微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）是指由于錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白缺失（dMMR）導(dǎo)致微衛(wèi)星序列（通常由1~6個(gè)核苷酸為單位的串聯(lián)重復(fù)DNA序列）復(fù)制錯(cuò)誤不能被修復(fù)，當(dāng)錯(cuò)誤累積到一定程度即形成微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）。

目前在結(jié)直腸癌（CRC）診療中已常規(guī)開(kāi)展微衛(wèi)星穩(wěn)定性檢測(cè)，但其對(duì)CRC的臨床指導(dǎo)意義部分尚存在爭(zhēng)議。以下我們將提出并回答十個(gè)CRC與MSI的臨床問(wèn)題，以期能引發(fā)一些思考并提供臨床參考建議。

目前越來(lái)越多的證據(jù)顯示，無(wú)論家族史和發(fā)病年齡，對(duì)CRC患者進(jìn)行林奇綜合癥（LS）的篩查有助于發(fā)現(xiàn)更多的LS患者，而MSI/MMR檢測(cè)是篩查的重要手段；對(duì)于Ⅱ期CRC預(yù)后、高危Ⅱ期輔助治療的選擇，以及Ⅳ期CRC免疫治療均有明確的指導(dǎo)作用。

雖然微衛(wèi)星狀態(tài)對(duì)Ⅲ期CRC的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，但氟尿嘧啶單藥輔助化療不獲益的結(jié)論對(duì)不能耐受含鉑方案的患者仍有重要提示價(jià)值。因此，美國(guó)NCCN指南及美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)均建議對(duì)所有CRC無(wú)論年齡及分期，都應(yīng)該進(jìn)行MSI/MMR檢測(cè)。

目前檢測(cè)微衛(wèi)星狀態(tài)的方法主要有三種，包括免疫組化（IHC）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）以及二代測(cè)序（NGS）。

采用PCR方法比較腫瘤組織和正常組織DNA中重復(fù)核苷酸序列長(zhǎng)度是最早確立檢測(cè)CRC微衛(wèi)星狀態(tài)的分子手段，也是MSI檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前最常用的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)由2個(gè)單核苷酸重復(fù)序列（BAT-25和BAT-26）和3種二核苷酸重復(fù)序列（D5S346，D2S123和D17S250）構(gòu)成。

就Bethesda標(biāo)準(zhǔn)而言，五個(gè)位點(diǎn)中出現(xiàn)2個(gè)或以上的不穩(wěn)定（Pentaplex panel出現(xiàn)3個(gè)及以上或更大panel中存在≥30%的重復(fù)不穩(wěn)定序列）為MSI-H，存在1個(gè)位點(diǎn)（或更大panel中10%~30%的重復(fù)不穩(wěn)定序列）為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L），而無(wú)不穩(wěn)定位點(diǎn)（或更大panel中＜10%重復(fù)序列）則為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。

既往研究表明MSI-L與MSS腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)沒(méi)有明顯的差異，所以臨床中通常將MSI-L與MSS歸為一組微衛(wèi)星穩(wěn)定。雖然PCR是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于不能提供準(zhǔn)確的突變基因、實(shí)驗(yàn)周期較長(zhǎng)等特點(diǎn)一定程度上限制了其臨床的使用。

免疫組化以其簡(jiǎn)便快捷的優(yōu)勢(shì)成為目前最常用的檢測(cè)方式，通過(guò)使用相應(yīng)抗體檢測(cè)四種常見(jiàn)錯(cuò)配修復(fù)基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)的情況，明確是否存在錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷。存在1種或以上蛋白表達(dá)陰性即為dMMR，相當(dāng)于MSI-H；否則為錯(cuò)配修復(fù)蛋白完整（pMMR），相當(dāng)于MSI-L/MSS。

IHC檢測(cè)的MMR經(jīng)過(guò)嚴(yán)格質(zhì)控后可以達(dá)到與PCR檢測(cè)90%~95%以上的一致率。另約有5%~11%的MSI-H CRC四個(gè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白可以完整表達(dá)，其原因包括錯(cuò)配修復(fù)基因一些少見(jiàn)的錯(cuò)義突變（多為MLH1和MSH6基因）雖然影響其蛋白功能，而蛋白翻譯和抗原性正常，仍能被抗體所識(shí)別，IHC檢測(cè)實(shí)為“假陽(yáng)性”；此外，由于錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的蛋白存在功能重疊（PMS2和PMS1、MSH6和MSH3），因此雖然蛋白表達(dá)缺失，IHC表現(xiàn)為dMMR，而PCR卻顯示MSS。免疫組化檢測(cè)本身也存在主觀性，且受檢測(cè)抗體質(zhì)量、檢測(cè)過(guò)程（固定、染色）等因素影響，導(dǎo)致各中心的檢測(cè)準(zhǔn)確率高低不一。

