MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）是林奇綜合征（LS）的分子標(biāo)志，通常具有一個(gè)MMR基因的一個(gè)胚系突變。大部分MSI　CRC病例為散發(fā)，多由hMLH1表觀失活所致。II–III期的MSI CRCs為15%，IV期為4–5%。意大利的Gelsomino教授在Cancer Treat Rev雜志上發(fā)表綜述，總結(jié)了MSI CRCs的臨床病理特征，MSI在早期和轉(zhuǎn)移性疾病中的預(yù)后和預(yù)測作用，以及對新藥治療的指導(dǎo)作用。

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性：定義

MMR對校正DNA復(fù)制過程中發(fā)生的錯(cuò)誤配對非常重要，該修復(fù)系統(tǒng)主要包括4個(gè)蛋白，MLH、MSH2、MSH6和PMS2。微衛(wèi)星是包含1-6個(gè)堿基的重復(fù)DNA序列，分布于整個(gè)基因組，微衛(wèi)星對復(fù)制錯(cuò)誤易感，正常時(shí)可由MMR系統(tǒng)修復(fù)，缺失一個(gè)MMR蛋白功能時(shí)導(dǎo)致MMR系統(tǒng)缺陷，致微衛(wèi)星復(fù)制錯(cuò)誤累積，造成遺傳不穩(wěn)定性。

MSI發(fā)生在關(guān)鍵細(xì)胞功能與途徑的編碼區(qū)時(shí)具有致癌潛能，可以通過PCR擴(kuò)增特異的微衛(wèi)星標(biāo)志或是免疫組化檢測MMR蛋白缺失來發(fā)現(xiàn)MSI。LS時(shí)MSI通常與一個(gè)MMR基因胚系突變有關(guān)（多為MLH1或MSH2），而散發(fā)MSI CRCs通常是由hMLH1啟動(dòng)子甲基化表觀失活所致。

林奇綜合征

LS是最常見的遺傳性CRC，是高度不完全外顯性常染色體疾病，特征是早期發(fā)作的結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌，某些結(jié)腸外癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，包括其它部位的胃腸道腫瘤、泌尿道系統(tǒng)腫瘤以及女性生殖系統(tǒng)腫瘤，女性發(fā)生CRC風(fēng)險(xiǎn)52.2%，男性68.7%，中位診斷年齡61.2歲。

Amsterdam和Bethesda標(biāo)準(zhǔn)用于鑒別可能為L S的患者以進(jìn)一步行遺傳學(xué)檢查，如表1和2所示?，F(xiàn)在許多指南建議采用二種方法排除LS：一種普遍適用，每個(gè)CRC患者均進(jìn)行檢測，另一種是＜70歲診斷CRC患者進(jìn)行檢測以及≥70歲、但滿足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行檢測，超過1/4的LS患者漏診（圖1）。

表1 修訂后Bethesda關(guān)于LS相關(guān)CRC指南

表2 Amsterdam II標(biāo)準(zhǔn)

圖1 林奇綜合征診斷流程

免疫組化與遺傳學(xué)檢查結(jié)果的吻合性很好，新專家共識推薦使用一組5個(gè)單核苷酸重復(fù)序列（BAT-25、BAT-26、NR21、NR24和NR27），其特征是不同個(gè)體間的單核苷酸重復(fù)序列數(shù)量和大小恒定。根據(jù)MSI多少，CRCs分成高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L）。MSI-H表型是5個(gè)標(biāo)志中至少有2個(gè)不穩(wěn)定標(biāo)志，而多數(shù)散發(fā)CRCs為微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSS），缺少M(fèi)SI特征。

免疫組化方法分析時(shí)要注意MMR蛋白PMS2和MSH6分別與MLH1和MSH2協(xié)同，其表達(dá)與否非常依賴與伴侶蛋白的結(jié)合情況，因此缺失MSH2表達(dá)時(shí)經(jīng)常也伴有MSH6表達(dá)缺失，此時(shí)高度提示MSH2胚系突變。同理MLH1表達(dá)缺失時(shí)也常伴有PMS2表達(dá)缺失，此時(shí)既可以是MLH1胚系突變，也可以是MLH1基因啟動(dòng)子獲得性過度甲基化所致。MSH6和PMS2的胚系突變通常是單獨(dú)的MSH6和PMS2蛋白表達(dá)缺失。

臨床病理特征

從臨床上看，MSI-H CRCs患者較年輕，多發(fā)右半結(jié)腸，多源于無蒂鋸齒狀腺瘤，分期較早，多為II期。與LS相反，散發(fā)CRCs患者年齡相對較大，常為女性和吸煙者。

