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引 言： 上海長海醫(yī)院肛腸外科高顯華教授、張衛(wèi)教授；上海長海醫(yī)院病理科白辰光教授2019年在中華結(jié)直腸疾病電子雜志專家論壇欄目發(fā)表《免疫組化篩查林奇綜合征的缺陷和應(yīng)對策略》一文中：對LS篩查、IHC檢測dMMR的病理報告、MMR常見染色形式和原因、MMR異常染色情況、MMR蛋白IHC結(jié)果解讀的常見錯誤等進行了詳細介紹，內(nèi)容豐富；  摘 要 林奇綜合征（LS）是由于錯配修復(fù)基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系突變引起的，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征，約占所有結(jié)直腸癌的3%。目前，多個權(quán)威國際組織建議對所有初診的結(jié)直腸癌患者進行LS的普查。LS的普查方法包括免疫組化（IHC）檢測錯配修復(fù)蛋白缺陷（dMMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測兩種。IHC由于具有檢測費用低、對檢測設(shè)備的要求低、便于基層醫(yī)院開展、可以提示突變基因等優(yōu)點，成為LS篩查的首選。但是，由于組織固定、抗體質(zhì)量、IHC染色技術(shù)問題以及不尋常的染色模式，IHC結(jié)果容易出現(xiàn)各種誤讀。干擾IHC結(jié)果解讀的因素包括：腫瘤細胞的胞漿染色、內(nèi)對照細胞染色弱、腫瘤細胞的異質(zhì)性、特殊的病理形態(tài)表現(xiàn)（如：淋巴細胞浸潤腫瘤上皮，印戒細胞癌）、新輔助放化療等。注意避免IHC結(jié)果解讀的各種陷阱，對于準確識別LS至關(guān)重要，有助于節(jié)省患者和親屬的監(jiān)測費用，并避免不必要的焦慮。同時，由于采用IHC進行LS的普查本身還存在一些固有缺陷，所以不能將IHC作為LS的唯一篩查手段，應(yīng)綜合應(yīng)用各種篩查標準、IHC、MSI、BRAF V600E突變、MLH1啟動子甲基化和基因的胚系突變檢測，以便對LS做出準確的診斷。 內(nèi)容節(jié)選 十一、MMR蛋白IHC結(jié)果解讀的常見錯誤 理想情況下，MMR蛋白在大多數(shù)結(jié)直腸癌細胞的細胞核（>50%）中染色，而且染色強度相當于甚至高于自身內(nèi)對照細胞。但是，由于腫瘤的異質(zhì)性、組織固定、染色技術(shù)、抗體質(zhì)量和新輔助放化療等因素的干擾，可能會出現(xiàn)異常的染色情況，導致結(jié)果誤讀。本文將針對這些誤讀的原因和解決辦法逐一進行闡述（表4）。
1、誤將胞漿染色判讀為'表達正常'（表4） 錯配修復(fù)蛋白在增殖細胞的細胞核中表達，包括癌細胞、正常的腸黏膜上皮細胞和淋巴細胞。因此，只應(yīng)評估核染色，胞漿染色可能反映了強背景染色，并且可能非常強，以至于會模糊細胞核，此時不應(yīng)給予判讀，建議重新染色。如果重新染色后仍然存在很強的胞漿染色，建議進一步檢查（如MSI）。 2、腫瘤細胞核染色強度比自身對照弱，將腫瘤誤判為'表達正常'（表4）： 有時，MMR蛋白在腫瘤細胞核中的染色強度與淋巴細胞或腸黏膜上皮細胞等正常內(nèi)對照細胞核的染色強度不同。腫瘤細胞核染色與內(nèi)部對照相似或更強的病例很容易被解釋為表達正常。腫瘤細胞核的弱染色或不染色，伴隨自身對照的弱染色或不染色；這種情況不應(yīng)進行判讀，建議重新染色。如果重復(fù)行IHC后對照仍為陰性，則應(yīng)考慮行MSI檢測。值得注意的是，一些dMMR的結(jié)直腸癌并不是完全沒有腫瘤細胞核染色。腫瘤細胞核的弱或可疑染色伴隨著內(nèi)對照細胞的強染色也可能是dMMR。這種情況建議重新染色，如果結(jié)果相似，則建議進一步檢查。 3、將異質(zhì)性的染色歸因于IHC染色的失敗： 腫瘤的異質(zhì)性染色可能是由于技術(shù)問題，這種情況往往伴隨內(nèi)對照細胞的不染色。然而，有些病例顯示腫瘤染色缺失區(qū)域與腫瘤染色正常區(qū)域交替，同時內(nèi)對照的染色正常。