隨著高通量測(cè)序技術(shù)在腫瘤領(lǐng)域的深入發(fā)展，NGS也開(kāi)始應(yīng)用于MSI檢測(cè)。對(duì)于CRC而言，同時(shí)進(jìn)行MSI和RAS、RAF等靶向基因檢測(cè)可以減少組織樣本需求量。此外，檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、胚系基因，并發(fā)現(xiàn)PCR不能測(cè)出的體細(xì)胞雜合性缺失突變以及其他基因結(jié)構(gòu)突變導(dǎo)致dMMR，也是NGS的優(yōu)勢(shì)。

目前基于NGS檢測(cè)MSI狀態(tài)主要有兩種方式，其一是通過(guò)全外顯子測(cè)序檢測(cè)TMB估測(cè)MSI狀態(tài)，TMB高與MSI-H顯著相關(guān)。另一種方式是通過(guò)選擇一組位點(diǎn)的reads數(shù)目分布直接評(píng)估微衛(wèi)星不穩(wěn)定的程度（MSIsensor、mSINGS）。

上述方法都證實(shí)了其對(duì)MSI狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性，甚至部分方法經(jīng)過(guò)了免疫治療臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。來(lái)自浙江大學(xué)一項(xiàng)研究業(yè)已證實(shí)，相較于傳統(tǒng)PCR檢測(cè)，NGS-MSI（MSI-ColonCore）一致性高達(dá)99%。但目前NGS檢測(cè)MSI尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢測(cè)平臺(tái)的儀器、技術(shù)和生信分析能力有著更高的要求，昂貴的測(cè)序費(fèi)用也是臨床醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題。

因此，三種檢測(cè)方法從臨床需求來(lái)說(shuō)，我們通常首選IHC或PCR檢測(cè)；如果某些患者IHC或PCR檢測(cè)提示為pMMR/MSS，但具有發(fā)病年齡早（＜50歲）、強(qiáng)烈的腫瘤家族史、右半黏液腺/印戒細(xì)胞癌、對(duì)常規(guī)化療原發(fā)耐藥等特殊情況，可考慮行NGS復(fù)核其微衛(wèi)星狀態(tài)避免漏診。

雖然MSI被認(rèn)為是CRC發(fā)生的早期事件，異質(zhì)性小，但MSI作為免疫治療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)帕博麗珠單抗和納武利尤單抗的客觀緩解率（ORR）通常小于50%（28%~52%），反映了該類腫瘤確實(shí)存在異質(zhì)性可能。目前已有CRC中原發(fā)灶腫瘤內(nèi)MSI異質(zhì)性的個(gè)案報(bào)道，但似乎對(duì)免疫治療沒(méi)有明顯影響，該結(jié)論可能還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶MSI的異質(zhì)性數(shù)據(jù)也比較有限，大部分小樣本研究均發(fā)現(xiàn)在肝、肺、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶一致率較高（92%~100%），而腹膜及卵巢與原發(fā)灶一致率較低（分別為75%~78%、0%）。但另一項(xiàng)分析40例腸癌肝轉(zhuǎn)移標(biāo)本的回顧性研究中，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶一致率為85%（34/40）。2018年ASCO公布的一項(xiàng)納入331例CRC患者的研究顯示，23例dMMR原發(fā)灶患者中26.1%轉(zhuǎn)移灶檢出pMMR，而308例pMMR原發(fā)灶中3.6%轉(zhuǎn)移灶檢出dMMR，該研究認(rèn)為CRC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶MMR狀態(tài)存在差異。

總體來(lái)說(shuō)，原發(fā)灶瘤內(nèi)和原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的MSI一致性比較高，通常對(duì)一處進(jìn)行微衛(wèi)星狀態(tài)評(píng)估即可。但對(duì)于術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間后才復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或經(jīng)過(guò)多線多療程治療后的患者，如果情況允許，也可考慮再次活檢評(píng)估微衛(wèi)星狀態(tài)。