組織學(xué)上的一些特征也提示MSI狀態(tài)，如大量產(chǎn)生粘蛋白并在胞外堆積，或印戒細(xì)胞分化，可與胞外粘蛋白同時(shí)存在。有時(shí)MSI-H CRCs看起來分化很差，有時(shí)表現(xiàn)為少見的組織類型髓樣癌，細(xì)胞呈片狀分布、核有空泡且胞漿嗜酸染色。

MSI CRCs腫瘤內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，甚至類似克隆病樣反應(yīng)，這是因?yàn)槿鄙費(fèi)MR系統(tǒng)導(dǎo)致移框突變，產(chǎn)生新抗原，可被細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）識別。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞可分為基質(zhì)浸潤淋巴細(xì)胞（SIL）和腫瘤細(xì)胞內(nèi)浸潤淋巴細(xì)胞（ITCIL），后者常突破腫瘤細(xì)胞基底膜。

MSI-H CRCs腫瘤中ITCIL明顯浸潤，主要是抗原限制性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8+），不論是LS還是散發(fā)MSI-H CRCs均如此。Tougeron研究顯示移框突變數(shù)量以及移框突變是否發(fā)生于特殊靶基因（ASTE1/HT001、HNF1A和TCF7L2）中與浸潤的CTL數(shù)量相關(guān)。新抗原由抗原遞呈細(xì)胞（APC）遞呈至CD4+ T細(xì)胞，后者分泌細(xì)胞因子增加CTL活性。

從分子角度看，當(dāng)二個(gè)原癌基因發(fā)生不同突變時(shí)應(yīng)當(dāng)懷疑MSI-H。BRAF和KRAS是二個(gè)突變互相排斥的原癌基因，分別編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶，刺激RAS-RAF-MEK-ERK途徑。BRAF V600E突變可排除LS，常發(fā)生于散發(fā)MSI CRCs，在LS相關(guān)CRCs中少見，除非是PMS2胚系突變病例。KRAS突變與MSI-H負(fù)相關(guān)。Stadler研究證實(shí)根據(jù)突變負(fù)荷能區(qū)分dMMR和pMMR，同時(shí)NGS還可明確RAS、BRAF和其它基因的突變狀態(tài)。

MSI對早期和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)后作用

MSI-H CRCs的臨床特征顯著，預(yù)后較好，一項(xiàng)meta分析評估了1277 例MSI-H的I–IV CRC患者，研究發(fā)現(xiàn)無論是早期還是進(jìn)展期疾病，MSI皆有良好預(yù)后作用，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)35%。

Guastadisegni的meta分析證實(shí)了MSI與良好預(yù)后間的關(guān)系，尤其是OS、DSS和DFS；后續(xù)的臨床研究證實(shí)dMMR腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于pMMR腫瘤；另一項(xiàng)回顧性分析顯示對于I–III期MSI-H CRCs，腸梗阻、T4分期和血管浸潤是不良PFS的預(yù)測因子，可用于指導(dǎo)輔助化療。

BRAF突變狀態(tài)與MMR在早期疾病中的作用仍有爭議。PETACC3研究的post-hoc分析顯示BRAF突變對OS的影響只局限于MSI-L和MSS腫瘤，對MSI-H腫瘤沒有預(yù)后作用，這一點(diǎn)在Samowitz的研究中進(jìn)一步證實(shí)。Lochhead的研究進(jìn)一步表明MSI-H/BRAFWT患者預(yù)后最后，有BRAF突變者死亡率最高，CALGB 89803研究進(jìn)一步證實(shí)：MSI-H/BRAFMT患者中MSI的預(yù)后作用被BRAF突變中和，導(dǎo)致與MSS/BRAFWT患者生存時(shí)間相同，換言之MSI-H/BRAFWT患者生存更長，MSS/BRAFWT或MSI-H/BRAFMT生存為中等，而MSS/BRAFMT生存最差。

上述證據(jù)顯示早期疾病具有BRAF突變時(shí)對MSS和MSI-L CRC有不良影響，而對MSI-H腫瘤則中和了MSI的良好預(yù)后作用。轉(zhuǎn)移性疾病中MMR作用的數(shù)據(jù)較少，因?yàn)镮V期MSI發(fā)生率較低。

復(fù)發(fā)CRCs研究顯示MSI-H腫瘤的OS較差，雖然MSI-H腫瘤的復(fù)發(fā)率較低，且多為局部和腹腔復(fù)發(fā)，但較少可能獲得治愈性切除，也不獲益于轉(zhuǎn)化治療，提示這類腫瘤存在內(nèi)源性化療耐藥。

