Lynch綜合征，既往亦稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)，是一種常染色體顯性遺傳病，由于錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因發(fā)生胚系突變所致，約占所有結(jié)直腸癌的3%~5%。

        Lynch綜合征的突出特點(diǎn)之一是，MMR突變攜帶者本人或家族成員可發(fā)生結(jié)直腸癌及其他多種Lynch相關(guān)腫瘤，包括子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、肝膽管癌、泌尿系腫瘤、小腸癌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(Turcot綜合征，又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征)、皮脂腺瘤和角化棘皮瘤(Muir-Torre綜合征)，其中結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌尤其多見(jiàn)。

       Lynch綜合征的篩查意義

  圖1 MMR突變攜帶者終生罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)

 圖2 MMR突變攜帶者診斷腫瘤的平均年齡

        Lynch綜合征的診斷對(duì)于患者本人及其家屬都有非常重要的意義。

        患者 ①研究表明，外顯為結(jié)腸癌的Lynch綜合征患者10年內(nèi)發(fā)生第二原發(fā)結(jié)直腸癌的幾率高達(dá)16%~30%。而通過(guò)積極的腸鏡隨訪，第二原發(fā)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率顯著降低。

        ②Lynch綜合征攜帶者發(fā)生結(jié)直腸癌的時(shí)間顯著短于散發(fā)性結(jié)直腸癌。文獻(xiàn)報(bào)道從上次正常腸鏡到下一次腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的中位時(shí)間為11.3個(gè)月，因此腸鏡的復(fù)查頻率(每1~2年一次)要顯著高于散發(fā)性結(jié)直腸癌患者。

        ③確診Lynch綜合征能夠指導(dǎo)手術(shù)治療方案。例如，預(yù)防性全結(jié)腸切除或?qū)ν瓿缮蟮膵D女考慮行預(yù)防性的子宮和雙附件切除能夠顯著降低再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，甚至改善生存率。

        家屬 確診Lynch綜合征能夠指導(dǎo)患者家屬接受Lynch綜合征相關(guān)腫瘤的篩查，降低其發(fā)病率和死亡率。研究表明，與拒絕篩查者相比，平均每3年接受1次腸鏡篩查的Lynch綜合征家族成員的結(jié)直腸癌發(fā)病率可降低62%，死亡率降低65%。

        由于Lynch綜合征攜帶者結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡顯著早于普通人群，因此接受腸鏡篩查的初次年齡需提前至20~25歲(根據(jù)突變基因的不同而各異)。

        傳統(tǒng)的篩查策略

        盡管臨床醫(yī)生很早就意識(shí)到診斷Lynch綜合征的重要性，但這卻并非易事。Lynch綜合征的診斷經(jīng)歷了以下兩個(gè)時(shí)期：早期主要通過(guò)各種臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)[如阿姆斯特丹(Amsterdam)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ及各國(guó)的修正標(biāo)準(zhǔn)]來(lái)診斷;后期則以分子指標(biāo)檢測(cè)為主，同時(shí)結(jié)合臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷。

 表1  Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ及Bethesda標(biāo)準(zhǔn)

        AmsterdamⅠ、Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)是早期最重要的診斷依據(jù)(表1)，50%符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)的家族能檢測(cè)到MMR基因的胚系突變。但是，由于Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)太過(guò)嚴(yán)格，若單純按照該標(biāo)準(zhǔn)診斷則有68%的Lynch綜合征患者會(huì)被漏診。針對(duì)這一缺點(diǎn)，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)先后于1996年和2002年組織了兩場(chǎng)國(guó)際HNPCC研討會(huì)，并頒布了貝塞斯達(dá)(Bethesda)標(biāo)準(zhǔn)(1997年)和改良的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)(2004年，表1)。與既往標(biāo)準(zhǔn)相比，Bethesda標(biāo)準(zhǔn)最大的進(jìn)步在于其在臨床參數(shù)初篩的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)的標(biāo)志進(jìn)行復(fù)篩。這種策略結(jié)合了臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)和腫瘤組織MSI-H的病理特點(diǎn)，有針對(duì)性地?cái)U(kuò)大篩查人群，顯著降低Lynch綜合征的漏診率，富集了最終需要測(cè)序的人群，在一定程度上提高了成本效益。(圖3)

   圖3  傳統(tǒng)的Lynch綜合征篩查路線

        然而，由于Bethesda標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較復(fù)雜，涉及臨床和病理等多方面的因素，實(shí)際上其臨床應(yīng)用并不普遍，而且家系大小也在一定程度上影響B(tài)ethesda標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。漢佩爾(Hampel)等采用免疫組化和MSI普篩(universalscreening)胚系突變檢測(cè)序貫的方法發(fā)現(xiàn)，最終確定為L(zhǎng)ynch綜合征的患者只有72%符合Amsterdam或Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，而且僅有44%的患者年齡<50歲。這一研究結(jié)果再次提示，臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)的篩查敏感度不夠。

        篩查策略的優(yōu)化

       Lynch綜合征的非選擇性篩查

        為降低漏診率，研究者提出對(duì)新發(fā)結(jié)直腸癌采用MSI或MMR免疫組化的方法進(jìn)行Lynch綜合征的非選擇性篩查(或稱普篩，圖4)。多項(xiàng)研究顯示，非選擇性篩查比選擇性篩查策略(Bethesda標(biāo)準(zhǔn))具有更高的敏感性和診斷率。例如，在Hampel的研究中，1066例接受MSI/MMR免疫組化非選擇性篩查的患者中有23例最終確診為L(zhǎng)ynch綜合征，其中僅3例符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)，18例符合Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，5例(22%)被選擇性篩查的策略漏診。