通過(guò)NGS檢測(cè)外周血循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的MSI（MSI from blood，bMSI）已逐漸嶄露頭角，這為晚期腫瘤患者標(biāo)本取材困難或不足提供了新的解決辦法。

在一項(xiàng)大樣本（n=1145，近800例為CRC）對(duì)比循環(huán)DNA與組織DNA檢測(cè)MSI的研究中，相較于組織MSI，bMSI達(dá)到98.4%的一致率和95%的準(zhǔn)確率。另一項(xiàng)2019年在ASCO-GI公布的研究采用bMSISEA方法（NGS）通過(guò)ctDNA檢測(cè)了87例CRC樣本（43例MSI-H和44例MSS），當(dāng)血漿ctDNA含量>0.4%時(shí)，檢測(cè)靈敏度可達(dá)94.1%，準(zhǔn)確性達(dá)97.7%；當(dāng)血漿ctDNA含量>1%時(shí)，準(zhǔn)確性可達(dá)到100%。此外，由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科沈琳教授牽頭的bMSI在以消化系統(tǒng)腫瘤為主的多中心臨床療效驗(yàn)證隊(duì)列研究（IMPACT研究）業(yè)已進(jìn)入數(shù)據(jù)分析階段，結(jié)果值得期待。因此，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大，ctDNA含量較高，而組織標(biāo)本取材困難時(shí)，液體活檢檢測(cè)可考慮作為一種替代方法。

Ⅱ期CRC中，MSI-H/dMMR發(fā)生率約15%，是明確的獨(dú)立良好預(yù)后指標(biāo)；氟尿嘧啶單藥在Ⅱ期MSI-H/dMMR CRC輔助化療不能獲益。無(wú)高危因素的Ⅱ期MSI-H/dMMR CRC建議觀察，但對(duì)于高危Ⅱ期CRC輔助化療，MSI-H/dMMR預(yù)測(cè)作用仍存在爭(zhēng)議。

一項(xiàng)結(jié)腸癌大樣本MSI-H/dMMR研究（n=433）亞組分析顯示，在高危Ⅱ期的MSI-H/dMMR患者（n=149）中，氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑相較于單純手術(shù)治療有提高無(wú)疾病生存（DFS）的趨勢(shì)（HR=0.13，P=0.06），而氟尿嘧啶與單純手術(shù)治療比較無(wú)顯著DFS差異（HR=0.85，P=0.83）。另一項(xiàng)基于公共數(shù)據(jù)庫(kù)的Ⅱ期結(jié)腸癌（n=3851）回顧性分析同樣證實(shí)在具有高危因素的MSI-H/dMMR患者（n=1906）中，無(wú)論單藥（HR 0.38，P=0.006）或聯(lián)合化療（HR 0.58，P=0.02），均能延長(zhǎng)總生存（OS）時(shí)間。但也有研究認(rèn)為即使在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的pT4組中，MSI-H/dMMR患者單純手術(shù)、單藥及聯(lián)合化療對(duì)預(yù)后無(wú)顯著性差異（P=0.691）。鑒于Ⅱ期MSI-H/dMMR輔助治療的數(shù)據(jù)多來(lái)自于回顧性研究的亞組分析，且樣本量有限，仍需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。目前NCCN指南建議高危Ⅱ期MSI-H/dMMR單純觀察，而CSCO指南建議行聯(lián)合化療。

總的來(lái)說(shuō)，在免疫輔助治療時(shí)代來(lái)臨前，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)我們強(qiáng)烈推薦對(duì)高危Ⅱ期MSI-H/dMMR患者進(jìn)行個(gè)體化的治療決策。對(duì)于老年、體質(zhì)偏弱或擔(dān)心化療相關(guān)不良反應(yīng)的患者，可以選擇定期觀察隨訪；而對(duì)于包含多個(gè)高危因素、相對(duì)年輕且治療積極的患者，在充分溝通獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，我們傾向可以考慮行3個(gè)月聯(lián)合方案輔助化療。

