林奇綜合征的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（LS-1）

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腳注：

a.專(zhuān)家組推薦所有的結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌（無(wú)論診斷年齡），都要進(jìn)行腫瘤組織的dMMR篩查。皮脂腺腫瘤和下方的其它腺癌，小腸癌、胃癌、胰腺癌、膽管癌、腦癌、膀胱癌、泌尿道上皮癌和腎上腺皮質(zhì)癌（無(wú)論診斷年齡），也可以考慮行腫瘤組織的dMMR篩查。見(jiàn)腫瘤檢測(cè)結(jié)果和進(jìn)一步的檢測(cè)策略（LS-A，6/8）。對(duì)于具有強(qiáng)烈家族史、診斷年齡小于50歲(Pearlman R, et al. JAMA Oncol 2017;3:464-471; Yurgelun M, et al. J Clin Oncol 2017;35:1086-1095)、MSI或dMMR的患者，也可以直接轉(zhuǎn)診行胚系基因突變檢測(cè)，以便排除LS。相關(guān)細(xì)節(jié)見(jiàn)LS的腫瘤篩查L(zhǎng)S-A。

b.林奇綜合征相關(guān)腫瘤包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、尿路上皮癌、腦癌（通常是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）、膽管癌、小腸癌，以及見(jiàn)于Muir-Torre綜合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。

c.同一方家庭的家族史。

d.有些數(shù)據(jù)建議，將PREMM5預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)MMR基因致病性變異風(fēng)險(xiǎn)的閾值下調(diào)至≥2.5％?；谶@些數(shù)據(jù)，基于≥2.5％的評(píng)分結(jié)果和臨床判斷進(jìn)行檢測(cè)是合理的。值得注意的是，閾值越低，靈敏度越高，但特異性降低。目前尚不清楚這是否適用于尚未患癌癥的一般人群。

符合LS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體的評(píng)估策略（LS-2）

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腳注：

e.遺傳學(xué)專(zhuān)家應(yīng)參與檢測(cè)過(guò)程。至少應(yīng)提供檢測(cè)前咨詢（親自或通過(guò)書(shū)面或視頻）材料，并告知檢測(cè)的利弊。參見(jiàn)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和咨詢?cè)瓌t（HRS-A 1/6）。

f.根據(jù)個(gè)人和家族風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行更多的檢測(cè)。

g.如果受累的家庭成員不止一個(gè)，首先要考慮：診斷時(shí)年齡最小、多原發(fā)癌、結(jié)直腸癌或子宮內(nèi)膜癌。如果沒(méi)有受累的家族成員供檢測(cè)，可以考慮對(duì)未受累的家庭成員進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)討論檢測(cè)結(jié)果解釋的局限性。

h.使用LS的管理建議來(lái)處理未進(jìn)行基因檢測(cè)患者的建議是2B類(lèi)證據(jù)。

i.如果一級(jí)親屬不可獲得或不愿意進(jìn)行檢測(cè)，則應(yīng)為更遠(yuǎn)的親屬提供該家族中已知致病性變異體檢測(cè)。

林奇綜合征dMMR檢測(cè)原則 (LS-A)

LS-A,1/8

總則；IHC檢測(cè)原則

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●本指南的專(zhuān)家組建議對(duì)所有結(jié)直腸癌（CRC）和子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行普查，以最大限度地提高識(shí)別林奇綜合征個(gè)體的敏感性，并簡(jiǎn)化診治過(guò)程。專(zhuān)家組還推薦考慮對(duì)皮脂腺腫瘤和其它腺癌，比如小腸癌、胃癌、胰腺癌、膽道癌、腦癌、膀胱癌、尿路上皮癌和腎上腺皮質(zhì)腫瘤，進(jìn)行dMMR的篩查，不論診斷年齡如何。在常規(guī)腫瘤檢測(cè)之前，不需要具有遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的咨詢。需要有基礎(chǔ)設(shè)施來(lái)處理篩查結(jié)果。