在某些情況下，具有不同染色模式的腫瘤區(qū)域顯示出獨特的形態(tài)變化；而在另一些情況下，在形態(tài)相似的區(qū)域中出現(xiàn)不同的染色模式。這種異質(zhì)性可以反映腫瘤內(nèi)亞克隆之間的分子變異。這些癌癥一般不存在dMMR，也沒有基因的胚系突變。在一些情況下，由于抗體擴散到組織中的不均勻性，導致組織外圍的染色比組織內(nèi)部的腫瘤細胞核更深。雖然活檢標本的染色模式通常與手術(shù)切除標本有著良好的相關(guān)性，但腫瘤異質(zhì)性可能是小活檢標本的潛在問題。 4、將直腸癌放化療后的染色弱或核仁染色誤判為'染色缺失'（表4）： 新輔助放化療后的直腸癌可能幾乎完全喪失MSH6染色或僅有核仁染色；新輔助放化療后，約30%的直腸癌出現(xiàn)PMS2染色減弱。這些病例大多沒有基因的胚系突變。如果染色模棱兩可，取放化療前的活檢標本進行IHC染色通?？梢越鉀Q這個問題。 5、夸大LS的可能性： 過去認為，所有與MLH1啟動子甲基化無關(guān)的dMMR都是由LS引起的，即使沒有檢測到MMR基因的胚系突變?；颊吆陀H屬均被建議終身隨訪監(jiān)測?，F(xiàn)在很清楚，這種情況叫林奇樣綜合征，是由多種原因引起，其中大多數(shù)與胚系突變和LS無關(guān)，需引起重視。 6、誤以為IHC結(jié)果為pMMR即可排除LS： MMR基因的一些胚系突變可能產(chǎn)生一些無功能的蛋白質(zhì)，但是卻保留其抗原性。在少數(shù)情況下，LS是由能夠損害蛋白質(zhì)功能的錯義突變引起的，但這種錯義突變卻未能引起細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的降解。這種錯義突變的結(jié)果就蛋白質(zhì)功能喪失，但是卻保留了完整的與抗體結(jié)合的抗原表位（
7、將不尋常的模式歸因于免疫組化染色的失敗（表2）： 如果4種MMR蛋白都為腫瘤細胞染色缺失，則應(yīng)觀察內(nèi)對照細胞有無染色，如果內(nèi)對照細胞也無染色，可能為組織固定或IHC技術(shù)問題導致的染色失敗。如果內(nèi)對照染色正常，而腫瘤細胞所有4種MMR蛋白均染色缺失，這種模式歸因于MSH2的胚系突變（導致MSH2和MSH6表達缺失）和MLH1的甲基化（導致MLH1和PMS2表達缺失）。另一種不尋常的模式是MLH1和PMS2染色與MSH6染色的完全缺失或者異質(zhì)性缺失。MSH6染色的克隆丟失可以通過位于MSH6編碼區(qū)中的單核苷酸重復(fù)的二級突變來解釋。由于MLH1缺陷導致的MSI在MSH6中引起繼發(fā)性突變，使其從表達中沉默。如果內(nèi)對照細胞染色完整，那么這些染色缺失就不應(yīng)被視為IHC的技術(shù)失敗。
8、誤以為腺瘤與腺癌樣本在篩查LS方面完全等同（表3）： LS的IHC篩查首選腺癌組織，但有時也會選擇腺瘤。除了MMR極其罕見的雙等位基因胚系突變（組成性錯配修復(fù)缺陷）之外，LS絕大多數(shù)情況下是由于雜合的胚系突變引起的。因此，LS中的腺瘤可能還沒有獲得導致MMR表達缺失的第二突變。研究發(fā)現(xiàn)LS患者中，66%的腺瘤顯示dMMR，在大腺瘤（>5 mm）中百分比更高（88%）。伴有高度不典型增生、絨毛狀組織或大于10 mm的腺瘤更可能發(fā)生第二次突變，導致dMMR。因此，LS患者的腺瘤可能為pMMR；當腺瘤組織檢測結(jié)果為pMMR時，并不能排除LS。
9、使用無蒂鋸齒狀腺瘤來篩查LS或幫助鋸齒狀息肉的分型： 不應(yīng)使用無蒂鋸齒狀腺瘤來篩查LS。腺瘤是LS的癌前病變，而鋸齒狀腺瘤（或鋸齒狀息肉）不是LS的癌前病變。一些鋸齒狀腺瘤通過散發(fā)性BRAF突變和MLH1甲基化而沿著鋸齒狀途徑演變?yōu)槲⑿l(wèi)星不穩(wěn)定癌。然而，除非等到鋸齒狀腺瘤變得發(fā)育不良，否則鋸齒狀腺瘤一般不會出現(xiàn)dMMR。檢測MMR蛋白表達也不能用于鋸齒狀腺瘤的分類。 10、即使重復(fù)染色后，腫瘤和內(nèi)對照均無染色，也不考慮組成性的錯配修復(fù)缺陷（constitutional mismatch repair deficiency，CMMRD）： …… |
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