更新要點(diǎn)1：局部不可切除疾病

對(duì)于不能耐受卡培他濱或5-FU輸注的患者，去除“團(tuán)注5-FU/亞葉酸鈣/放療”的治療選擇。

更新要點(diǎn)2：輔助治療

1）T3N0M0 [微衛(wèi)星穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)完整（MSS/pMMR），沒(méi)有高危特征]：卡培他濱和5-FU/亞葉酸鈣方案輔助化療時(shí)程為6個(gè)月。

2）T3N0M0伴復(fù)發(fā)高危因素或T4N0M0（MSS/pMMR）：卡培他濱，5-FU/亞葉酸鈣和FOLFOX輔助化療時(shí)程為6個(gè)月，CAPEOX輔助化療時(shí)程為3個(gè)月。

3）T1-3N1（Ⅲ期低危）：FOLFOX時(shí)程為3~6個(gè)月，6個(gè)月的1類(lèi)推薦移除。

4）T4N1-2；任何TN2（Ⅲ期高危）：CAPEOX時(shí)程為3~6個(gè)月，6個(gè)月的1類(lèi)推薦移除。FOLFOX時(shí)程為6個(gè)月，1類(lèi)推薦移除。

5）復(fù)發(fā)高危因素[除高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）外]：除了低分化/未分化，淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，檢出淋巴結(jié)＜12枚，神經(jīng)侵犯，局部穿孔，邊緣接近、不確定或陽(yáng)性外，增加腫瘤出芽。

6）注釋修改：由于未能證實(shí)CAPEOX 3個(gè)月對(duì)比6個(gè)月的非劣效，3個(gè)月和6個(gè)月CAPEOX的5年生存（OS）率數(shù)值上近似（82.1% vs 81.2%；HR=0.96），而毒性減少，這些結(jié)果支持在大部分Ⅲ期結(jié)腸癌患者中，CAPEOX輔助治療3個(gè)月可行。T1-3N1（Ⅲ期低危）結(jié)腸癌患者中，3個(gè)月CAPEOX的無(wú)病生存期（DFS）不劣于6個(gè)月；而3個(gè)月對(duì)比6個(gè)月FOLFOX的非劣效未能證實(shí)。對(duì)于T4N1-2或任何T、N2（Ⅲ期高危）的結(jié)腸癌患者，3個(gè)月 FOLFOX方案的DFS劣于6個(gè)月FOLFOX，而3個(gè)月CAPEOX對(duì)比6個(gè)月CAPEOX的非劣效未能證實(shí)，接受3個(gè)月治療患者的3級(jí)以上神經(jīng)毒性低于6個(gè)月方案（FOLFOX是3% vs 16%；CAPEOX是3% vs 9%）。

更新要點(diǎn)3：可切除同時(shí)肝和/或肺轉(zhuǎn)移

1）輔助治療時(shí)間框修改，圍手術(shù)期治療6個(gè)月。

2）治療選擇增加：考慮納武利尤單抗±伊匹木單抗或帕博利珠單抗（優(yōu)選）之后同時(shí)或分期行結(jié)腸和轉(zhuǎn)移灶切除[僅限錯(cuò)配修復(fù)缺失（dMMR/MSI-H）]。但是注釋中說(shuō)明，免疫治療數(shù)據(jù)有限，早期進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可能高于化療。

更新要點(diǎn)4：不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移

過(guò)去12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)FOLFOX/CAPEOX輔助治療者，接受帕博利珠單抗治療注明為“僅適用于dMMR/MSI-H”。

更新要點(diǎn)5：影像學(xué)原則

初始分期時(shí)PET/CT的作用更新。PET/CT并不常規(guī)應(yīng)用，但是經(jīng)過(guò)選擇考慮行影像學(xué)指導(dǎo)的肝部治療（如消融，放射栓塞等）患者可以行PET/CT檢查。如果考慮肝部治療或手術(shù)，肝臟強(qiáng)化MRI優(yōu)于CT，而將強(qiáng)化MRI優(yōu)于PET/CT的描述去除。監(jiān)測(cè)方面，影像學(xué)指導(dǎo)肝部治療結(jié)束后，PET/CT可考慮用于反應(yīng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)肝部復(fù)發(fā)。

更新要點(diǎn)6：病理評(píng)估

1）第8版AJCC癌癥分期手冊(cè)將腫瘤細(xì)胞叢直徑≥0.2 mm且≤2 mm，或10~20個(gè)腫瘤細(xì)胞成簇定義為微轉(zhuǎn)移，推薦微轉(zhuǎn)移可視為標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性淋巴結(jié)（pN ）。