總則

●IHC和MSI檢測(cè)通常是在結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌組織中進(jìn)行的篩查試驗(yàn)（單獨(dú)或聯(lián)合），以識(shí)別LS的高危人群。大于90％的LS腫瘤是高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）和/或IHC顯示至少有一種錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)缺失（dMMR）。散發(fā)性結(jié)腸癌中有10％?15％表現(xiàn)為dMMR和MSI-H，其中大部分是由于MLH1基因的啟動(dòng)子甲基化引起的，而不是LS所致。在大多數(shù)散發(fā)性MSI-H的CRC中發(fā)現(xiàn)了BRAF V600E的突變，而該突變?cè)贚S相關(guān)CRC中很少見(jiàn)。還有一些具有MLH1啟動(dòng)子甲基化的腫瘤，缺乏BRAF基因的致病性變異。因此，MLH1 的IHC檢測(cè)結(jié)果異常增加了LS的可能性，但是還不足以確診LS。只有通過(guò)胚系突變檢測(cè)才能確診LS，腫瘤組織檢測(cè)和其它因素只能懷疑LS（參見(jiàn)LS-A,6/8）。同樣的，由于MLH1啟動(dòng)子的異常甲基化，散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌可能表現(xiàn)為MSI-H/dMMR。對(duì)腫瘤組織的DNA進(jìn)行相應(yīng)基因的體細(xì)胞MMR基因突變檢測(cè)（參見(jiàn)LS-A,6/8），可以用來(lái)評(píng)估致病性變異，進(jìn)而解釋MSI-H/dMMR的原因。

●專(zhuān)家組建議采用普遍篩查策略作為識(shí)別LS患者的主要方法。然而，在資源配置較低時(shí)，也可用歷史上其他的標(biāo)準(zhǔn)選擇患者進(jìn)行檢測(cè)。Bethesda標(biāo)準(zhǔn)（參見(jiàn)討論）旨在篩選哪些CRC患者需要檢測(cè)dMMR（通過(guò)MSI和/或IHC分析），從而提高LS的檢出率。

IHC

●IHC是指通過(guò)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行染色，以便鑒定4個(gè)LS相關(guān)MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的蛋白質(zhì)表達(dá)情況。一個(gè)正常的IHC檢測(cè)結(jié)果意味著所有4種MMR蛋白都正常表達(dá)，因此不太可能存在MMR基因的致病性變異。異常的檢測(cè)結(jié)果意味著至少有一種蛋白質(zhì)不表達(dá)，并且相關(guān)基因可能存在可遺傳的致病性變異。IHC顯示任何一種MMR蛋白質(zhì)表達(dá)缺失，都建議對(duì)表達(dá)缺失的基因或相應(yīng)的蛋白質(zhì)異二聚體基因進(jìn)行基因突變檢測(cè)。4種MMR蛋白質(zhì)中的一種或多種蛋白質(zhì)表達(dá)缺失，通常都認(rèn)為是異?；颉瓣?yáng)性”的IHC。當(dāng)報(bào)告“陽(yáng)性”IHC時(shí)，應(yīng)注意確認(rèn)陽(yáng)性是指MMR蛋白表達(dá)的缺失，而不是表達(dá)的存在。

●IHC發(fā)現(xiàn)MLH1表達(dá)異常之后，應(yīng)進(jìn)行胚系基因突變檢測(cè)或結(jié)直腸癌或子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織的MLH1甲基化檢測(cè)。對(duì)于IHC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MLH1表達(dá)缺失的結(jié)直腸癌，還可以取腫瘤組織檢測(cè)BRAF V600E的致病性變異。使用IHC對(duì)BRAF致病性變異的檢測(cè)通常不夠靈敏，但是，當(dāng)腫瘤組織少，以至于不能行分子檢測(cè)時(shí)，它也是一種選擇，因?yàn)橹恍枰粡埱衅湍芡瓿葿RAF突變的IHC檢測(cè)。MLH1高甲基化、BRAF V600E致病性變異或IHC提示BRAF V600E蛋白表達(dá)異常，這些都提示是散發(fā)性癌癥。如果MLH1啟動(dòng)子甲基化或BRAF檢測(cè)是正常的，則需要行胚系基因突變檢測(cè)（參見(jiàn)LS-A,6/8）。那些具有胚系致病性變異的患者就可以確診為L(zhǎng)S。69％的甲基化結(jié)直腸癌具有BRAF V600E的致病性變異，因此，缺乏BRAF V600E致病性變異也不能排除甲基化。因此，在未發(fā)現(xiàn)BRAF的致病性變異的MSI-H腫瘤中，包括行基因突變檢測(cè)之前或者基因突變檢測(cè)為陰性，仍然需要行MLH1的甲基化檢測(cè)來(lái)排除LS。如果IHC結(jié)果異常之后直接進(jìn)行胚系基因突變檢測(cè)，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可以引起LS的致病性變異，本專(zhuān)家組強(qiáng)烈建議繼續(xù)進(jìn)行腫瘤組織的MLH1的甲基化檢測(cè)。胚系基因突變檢測(cè)結(jié)果正常和MLH1高甲基化的患者可能患有散發(fā)性癌，應(yīng)當(dāng)根據(jù)他們的家族史進(jìn)行相應(yīng)的處理。

