林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）是一種常染色體顯性遺傳的腫瘤綜合征，其大大增加了結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、泌尿腫瘤、膽道癌、腦癌（通常是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，其中結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌更為常見。

LS由MMR（mismatch repair，錯(cuò)配修復(fù)）基因和EPCAM的雜合胚系致病變異引起。MMR基因主要包括 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，負(fù)責(zé)修復(fù)DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)的錯(cuò)配變異。當(dāng)MMR基因發(fā)生突變，修復(fù)功能容易缺失，使得DNA復(fù)制錯(cuò)誤無法修復(fù)，DNA復(fù)制錯(cuò)誤不斷地累積，最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。MMR相關(guān)基因EPCAM缺失會(huì)導(dǎo)致MSH2啟動(dòng)子高度甲基化，引起MSH2基因沉默，進(jìn)而引起LS。

LS既往的診斷主要依賴于家族史，國(guó)際上通用的Amsterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)要求家系中需有3例以上確診的LS相關(guān)腫瘤患者，但該標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有一定的局限性，因此我國(guó)遺傳性大腸癌協(xié)作組基于本國(guó)國(guó)情和研究結(jié)果，提出了中國(guó)人群LS家系標(biāo)準(zhǔn)用于臨床診斷。

中國(guó)人群林奇綜合征家系診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]

對(duì)于符合以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人均應(yīng)進(jìn)行LS相關(guān)的基因篩查，以便進(jìn)一步明確遺傳風(fēng)險(xiǎn)或病因，同時(shí)更好的指導(dǎo)疾病風(fēng)險(xiǎn)管理。此外，患LS相關(guān)腫瘤的患者，即使不滿足上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但被檢測(cè)出攜帶有胚系MMR基因致病突變，也可診斷為L(zhǎng)S。

MMR蛋白表達(dá)檢測(cè)及MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）檢測(cè)是LS的常用篩查手段。如果MMR蛋白表達(dá)缺失(dMMR)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高(MSI-H)時(shí)，再進(jìn)行診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”—LS胚系基因檢測(cè)做出診斷。此外，LS患者家族成員也推薦通過胚系突變檢測(cè)進(jìn)行篩查，以實(shí)現(xiàn)盡早預(yù)防。

圖1   Lynch綜合征家系遺傳基因篩查方案

（引自CSCO指南^[2]）

DNA錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR蛋白）是指DNA在復(fù)制過程中整合錯(cuò)誤的核苷酸，錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的功能是糾正DNA復(fù)制過程出現(xiàn)的錯(cuò)誤。錯(cuò)配修復(fù)蛋白包括MutS和MutL兩大家族，前者包括MSH2、MSH3和MSH6等，后者包括MLH1、MLH3、PMS1和PMS2。MSH2分別與MSH6、MSH3組成二聚體MutSα、MutSβ。MLH1則分別與PMS2、PMS1或MLH3形成二聚體MutLα、MutLβ或MutLγ。MLH1和MSH2是形成異源二聚體所必需的主體蛋白，PMS2和MSH6是配體蛋白，且PMS2只能與MLH1形成異源二聚體，MSH6只能與MSH2形成異源二聚體。

MMR基因中的大多數(shù)突變都會(huì)干擾蛋白二聚化，從而導(dǎo)致異源二聚體中主體蛋白和/或配體蛋白的降解。通常，MLH1突變導(dǎo)致的主體蛋白自身的降解會(huì)伴隨配體蛋白PMS2的繼發(fā)性降解；MSH2突變導(dǎo)致的主體蛋白自身的降解會(huì)伴隨配體蛋白MSH6的表達(dá)缺失。相反，PMS2或MSH6突變可能不會(huì)導(dǎo)致配對(duì)主體蛋白的降解，因?yàn)樵诋愒炊垠w中，MSH6可被MSH3替代，而PMS2可被PMS1或MLH3替代。因此，IHC檢測(cè)MMR蛋白表達(dá)時(shí)通常表現(xiàn)為MLH1和PMS2同時(shí)缺失，MSH2和MSH6同時(shí)缺失；而PMS2或MSH6可單獨(dú)缺失。通過IHC結(jié)果中MMR蛋白的缺失模式可以推測(cè)異常的基因，但通常dMMR患者需進(jìn)一步檢測(cè)MMR基因是否存在胚系突變，除非MLH1蛋白缺失且伴有BRAF突變和（或）MLH1甲基化。