Ⅲ期CRC中，MSI-H/dMMR約占10%，這一分期患者微衛(wèi)星狀態(tài)的預(yù)后及預(yù)測(cè)作用均存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為Ⅲ期MSI-H/dMMR仍是預(yù)后良好的因素，也有數(shù)據(jù)顯示MMR狀態(tài)在Ⅲ期結(jié)腸癌中與預(yù)后無(wú)關(guān)。結(jié)合CRC的異質(zhì)性，單一的標(biāo)志物較難準(zhǔn)確判斷預(yù)后。近年來(lái)提出的以Ⅱ~Ⅲ期結(jié)腸癌為基礎(chǔ)的結(jié)直腸癌共識(shí)分子分型（CMS）評(píng)分，其中MSI-H、BRAF突變等被歸類于CMS1型（免疫型），該型在Ⅲ期CRC中預(yù)后較其他亞型更好。但MSI和BRAF對(duì)于Ⅲ期CRC與預(yù)后所占權(quán)重仍無(wú)定論，就目前的證據(jù)來(lái)說(shuō)，在接受FOLFOX方案輔助化療的患者中，MSS/BRAF突變型預(yù)后最差，MSI-H/BRAF野生型預(yù)后相對(duì)更好，而MSI-H/BRAF突變和MSS/BRAF野生型預(yù)后居中。此外，KRAS和左右半因素也應(yīng)納入?yún)f(xié)助判斷。同時(shí)，2019年ESMO報(bào)道的一項(xiàng)研究顯示術(shù)后ctDNA監(jiān)測(cè)可以識(shí)別Ⅲ期腸癌高復(fù)發(fā)人群，綜合多個(gè)因素的預(yù)測(cè)模型或許是未來(lái)預(yù)后、預(yù)測(cè)療效探索方向。

就其預(yù)測(cè)作用而言，大部分研究支持氟尿嘧啶單藥對(duì)MSI-H/dMMR結(jié)腸癌輔助治療不獲益的結(jié)論同樣適用于Ⅲ期患者。而奧沙利鉑在錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失情況下不影響其與DNA形成的螯合物發(fā)揮抗腫瘤作用。目前幾項(xiàng)大型輔助治療研究的匯總分析均顯示在接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案輔助化療的Ⅲ期CRC中，MSI-H/dMMR仍是一個(gè)預(yù)后良好的因素，且結(jié)合MSI-H/dMMR Ⅲ期患者3年內(nèi)仍有近30%~50%復(fù)發(fā)的可能性，因此目前仍建議這部分患者行術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合輔助化療。

輔助免疫治療尚缺乏研究證據(jù)，目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究（NCT02912559），擬入組700例Ⅲ期MSI-H/dMMR結(jié)腸癌患者，試驗(yàn)組接受6個(gè)月FOLFOX聯(lián)合atezolizumab后使用atezolizumab維持6個(gè)月，以DFS作為主要終點(diǎn)，該項(xiàng)研究預(yù)計(jì)在2020年12月完成。對(duì)于局部分期非常晚的MSI-H/dMMR CRC患者（尤其是ctDNA陽(yáng)性）是否是輔助免疫治療最能獲益的人群，我們期待研究結(jié)果的公布。

對(duì)于新輔助治療領(lǐng)域，F(xiàn)OxTROT研究對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行6周FOLFOX±帕尼單抗新輔助化療，術(shù)后病理顯示dMMR患者腫瘤退縮反應(yīng)明顯差于pMMR患者（P<0.001），因此不推薦常規(guī)行新輔助化療，但腫瘤最大程度退縮的時(shí)間、最佳化療周期以及對(duì)dMMR合適的化療藥物需要進(jìn)一步探索。此外，NICHE研究使用nivolumab（3 mg/kg，d1、d15）聯(lián)合小劑量ipilimumab（1 mg/kg，d1）作為新輔助方案治療Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌的初步結(jié)果顯示，患者在治療后6周內(nèi)接受手術(shù)，其中dMMR患者（n=7）有57%（4/7）達(dá)到病理完全緩解（pCR），余下患者（3/7）殘留癌細(xì)胞比例均≤2%。該項(xiàng)研究結(jié)果為新輔助免疫治療提供了證據(jù)，但是否能轉(zhuǎn)化為生存獲益還需等待下一步的研究數(shù)據(jù)。同時(shí)，免疫治療的不良反應(yīng)也是是否行新輔助免疫治療必須考量的因素。雖然免疫治療單藥3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率多<3%，致死性不良反應(yīng)概率也較低（0.3-1.3%），但雙免疫治療時(shí)不良反應(yīng)會(huì)明顯增加?？紤]到可切除MSI-H/dMMR CRC整體預(yù)后較好，是否還需行新輔助免疫治療一定要慎重評(píng)估。