CAIRO、CAIRO2、COIN和FOCUS研究的薈萃分析證實(shí)了這一結(jié)果，153例MSI-H轉(zhuǎn)移性腫瘤的中位PFS和OS明顯差于pMMR腫瘤。一項(xiàng)回顧性研究顯示轉(zhuǎn)移性dMMR CRC患者的結(jié)果與pMMR腫瘤相比并無明顯改善，不過MSI-H/BRAFWT腫瘤患者的OS優(yōu)于MSI-H/BRAFMT患者。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)移性CRC中MSI具有不良預(yù)后作用，BRAF突變提示結(jié)果更差。

輔助和轉(zhuǎn)移性治療中MSI的預(yù)測作用

早期CRC中MSI狀態(tài)預(yù)測化療有效性的研究很多，結(jié)果顯示dMMR患者在5-FU化療中缺少獲益。臨床前數(shù)據(jù)顯示dMMR狀態(tài)與5-FU耐藥有關(guān)；Ribic的薈萃分析顯示，II和III期結(jié)腸癌患者隨機(jī)接受5-FU+亞葉酸和單獨(dú)手術(shù)治療，單獨(dú)手術(shù)的dMMR CRC患者生存更優(yōu)，化療患者無獲益。上述結(jié)果在其它研究中進(jìn)一步得到證實(shí)，尤其是II期dMMR患者甚至總生存因化療而減少。

QUASAR研究中II期CRC患者接受5-FU＋葉酸化療與單獨(dú)手術(shù)相比，雖然dMMR患者的復(fù)發(fā)率是pMMR患者的一半，但是化療有效性未因MMR狀態(tài)而有不同。來自ACCENT數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示單獨(dú)手術(shù)時(shí)，II期dMMR和pMMR CRC患者的復(fù)發(fā)時(shí)間（TTR）和OS存在差異，5-FU輔助化療會(huì)縮小這種差異。

MSI的預(yù)測作用在III期CRC患者中也得到證實(shí)，Sinicrope的分析中納入2141例II和III期CRC患者，接受含5-FU化療，亞組分析顯示III期dMMR CRC患者輔助性5-FU化療5年復(fù)發(fā)率低于單獨(dú)手術(shù)組。所以輔助性5-FU化療對預(yù)后良好的II期MSI-H CRC似乎影響不大，而III期MSI-H CRC患者應(yīng)考慮輔助化療。

3個(gè)III期研究建立了奧沙利鉑與氟脲嘧啶類聯(lián)合作為III期CRC的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療。與5-FU相反，臨床前研究證實(shí)MSI腫瘤對奧沙利鉑敏感，但臨床數(shù)據(jù)缺乏。

NSABP C07/08研究中納入II和III期CRC患者，采用5-FU+葉酸±奧沙利鉑和FOLFOX ±貝伐單抗治療，結(jié)果顯示dMMR改善復(fù)發(fā)率，但不能預(yù)測奧沙利鉑獲益。不過MOSAIC研究顯示II和III期dMMR CRC中，dMMR是獨(dú)立預(yù)測因子，與LV5FU2組患者相比，無論是DFS還是OS，均是FOLFOX4組患者獲益更多。NO147研究則證實(shí)dMMR近端腫瘤DFS獲益，遠(yuǎn)端和N2腫瘤無獲益，提示MMR的預(yù)測作用可能與腫瘤位置和淋巴結(jié)狀態(tài)有關(guān)。

AGEO研究中共納入433例dMMR的II和III期CRCs患者，接受單獨(dú)手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合輔助化療（氟脲嘧啶±奧沙利鉑）治療，含奧沙利鉑輔助化療改善DFS，不過分析顯示僅限于III期腫瘤和散發(fā)腫瘤。綜上所述奧沙利鉑似乎能克服氟脲嘧啶單藥在dMMR CRCs中的不良作用，不過最大獲益可能僅限于某些亞組患者，如III期、近端、N1、散發(fā)病例。

最近Dalerba的研究證實(shí)CDX-2缺失是II期CRC的一個(gè)獨(dú)特表型，預(yù)后差，可能從輔助化療中獲益。MSI-H腫瘤與MSS腫瘤相比，似乎多為CDX-2陰性，二者間的關(guān)系需進(jìn)一步探討，因?yàn)楸砻婵雌饋硎敲艿?，因?yàn)镸SI提示良好預(yù)后，可能對5-FU耐藥，而當(dāng)MSI腫瘤CDX-2陰性表達(dá)時(shí)預(yù)后差且可從輔助化療中獲益。