表1   dMMR-IHC結(jié)果提示

根據(jù)報(bào)道，80%的MLH1及PMS2蛋白缺失的患者是MLH1啟動(dòng)子甲基化引起，在約15%～20%的散發(fā)性結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌中，由于MLH1基因啟動(dòng)子的表觀遺傳甲基化而導(dǎo)致MLH1表達(dá)缺失。當(dāng)MLH1（伴或不伴PMS2表達(dá)異常）表達(dá)異常時(shí)，需進(jìn)一步行MLH1的啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)以排除散發(fā)性結(jié)直腸癌。由于BRAF V600E突變常見于MLH1基因啟動(dòng)子甲基化引起的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者，所以也可先進(jìn)行BRAF V600E檢測(cè)，BRAF V600E突變陽性的患者可基本排除LS，如突變陰性再進(jìn)行MLH1基因啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)。但需要注意的是^[3]：約1%的LS同時(shí)伴有BRAF突變，同樣有體細(xì)胞MSH1啟動(dòng)子甲基化的LS患者的報(bào)道，所以BRAF V600E突變和MSH1啟動(dòng)子甲基化均不能完全排除LS的可能性。

綜上篩查檢測(cè)方法的解讀，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)共識(shí)和指南在確診林奇綜合征的流程中均將MMR基因胚系突變檢測(cè)作為最終確診依據(jù)，是林奇綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，且應(yīng)忽略癌種類型和家族史情況。對(duì)于臨床患者，當(dāng)出現(xiàn)dMMR或（和）MSI-H，建議行MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM 5個(gè)基因的胚系突變檢測(cè)，在LS中胚系突變中，MSH2基因突變頻率為50%，最為常見。其余MLH1基因突變頻率為30-40%，MSH6基因突變頻率7-10%，PMS2基因突變頻率＜5%，EPCAM基因突變頻率1-3%，組成性MLH1表突變頻率1-3%。

對(duì)于患者家屬的預(yù)防性篩查，不同MMR基因突變患林奇綜合征相關(guān)腫瘤的發(fā)病年齡和疾病風(fēng)險(xiǎn)各不相同（表2），其中MLH1/MSH2比MSH6/PMS2突變攜帶者患相關(guān)腫瘤的發(fā)病年齡更早，疾病風(fēng)險(xiǎn)也更高。因此對(duì)于疑似林奇綜合征的個(gè)體或者患者家屬，需要明確具體的基因變異，以個(gè)體化的評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)。

表2  不同MMR基因致病突變攜帶者的常見疾病

累積風(fēng)險(xiǎn)及平均診斷年齡^[4]

隨著生物技術(shù)及信息科學(xué)的發(fā)展，林奇綜合征篩查準(zhǔn)確率越來越高和篩選方案更多樣和精細(xì)化，方便更好地指導(dǎo)患者制定下一步治療方案、評(píng)估預(yù)后等，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)人群的精準(zhǔn)識(shí)別，及其個(gè)體化定制的早期疾病監(jiān)測(cè)和干預(yù)隨訪方案也在不斷地與時(shí)俱進(jìn)，相信未來通過奇綜合征精準(zhǔn)篩查與診斷，可以讓很多的患者從中受益。

參考文獻(xiàn) 

1. 遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國(guó)專家共識(shí)[2018年].

2. 結(jié)直腸癌診療指南[2023年]

3. Parsons MT, et al. (2012). Correlation of tumour BRAF mutations and MLH1 methylation with germline mismatch repair (MMR) gene mutation status: a literature review assessing utility of tumour features for MMR variant classification. J Med Genet. 

4.  Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal 2021 V1.