因此，我們推薦在多學(xué)科指導(dǎo)下，對(duì)于局部分期晚（如T4b）、腫瘤負(fù)荷大且需要聯(lián)合臟器切除或者中低位直腸癌涉及保肛或肛周切緣陽(yáng)性問(wèn)題的MSI-H/dMMR患者，可以考慮嘗試新輔助免疫單藥治療甚至聯(lián)合免疫治療。

• 預(yù)后評(píng)估

在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）中，MSI-H/dMMR被認(rèn)為可能是預(yù)后不良的指標(biāo)，免疫檢查點(diǎn)（PD-1、PD-L1、CTLA-4等）的表達(dá)抵消了免疫浸潤(rùn)對(duì)生存的積極影響可能是潛在的機(jī)制。但該結(jié)論也仍然存在爭(zhēng)議，如CALGB/SWOG 80405研究認(rèn)為，MSI-H/dMMR并不是Ⅳ期CRC的不良預(yù)后因素。

• 化療療效預(yù)測(cè)

兩項(xiàng)早期小樣本研究認(rèn)為5-FU對(duì)mCRC治療有效，但該結(jié)論并未得到后續(xù)研究的支持。一項(xiàng)多中心回顧性分析發(fā)現(xiàn)MSI-H/dMMR mCRC接受一線氟尿嘧啶單藥有效率僅14%，因此5-FU對(duì)MSI-H/dMMR的mCRC可能是療效不佳的。奧沙利鉑與伊立替康對(duì)MSI-H/dMMR mCRC的療效是目前另一個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)。伊立替康為基礎(chǔ)方案一線治療MSI-H/dMMR mCRC回顧性研究亞組分析顯示，患者反應(yīng)率為72%；而奧沙利鉑為基礎(chǔ)的治療反應(yīng)率僅22%~33%。由于數(shù)據(jù)來(lái)自于不同研究的亞組分析，病例數(shù)有限，可比性較差。但如前文所述FOxTROT研究顯示FOLFOX方案新輔助化療的dMMR患者術(shù)后病理腫瘤退縮反應(yīng)明顯差于pMMR患者，因此該結(jié)果提示dMMR患者對(duì)奧沙利鉑治療反應(yīng)相對(duì)不敏感。另外，一項(xiàng)多中心回顧性研究納入284例MSI-H/dMMR CRC患者，F(xiàn)U為基礎(chǔ)、奧沙利鉑為基礎(chǔ)以及伊立替康為基礎(chǔ)的方案并未顯示出對(duì)中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期（3.9個(gè)月、4.4個(gè)月和3.0個(gè)月，P=0.20）和OS期（17.9個(gè)月、16.8個(gè)月和23.9個(gè)月，P=0.14）的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但似乎伊立替康相對(duì)更有優(yōu)勢(shì)。

• 靶向治療療效預(yù)測(cè)

對(duì)于目前mCRC批準(zhǔn)使用的表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑而言，研究顯示，MSI-H/dMMR腫瘤啟動(dòng)子甲基化引起EGFR配體減少，使EGFR抑制劑療效降低；貝伐珠單抗可以通過(guò)抑制血管生成、血管正常化減少免疫抑制細(xì)胞，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，故貝伐珠單抗療效可能優(yōu)于西妥昔單抗。CALGB/SWOG 80405研究一線FOLFOX聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗治療mCRC，分析顯示MSI-H/dMMR亞組中FOLFOX聯(lián)合貝伐珠單抗優(yōu)于聯(lián)合西妥昔單抗（中位OS期為30個(gè)月對(duì)11.9個(gè)月），印證了上述結(jié)論。此外，雖然靶向藥物在輔助治療研究中為陰性結(jié)果，但NASBP C-08研究亞組分析發(fā)現(xiàn)Ⅱ~Ⅲ期CRC MSI-H患者FOLFOX 貝伐珠單抗優(yōu)于化療組。有限的研究的亞組分析顯示VEGF抑制劑對(duì)MSI-H/dMMR腫瘤可能有一定應(yīng)用前景。