●如果臨床上高度懷疑LS，盡管IHC篩查結(jié)果正常，仍可以考慮進(jìn)行遺傳評(píng)估和基因檢測(cè)。

●IHC檢測(cè)有5％-10％的假陰性率。

LS-A,2/8

IHC檢測(cè)原則（續(xù)）

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IHC（接上頁(yè)）

●腺瘤：

?如果沒(méi)有癌組織，IHC也可以在結(jié)直腸腺瘤上進(jìn)行。 LS相關(guān)腺瘤中有多達(dá)70％-79％表現(xiàn)為染色缺失。大于10 mm和/或息肉內(nèi)高度異型增生的腺瘤，IHC診斷LS的敏感性更高。^1,2,3在息肉上進(jìn)行的IHC敏感性欠佳意味著這種方法不應(yīng)該用于排除LS。息肉IHC結(jié)果異常應(yīng)該進(jìn)行遺傳評(píng)估和基因突變檢測(cè)。如果PMS2和MLH1染色缺失，在進(jìn)行基因突變檢測(cè)前應(yīng)考慮進(jìn)一步行腫瘤組織的檢測(cè)。

●新輔助化療和放療的直腸癌：⁴

?在新輔助化療和放療后直腸癌切除標(biāo)本中報(bào)道了IHC的錯(cuò)誤異常。因此，一些NCCN的成員機(jī)構(gòu)建議在新輔助化療和放療后避免行直腸癌組織的IHC檢測(cè)。其他人仍然在新輔助化療和放療后對(duì)直腸癌組織進(jìn)行IHC檢測(cè)，但是如果表達(dá)缺失（特別是MSH6或PMS2），則建議用放化療前的活檢組織中重復(fù)檢測(cè)一次。

●皮脂腺腫瘤：^5-9

?皮脂腺腫瘤行MMR IHC的敏感性和特異性遠(yuǎn)低于CRC（85％比92％-94％，48％比88％-100％）。據(jù)報(bào)道假陽(yáng)性率為56％。有一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，納入了診斷年齡、皮脂腺腫瘤的數(shù)量以及LS相關(guān)腫瘤的個(gè)人史或家族史。該評(píng)分系統(tǒng)可用于確定哪些皮脂瘤患者需要行IHC。⁹

●轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（肝、淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移灶）：¹⁰

?有資料顯示，MSI和IHC在原發(fā)腫瘤中的結(jié)果與同一腫瘤轉(zhuǎn)移組織中的MSI和IHC結(jié)果是一致的，所以如果沒(méi)有可用的原發(fā)腫瘤，這也是一個(gè)可接受的選擇。

腳注：

1.Pino MS, et al. Deficient DNA mismatch repair is common in Lynch syndromeassociated colorectal adenomas. J Mol Diagn 2009;11:238-247.

2.Walsh MD, et al. Immunohistochemical testing of conventional adenomas for loss of expression of mismatch repair proteins in Lynch syndrome mutation carriers: a case series from the Australasian site of the colon cancer family registry. Mod Pathol 2012;25:722-730.

3.Yurgelun MB, Goel A, Hornick JL, et al. Microsatellite instability and DNA mismatch repair protein deficiency in Lynch syndrome colorectal polyps. Cancer Prev Res (Phila) 2012;5:574-582.

4.Vilkin A, Halpern M, Morgenstern S, et al. How reliable is immunohistochemical staining for DNA mismatch repair proteins performed after neoadjuvant chemoradiation? Hum Pathol 2014;45:2029-2036.

5.Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, et al. Screening for Muir-Torre syndrome using mismatch repair protein immunohistochemistry of sebaceous neoplasms. J Genet Couns 2013;22:393-405.

6.Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: 5783-5788.

7.Hampel H, Stephens JA, Pukkala E, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: later age of onset. Gastroenterology 2005;129:415-421.

8.Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20:1043-1048.

9.Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, et al. A clinical scoring system to identify patients with sebaceous neoplasms at risk for the Muir-Torre variant of Lynch syndrome. Genet Med. 2014;16:711-716.