2）KRAS，NRAS和BRAF突變檢測(cè)：通過(guò)免疫組化（IHC）行BRAF V600E突變檢測(cè)也增加為一種選擇。

3）MSI/MMR檢測(cè)：正常應(yīng)存在陽(yáng)性染色蛋白，染色陰性或丟失蛋白染色則為異常。IHC檢測(cè)到丟失任何MMR基因蛋白表達(dá)后需要行進(jìn)一步基因檢測(cè)（未觀(guān)察到表達(dá)蛋白的基因突變）。檢測(cè)到異常MLH1 IHC后應(yīng)進(jìn)行BRAF V600E突變或MLH1啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)。存在BRAF V600E突變或MLH1啟動(dòng)子甲基化應(yīng)考慮散發(fā)癌癥。

更新要點(diǎn)7：手術(shù)原則

由于殘余肝體積不足而導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移灶不能理想切除時(shí)，可考慮使用術(shù)前門(mén)靜脈栓塞，分期肝切除或釔-90放射栓塞。

更新要點(diǎn)8：進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療

1）適合高強(qiáng)度治療的患者增加初治治療選擇：納武利尤單抗±伊匹木單抗（僅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠單抗注明為dMMR/MSI-H的優(yōu)選方案。

2）不適合行高強(qiáng)度治療的患者，增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2擴(kuò)增，RAS和BRAF野生型）治療選擇。注釋說(shuō)明，經(jīng)過(guò)HER2靶向治療后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于間質(zhì)性肺炎），不適合用于具有基礎(chǔ)肺疾病的患者。

3）后線(xiàn)治療中，曲氟尿苷 替匹嘧啶方案修改為“曲氟尿苷 替匹嘧啶±貝伐珠單抗” 。

4）增加FOLFOXIRI 西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOXIRI 帕尼單抗，曲氟尿苷 替匹嘧啶±貝伐珠單抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的劑量推薦。

診斷

結(jié)腸鏡，活檢，MMR/MSI檢測(cè)，考慮腹部/盆腔MRI，胸部/腹部/盆腔CT，血常規(guī)，生化，CEA，合適患者行生育風(fēng)險(xiǎn)討論和咨詢(xún)。晚期腫瘤除了以上檢查外，還應(yīng)行RAS/BRAF突變，HER2擴(kuò)增檢測(cè)，考慮PET/CT檢查，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶潛在可切除，行肝臟MRI。

治療

1）適合手術(shù)切除者手術(shù)。大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臨床T4b期考慮FOLFOX或CAPEOX新輔助治療后手術(shù)。對(duì)于無(wú)高危因素的T3N0M0疾病可考慮輔助化療，高危T3N0M0行輔助化療。Ⅲ期行輔助化療。

2）不可切除或不適合手術(shù)，5-FU輸注 放療或卡培他濱 放療，之后評(píng)估是否轉(zhuǎn)化為可切除疾病，行手術(shù)±術(shù)中放療，或全身治療。

3）存在同時(shí)性可切除肝和/或肺轉(zhuǎn)移，同步切除，或新輔助治療后同時(shí)或分期切除，或結(jié)腸切除，化療2~3月后分期切除轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于dMMR/MSI-H患者考慮免疫新輔助治療。術(shù)后行輔助化療。不可切除肝和/或肺轉(zhuǎn)移行全身治療，每2個(gè)月再評(píng)估手術(shù)可能性，如果轉(zhuǎn)化為可切除，切除后化療；依舊不可切除者繼續(xù)全身治療。

4）可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移，如果未行化療，可直接切除或新輔助治療2~3個(gè)月后切除，之后化療或觀(guān)察。接受過(guò)奧沙利鉑為基礎(chǔ)化療方案者，術(shù)后可考慮觀(guān)察，或行化療。對(duì)于不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移，如果12月內(nèi)行過(guò)FOLFOX/CAPEOX輔助化療，可以行伊立替康為基礎(chǔ)的方案化療，每2個(gè)月評(píng)估是否轉(zhuǎn)化。輔助治療超過(guò)12個(gè)月者，可以選擇任何全身治療方案。

5）進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病，則根據(jù)MMR/MSI狀態(tài)和KRAS/NRAS/BRAF/HER2擴(kuò)增選擇全身治療方案。如化療±貝伐珠單抗，化療 西妥昔單抗/帕尼單抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半結(jié)腸），免疫治療（dMMR/MSI-H），曲妥珠單抗 帕妥珠單抗或拉帕替尼，或Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2擴(kuò)增，RAS/BRAF野生型）。