• 免疫治療療效預(yù)測(cè)

MSI-H/dMMR是包括CRC在內(nèi)的泛瘤種免疫治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。KEYNOTE-158研究納入27種非CRC的不同部位腫瘤使用帕博麗珠單抗治療分析顯示，子宮內(nèi)膜癌療效最佳（ORR為57.1%，中位PFS期為25.7個(gè)月），胰腺癌相對(duì)較差（ORR為18.2%，中位PFS期為2.1個(gè)月），而顱內(nèi)腫瘤對(duì)免疫治療基本沒(méi)有反應(yīng)。同時(shí)，單CRC腫瘤對(duì)免疫治療也存在療效差異，說(shuō)明MSI-H/dMMR單獨(dú)作為免疫療效預(yù)測(cè)仍未滿足臨床需求。

在MSI-H/dMMR CRC中，涉及免疫調(diào)節(jié)途徑和抗原呈遞途徑的基因常常發(fā)生突變，導(dǎo)致免疫逃逸，這或許是部分MSI-H腫瘤對(duì)免疫治療無(wú)效的原因之一。一項(xiàng)納入22例經(jīng)免疫治療的MSI-H的mCRC的研究顯示，TMB與ORR和PFS密切相關(guān)，所有高TMB患者（TMB＞41 Muts/Mb）疾病得到控制、中位PFS尚未達(dá)到（中位隨訪時(shí)間超過(guò)18個(gè)月）；而低TMB者（TMB ＜37 Muts/Mb）疾病控制率（DCR）僅33.3%、中位PFS期僅2個(gè)月，聯(lián)合MSI與其他指標(biāo)預(yù)測(cè)免疫反應(yīng)可能更具有前景。

目前NCCN指南建議二線及以上或不能耐受強(qiáng)烈治療的一線MSI-H/dMMR mCRC進(jìn)行免疫治療。在2020年ASCO GI公布的Checkmate-142研究一線使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗雙免疫治療MSI-H/dMMR CRC的ORR達(dá)到64%，相較于其二線以上的治療結(jié)果仍有進(jìn)一步提高（ORR為55%），可見(jiàn)免疫治療奪取CRC一線治療領(lǐng)地是必然的趨勢(shì)。此外，納武利尤單抗聯(lián)合低劑量伊匹木單抗治療（ORR為66%）似乎也是優(yōu)于單藥納武利尤單抗（ORR為31.1%）或帕博麗珠單抗（ORR為33%）。因此，雙免疫治療也是“未來(lái)可期”的一種選擇。    

LS是與遺傳相關(guān)的一類疾病，以易患包括CRC、子宮內(nèi)膜癌、胃癌等多種腫瘤和發(fā)病時(shí)間早為特點(diǎn)。LS是CRC致病機(jī)制之一，約占全部CRC的2%~4%。在LS的致病基因中，MLH1占42%，MSH2約占33%，MSH6占18%，PMS2約占7.5%；此外，位于MSH2上游的EPCAM基因也可通過(guò)導(dǎo)致MSH2甲基化進(jìn)而導(dǎo)致LS，IHC表現(xiàn)為MSH2、MSH6蛋白缺失，比例約1%~3%。通常認(rèn)為，檢測(cè)到MLH1甲基化可基本排除LS，而在受精卵至胚胎早期階段由非遺傳因素導(dǎo)致的MLH1甲基化，仍可歸于LS，并且該類型常常與年輕發(fā)病和多原發(fā)腫瘤相關(guān)，但這種情況極為罕見(jiàn)。

LS中不同MMR基因胚系突變導(dǎo)致的CRC終身患病風(fēng)險(xiǎn)也不同，其中MLH1和MSH2為30%~74%，MSH6僅10%~22%，PMS2為15%~20%。LS患者結(jié)腸癌切除術(shù)后10年內(nèi)再次出現(xiàn)CRC的概率為16%~19%；接受全結(jié)腸癌切除術(shù)患者較部分切術(shù)患者生存期延長(zhǎng)，但年齡越大獲益越小。因此，對(duì)年輕、MLH1/MSH2胚系突變患者建議積極行全結(jié)腸切除。而MSH6和PMS2胚系突變是否需更激進(jìn)地行預(yù)防性切除目前還存在爭(zhēng)議。此外，CRC患者腸外腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，以子宮內(nèi)膜癌最為常見(jiàn)，其他包括卵巢癌、胃癌、前列腺癌等；卵巢癌中，由MSH6突變導(dǎo)致的概率高達(dá)71%，MLH1和MSH2突變導(dǎo)致的發(fā)生率為54%，PMS2為15%，因此建議已生育或40歲以上女性行預(yù)防性子宮附件切除術(shù)也可能要考慮胚系突變是來(lái)源于哪個(gè)MMR基因。