10.Haraldsdottir S, Roth R, Pearlman R, et al. Mismatch repair deficiency concordance between primary colorectal cancer and corresponding metastasis. Fam Cancer 2017;15:253-260.

LS-A,3/8

MSI檢測(cè)原則

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MSI

●腫瘤中的MSI-H是指在預(yù)設(shè)的微衛(wèi)星標(biāo)記物組中具有一定比例的改變，表明MMR活性的喪失。其意義、用途和含義與IHC結(jié)果類(lèi)似，盡管兩種檢測(cè)方法有一定程度的互補(bǔ)性。

●實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)MSI的方法上各不相同。雙核苷酸標(biāo)記物的特異性可能低于單核苷酸標(biāo)記物。¹¹

●MSI檢測(cè)有5％-15％的假陰性率。

采用PCR法檢測(cè)PCR的總原則^12,13

●在這種方法中，通過(guò)微衛(wèi)星重復(fù)序列的PCR擴(kuò)增鑒定MSI，然后進(jìn)行電泳或液相色譜。

●目前有多種微衛(wèi)星重復(fù)序列的標(biāo)記物組合，包括5個(gè)（Bethesda/NCI）到7個(gè)（Promega）獨(dú)特的微衛(wèi)星標(biāo)記物。

●Bethesda/NCI的標(biāo)記物組合由兩個(gè)單核苷酸標(biāo)記物（BAT-25和BAT-26）和三個(gè)雙核苷酸標(biāo)記物（D2S123、D5S346和D17S250）組成。

●Promega的標(biāo)記物組合由五個(gè)單核苷酸標(biāo)記物（BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24和MONO-27）以及兩個(gè)五核苷酸標(biāo)記物（用于標(biāo)本鑒定）組成。

●與患者的正常對(duì)照相比，當(dāng)腫瘤中微衛(wèi)星標(biāo)記物的大小發(fā)生變化時(shí)，即可確定為MSI。

●使用Bethesda/NCI方法，將腫瘤分為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）（0個(gè)標(biāo)記物顯示大小改變/不穩(wěn)定），微衛(wèi)星不穩(wěn)定性低（1個(gè)標(biāo)記物顯示大小改變/不穩(wěn)定）或MSI-H （2個(gè)或多個(gè)標(biāo)記物顯示大小變化/不穩(wěn)定）

●使用Promega方法，將腫瘤分為MSS（0個(gè)或1個(gè)標(biāo)記物顯示大小改變/不穩(wěn)定）或MSI-H（2個(gè)或更多個(gè)標(biāo)記物顯示大小改變/不穩(wěn)定）。

●基于PCR檢測(cè)MSI的方法識(shí)別LS的特異性估計(jì)約為90.2%(95% CI,87.7%-92.7%)。

●基于PCR檢測(cè)MSI的方法識(shí)別LS的靈敏度估計(jì)為(95% CI, 75%-92%)。

腳注：

11.Xicola RM, Llor X, Pons E. Performance of different microsatellite marker panels for detection of mismatch repair-deficient colorectal tumors. J Natl Cancer Inst 2007;99:244-252.

12.Palomaki GE, McClain MR, Melillo S, et al. EGAPP supplementary evidence review: DNA testing strategies aimed at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome. Genet Med 2009;11:42-65.

13.Baudrin LG, Deleuze JF, How-Kit A. Molecular and computational methods for the detection of microsatellite instability in cancer. Front Oncol 2018;8:621.

LS-A,4/8

采用二代測(cè)序法（NGS）檢測(cè)MSI的總原則

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采用二代測(cè)序法（NGS）檢測(cè)MSI的總原則^13-18

●可通過(guò)NGS的生物信息學(xué)分析來(lái)檢測(cè)MSI。

●NGS可以分析數(shù)十到數(shù)百個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)，而不是分析5-8個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)（如在MSI中通過(guò)PCR進(jìn)行的分析）。

●通過(guò)比較腫瘤內(nèi)微衛(wèi)星位點(diǎn)的長(zhǎng)度分布和變化，并確定與分布內(nèi)所有正常等位基因的讀數(shù)相比的差異，來(lái)確定MSI。