另一個(gè)需重點(diǎn)關(guān)注的是MSI在局部進(jìn)展期直腸癌（LARC）含氟脲嘧啶的新輔助化放療中的預(yù)測作用。De Rosa回顧性分析了62例胚系dMMR直腸癌，證實(shí)病理完全緩解率27.6%，生存率也極為良好。明確dMMR直腸癌后不但要進(jìn)一步進(jìn)行胚系檢測，而且還會(huì)影響手術(shù)切除程度，幾個(gè)因素需要考慮，例如是否存在同時(shí)性結(jié)腸病變，腫瘤高度，臨床分期以及是否需要放療。

與早期疾病相反，很少有研究分析轉(zhuǎn)移性疾病時(shí)MMR的預(yù)測作用，因?yàn)橹挥?%的IV期CRCs是MSI-H。Guetz的meta分析中共納入964例患者，91例為MSI-H，化療反應(yīng)率無明顯增加。這些結(jié)果對肝轉(zhuǎn)移潛在可手術(shù)治療的患者最有意義，因?yàn)樾螺o助化療是根據(jù)MMR狀態(tài)、RAS和BRAF突變狀態(tài)綜合考慮后進(jìn)行的治療。

MSI結(jié)直腸癌的免疫治療

MSI-H CRCs腫瘤表現(xiàn)為顯著的炎癥反癥，但癌癥細(xì)胞也據(jù)此發(fā)展出免疫逃逸能力。例如除了CD4+和CD8+ T細(xì)胞，腫瘤微環(huán)境促進(jìn)Tregs細(xì)胞累積，通過分泌TGFβ和IL10將免疫反應(yīng)向利于癌癥細(xì)胞方向進(jìn)行；抑制分子表達(dá)上調(diào)，如節(jié)點(diǎn)抑制劑PD1、PDL1、CTLA4、淋巴細(xì)胞活化基因3和IDO以及Tregs，這些因素主要通過消耗TILs來削弱免疫系統(tǒng)的殺瘤作用。

為了克服這種缺陷，I期研究評估了耐藥實(shí)體瘤的抗PD-1治療，只有一例MSI的CRC表現(xiàn)為持續(xù)完全緩解。Le的II期研究評估了帕姆布羅珠治療dMMR和pMMR CRC以及具有MMR缺陷的其它腫瘤，研究達(dá)到了主要終點(diǎn)，顯示dMMR CRCs免疫相關(guān)的、RECIST客觀反應(yīng)率40%，疾病控制率90%， 20周時(shí)免疫相關(guān)PFS率78%。6例散發(fā)dMMR CRCs均有客觀反應(yīng)率，3/11例LS CRCs有治療反應(yīng)，可能是因?yàn)榕呦礵MMR CRCs較散發(fā)者發(fā)生移框突變的數(shù)量低，也可能是由二種CRC不同的發(fā)病機(jī)制所致。

目前KEYNOTE-164和KEYNOTE-177研究正在進(jìn)一步評估帕姆布羅珠在MSI/dMMR　CRCs中的作用，CHECKMATE-142研究正在評估納武單抗單藥以及與伊匹利姆瑪聯(lián)合在MSI CRCs中的作用。

結(jié)語與展望

雖然LS是最常見的遺傳性CRC原因，但臨床上對它的認(rèn)識有很大不足，因此方便易行的檢測方法很有必要，利于篩選患者進(jìn)一步行胚系突變檢查，并為患者及其家屬提供恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

早期CRC中，MSI是明確的預(yù)后因子，尤其是II期疾病，同時(shí)也是預(yù)測5-FU耐藥的標(biāo)志，不過仍有灰區(qū)值得探討，如高危MSI-H的II期疾病。與II期疾病不同，III期CRC中MSI不影響治療選擇（FOLFOX或XELOX），不過存在一個(gè)實(shí)際問題：對不適合奧沙利鉑治療的III期MSI-H CRC是否應(yīng)當(dāng)給予5-FU或卡培他濱單藥治療？

轉(zhuǎn)移性疾病中，MSI-H腫瘤中活躍的免疫微環(huán)境使得患者成為免疫靶向治療研究中最佳的參試者，不過轉(zhuǎn)移性CRC患者很少為MSI-H。

總之MSI CRC是一組異質(zhì)性的散發(fā)或遺傳性疾病，二者可能生物學(xué)行為不同。MSI發(fā)生率較低，分期不同、不同時(shí)代治療標(biāo)準(zhǔn)不同，因此研究起來比較困難，只有世界范圍內(nèi)的合作才能闡明許多懸而未決的問題。由于免疫治療獲得空前成功，可能會(huì)徹底改變轉(zhuǎn)移性MSI-H CRCs的治療規(guī)則，此外新輔助和輔助環(huán)境下的免疫治療臨床研究也迫在眉睫。