LS的篩查意義更多在于對(duì)其近親家屬患病的及早發(fā)現(xiàn)，甚至預(yù)防。目前阿司匹林對(duì)CRC的預(yù)防作用已經(jīng)大量研究。阿司匹林對(duì)照安慰劑可減小LS患者CRC發(fā)生率，但阿司匹林具體劑量和治療持續(xù)時(shí)間尚有待進(jìn)一步研究。2019年的AACR年會(huì)上公布的一項(xiàng)基于錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)功能缺失導(dǎo)致染色體編碼區(qū)微衛(wèi)星序列移碼突變的累積而產(chǎn)生移碼突變衍生肽（FSPs）新抗原疫苗的Ⅰ/Ⅱa期研究結(jié)果顯示：接種腫瘤抗原的LS小鼠模型，與未接種LS疫苗的小鼠相比，顯著降低了腸道腫瘤負(fù)荷；與單純接種相比，聯(lián)合注射非甾體抗炎藥萘普生，顯著提高了LS小鼠的總體生存率。雖然僅是一項(xiàng)臨床前研究，但該研究是開(kāi)發(fā)LS患者預(yù)防腫瘤疫苗的第一步。

BRAF V600E突變?cè)贑RC中發(fā)生率約5%~10%。由于BRAF突變腫瘤與CpG島甲基化相關(guān)，而后者可以引起MLH1啟動(dòng)子的失活，因而B(niǎo)RAF V600E突變和MSI-H/dMMR關(guān)系較為密切，且以散發(fā)型MSI-H/dMMR CRC為主，僅1.4%出現(xiàn)在LS中，通常對(duì)BRAF V600E突變的患者不再建議進(jìn)一步行胚系突變的檢測(cè)。研究顯示，MSI-H/dMMR mCRC中BRAF V600E約占35%~50%，BRAF V600E突變的mCRC中約20%~55%為MSI-H/dMMR。

BRAF V600E突變CRC腫瘤有較高水平的CD8 腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)示著B(niǎo)RAF V600E突變型患者更可能從免疫治療獲益。KEYNOTE-164研究中，帕博麗珠單抗治療在MSI-H/dMMR CRC的亞組分析顯示：BRAF V600E突變組總緩解率達(dá)55%（5/9）；而在Checkmate-142研究中，雙免疫治療MSI-H/dMMR mCRC亞組分析顯示BRAF突變患者的ORR和DCR達(dá)55%（16/29）和79%（23/29）；單純從數(shù)值上比較，較聯(lián)合BRAF V600E、EGFR和MEK抑制劑的兩藥或三藥靶向治療更高（靶向治療ORR為12%~26%）。但BRAF突變的靶向治療研究中未對(duì)MSI狀態(tài)進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。

在黑色素瘤中，目前建議腫瘤負(fù)荷較大的BRAF V600E突變患者先進(jìn)行BRAF V600E/MEK抑制劑達(dá)到快速縮小腫瘤目的，后進(jìn)行免疫治療，且基于BRAF V600E抑制劑有增強(qiáng)免疫反應(yīng)的臨床前試驗(yàn)結(jié)果，目前靶向聯(lián)合免疫治療的研究也在火熱進(jìn)行，并且取得了不錯(cuò)的結(jié)果。而靶向治療在BRAF V600E突變的CRC療效似乎沒(méi)有那么出彩，因此對(duì)于MSI-H/dMMR伴BRAF V600E突變的CRC患者，我們更傾向于優(yōu)先選擇免疫治療，進(jìn)展后考慮多靶點(diǎn)靶向治療。未來(lái)針對(duì)這個(gè)非常特殊的人群，免疫治療和靶向治療的使用先后順序甚至聯(lián)合使用都需進(jìn)一步臨床研究探索。