●微衛(wèi)星位點(diǎn)的大小可以包括五核苷酸、四核苷酸、三核苷酸、二核苷酸和單核苷酸。

●存在多種比較方法來(lái)識(shí)別MSI：腫瘤與配對(duì)正常，或腫瘤與正?；€

●要使用NGS來(lái)檢測(cè)MSI，必須具備復(fù)雜的生物信息學(xué)分析方案。

●根據(jù)所使用的生物信息學(xué)程序的不同，分析的可能是全外顯子組測(cè)序數(shù)據(jù)、全基因組測(cè)序數(shù)據(jù)或目標(biāo)基因組測(cè)序數(shù)據(jù)。

●腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可以在某種程度上替代MSI，但是除了dMMR之外，還有其它原因可以導(dǎo)致TMB升高。

●還需要進(jìn)一步研究以確定NGS法檢測(cè)MSI的敏感性和特異性（與PCR法和IHC法比較）。

●任何患有通過(guò)NGS證明為MSI-H的腫瘤患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診給癌癥遺傳學(xué)家進(jìn)行胚系MMR基因突變檢測(cè)。

●如果實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)驗(yàn)證了NGS用于癌癥MSI檢測(cè)的準(zhǔn)確性，則NGS診斷的MSI不需要通過(guò)PCR或IHC這些傳統(tǒng)檢測(cè)方法來(lái)確認(rèn)。

腳注：

13.Baudrin LG, Deleuze JF, How-Kit A. Molecular and computational methods for the detection of microsatellite instability in cancer. Front Oncol 2018;8:621.

14.Bonneville R, Krook MA, Chen HZ, et al. Detection of microsatellite instability biomarkers via next-generation sequencing. Methods Mol Biol 2020;2055:119-132.

15.Kautto EA, Bonneville R, Miya J, et al. Performance evaluation for rapid detection of pan-cancer microsatellite instability with MANTIS. Oncotarget 2017;8:7452-7463.

16.Niu B, Ye K, Zhang Q, et al. MSIsensor: microsatellite instability detection using paired tumor-normal sequence data. Bioinformatics 2014;30:1015-1016.

17.Salipante SJ, Scroggins SM, Hampel HL, et al. Microsatellite instability detection by next generation sequencing. Clin Chem 2014;60(9):1192-1199.

18.Latham A, Srinivasan P, Kemel Y, et al. Microsatellite instability is associated with the presence of Lynch syndrome pan-cancer. J Clin Oncol 2019;37:286-295.

LS-A,5/8

與手術(shù)切除標(biāo)本相比，使用結(jié)腸鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行LS的腫瘤普查的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

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與手術(shù)切除標(biāo)本相比，使用結(jié)腸鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行LS的腫瘤普查的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)^19,20

手術(shù)前檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)

●優(yōu)點(diǎn)

?指導(dǎo)手術(shù)方案的制定（結(jié)腸次全切除vs.節(jié)段性切除）

?對(duì)于需要行新輔助放化療的直腸腫瘤，術(shù)前活檢組織的IHC結(jié)果更準(zhǔn)確^21,22

●缺點(diǎn)

?可能沒(méi)有足夠的組織供檢測(cè)

?篩查可能需要做兩次（活檢標(biāo)本一次，手術(shù)切除標(biāo)本一次），但是這樣又會(huì)降低成本效益

使用手術(shù)切除標(biāo)本的優(yōu)缺點(diǎn)

●優(yōu)點(diǎn)

?可以進(jìn)行MSI和/或IHC檢測(cè)

?只需進(jìn)行一次檢測(cè)

●缺點(diǎn)

?無(wú)法指導(dǎo)手術(shù)決策

?對(duì)于曾行新輔助放化療的直腸癌，IHC可能不太準(zhǔn)確，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果（特別是MSH6）

腳注：

19.Kumarasinghe AP, de Boer B, Bateman AC, Kumarasinghe MP. DNA mismatch repair enzyme immunohistochemistry in colorectal cancer: a comparison of biopsy and resection material. Pathology 2010;42:414-420.

20.Shia J, Stadler Z, Weiser MR, et al. Immunohistochemical staining for DNA mismatch repair proteins in intestinal tract carcinoma: How reliable are biopsy samples? Am J Surg Pathol 2011;35:447-454.

21.Bao F, Panarelli NC, Rennert H, et al. Neoadjuvant therapy induces loss of MSH6 expression in colorectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2010;34:1798-1804.

22.Radu OM, Nikiforova MN, Farkas LM, Krasinskas AM. Challenging cases encountered in colorectal cancer screening for Lynch syndrome reveal novel findings: nucleolar MSH6 staining and impact of prior chemoradiation therapy. Hum Pathol 2011;42:1247-1258.

LS-A,6/8

腫瘤檢測(cè)結(jié)果和進(jìn)一步的檢測(cè)策略

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LS-A,7/8

腫瘤檢測(cè)結(jié)果和進(jìn)一步的檢測(cè)策略

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LS-A,8/8

腳注

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a.腫瘤檢測(cè)策略適用于結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌。

b.檢測(cè)不適用于結(jié)直腸癌以外的其它腫瘤。

c.如果存在顯著的家族史（比如符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)）或遺傳性癌癥綜合征（多發(fā)性結(jié)腸息肉）的其他特征，則可能需要在先證者中進(jìn)行進(jìn)一步的檢測(cè)，或考慮在另一受累的家族成員進(jìn)行腫瘤組織的體細(xì)胞基因突變檢測(cè)，因?yàn)榇嬖诒硇湍M的可能性。

d.研究表明，有45％-68％的原因不明的MMR缺失病例（MSI-H和/或IHC異常，沒(méi)有證據(jù)表明存在MLH1啟動(dòng)子超甲基化）具有MMR基因的雙重體細(xì)胞突變（兩個(gè)致病性變異或一個(gè)致病性變異和雜合性丟失）。(Sourrouille I, et al. Fam Cancer 2013;12:27-33. Mensenkamp A, et al. Gastroenterology 2014;146:643-646. Geurts-Giele W, et al. J Pathol 2014;234:548-559. Haraldsdottir S, et al. Gastroenterology 2014;147:1308-1316.) 此外，由于雙重體細(xì)胞MMR基因突變或LS導(dǎo)致的病例比例因IHC結(jié)果而異，這可能有助于決定是先行胚系突變檢測(cè)，還是先進(jìn)行配對(duì)的體系突變和胚系突變檢測(cè)。(Pearlman R, et al. J Med Genet 2019;56:462-470.)  因此，腫瘤組織的基因測(cè)序可能有助于指導(dǎo)那些腫瘤檢測(cè)顯示為dMMR，而又未檢測(cè)到胚系突變的病例的治療。如果發(fā)現(xiàn)雙重體細(xì)胞突變，則建議這些患者及其近親屬根據(jù)其家族史進(jìn)行處理，而不是按照LS進(jìn)行處理。如果發(fā)現(xiàn)雙重體細(xì)胞突變，LS已經(jīng)被排除，但是他們家族中發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。如果僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)體細(xì)胞致病性變異，則未識(shí)別的致病性變異可以是胚系或體系突變。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞致病性變異，則IHC結(jié)果可能是不正確的（特別是如果在腫瘤測(cè)序中發(fā)現(xiàn)腫瘤是微衛(wèi)星穩(wěn)定的）或者沒(méi)有可識(shí)別的致病性變異（胚系或體系）。在任何一種情況下，患者及其近親仍需要根據(jù)其個(gè)人史和/或家族史進(jìn)行管理。應(yīng)考慮基因咨詢來(lái)解釋復(fù)雜的結(jié)果。

e.在進(jìn)行胚系突變檢測(cè)之前，應(yīng)該由具有遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z測(cè)前咨詢。

f.MMR基因的胚系突變檢測(cè)可以只檢測(cè)腫瘤檢測(cè)結(jié)果所提示的基因（參見(jiàn)“LS-A,6/8和LS-A,7/8”中可能的病因），或者進(jìn)行包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM 在內(nèi)的多基因檢測(cè)。MUTYH基因的雙等位基因突變已顯示出導(dǎo)致雙重體細(xì)胞MMR基因突變和dMMR腫瘤。因此，在測(cè)試中應(yīng)至少考慮MUTYH，并考慮其他堿基切除修復(fù)基因（NTHL1）和DNA聚合酶基因（POLE和POLD1），它們也可能導(dǎo)致雙重體細(xì)胞MMR基因突變(Morak M, et al. Eur J Hum Genet 2014;22:1334-1337)。

g.MLH1基因的結(jié)構(gòu)性表觀突變包括血液或其它正常組織的MLH1啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)。

h.可對(duì)腫瘤DNA進(jìn)行相應(yīng)基因的體系突變檢測(cè)（參見(jiàn)“LS-A,6/8和LS-A,7/8”中可能的病因）以評(píng)估體系突變，這可能解釋了異常的IHC和/或MSI結(jié)果。

i.在直腸腫瘤組織中缺乏MSH6可能是由于治療引起的（新輔助放化療）。