 圖4  Lynch綜合征的非選擇性篩查路線

        考慮到分子普篩顯著增加了成本，另一個(gè)備選篩查策略是根據(jù)年齡靈活采用非選擇性與選擇性篩查結(jié)合，即70歲以下結(jié)直腸癌患者采用MSI/MMR非選擇性篩查，而70歲以上結(jié)直腸癌則僅對(duì)符合Bethesda標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行MSI/MMR檢測(cè)。該策略的敏感性達(dá)95.1%，特異性達(dá)95.5%，優(yōu)于單純的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)或單純非選擇性篩查年齡<70歲患者。這種策略雖然漏診4.9%的Lynch綜合征患者，但是能使接受MSI/MMR檢測(cè)的患者減少35%，而接受胚系突變檢測(cè)的患者也減少29%，兼顧篩查的敏感性和篩查成本，因此得到了美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南(2015年第1版)的推薦。

        MSI與MMR蛋白免疫組化篩查的優(yōu)劣

        MSIDNA的MMR基因缺陷會(huì)導(dǎo)致相關(guān)蛋白的表達(dá)及功能異常，從而表現(xiàn)為腫瘤組織的基因組中存在MSI-H。MSI對(duì)于Lynch綜合征的篩查高度敏感，90%以上Lynch綜合征患者的腫瘤組織中會(huì)出現(xiàn)MSI-H。除Lynch綜合征以外，有15%的散發(fā)性結(jié)直腸癌也可能表現(xiàn)為MSI-H。這些患者由于MLH1啟動(dòng)子區(qū)域過(guò)度甲基化導(dǎo)致該基因的表觀沉默，最終表現(xiàn)為腫瘤組織的MSI-H。因此，MSI-H特異性低，不能單獨(dú)用于Lynch綜合征的診斷。

        MMR蛋白免疫組化MMR基因缺陷引起的相關(guān)蛋白產(chǎn)物截短或缺失，在免疫組化表現(xiàn)為腫瘤組織的特異性染色陰性。免疫組化預(yù)測(cè)Lynch綜合征的準(zhǔn)確性與具體的MMR蛋白相關(guān)。MLH1和(或)PMS2蛋白表達(dá)缺失者，MLH1胚系突變發(fā)生率為6.1%，在排除MLH1啟動(dòng)子過(guò)度甲基化后胚系突變發(fā)生率升高到33.3%;單純PMS2表達(dá)缺失者，PMS2胚系突變發(fā)生率為55.6%;MSH2和(或)MSH6表達(dá)缺失者，胚系突變發(fā)生率為66.7%;單純MSH6表達(dá)缺失者，胚系突變發(fā)生率為23.5%。

        免疫組化篩查的優(yōu)點(diǎn)在于，①病理科能夠常規(guī)開(kāi)展，無(wú)需特殊的分子實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)技術(shù);②免疫組化的結(jié)果能夠指導(dǎo)測(cè)序，在一定程度上簡(jiǎn)化了診斷流程并降低費(fèi)用;③免疫組化對(duì)PMS2和MSH6基因突變導(dǎo)致的Lynch綜合征的篩查有重要作用，這兩種情況在MSI檢測(cè)中可能被漏診;④免疫組化篩查比MSI具有更優(yōu)的成本效益比。基于這些優(yōu)點(diǎn)，目前臨床多推薦免疫組化作為L(zhǎng)ynch綜合征篩查的首選策略;也有中心同時(shí)采用兩種方法篩查，但是聯(lián)合檢測(cè)策略的成本效益研究暫時(shí)未見(jiàn)報(bào)告。

        筆者認(rèn)為，在采用分子技術(shù)普篩的今天，臨床標(biāo)準(zhǔn)仍有重要參考價(jià)值。筆者所在單位采用的策略是對(duì)所有新發(fā)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR蛋白的分子普篩，對(duì)部分MMR蛋白表達(dá)正常但符合Bethesda標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)一步行MSI檢測(cè)，對(duì)少數(shù)家族史明顯(如符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ或Ⅱ)但經(jīng)上述兩個(gè)步驟檢測(cè)仍無(wú)異常者，在知情同意下行遺傳性腸癌相關(guān)基因檢測(cè)。(圖5)

圖5 中山大學(xué)腫瘤防治中心Lynch綜合征篩查流程

        MSI-H或MLH1表達(dá)缺失的鑒別

        對(duì)MSI-H或MLH1表達(dá)缺失者，目前臨床上常用兩種方法進(jìn)一步排除散發(fā)性結(jié)直腸癌的可能性。

        ①檢測(cè)MLH1的甲基化。MSH-H的散發(fā)性結(jié)直腸癌中40%~90%會(huì)出現(xiàn)MLH1的過(guò)度甲基化，但是檢測(cè)陰性并不能排除Lynch綜合征，其特異性是40%~100%。②檢測(cè)BRAF基因突變狀態(tài)。MSH-H的散發(fā)性結(jié)直腸癌中40%~87%會(huì)出現(xiàn)腫瘤組織的BRAF突變，但是與檢測(cè)MLH1的過(guò)度甲基化類似，野生型的BRAF并不能排除Lynch綜合征，其特異性為22%~100%。

        兩種方法的一致性(或互補(bǔ)性)未見(jiàn)報(bào)道，有研究同時(shí)使用兩者作為胚系突變檢測(cè)前的檢測(cè)以期進(jìn)一步富集受檢人群。筆者所在單位的研究結(jié)果顯示，MLH1缺失者BRAF突變顯著低于西方國(guó)家的報(bào)道，可能與東方人群BRAF突變發(fā)生率較低有關(guān)，結(jié)果需要國(guó)內(nèi)同行進(jìn)一步驗(yàn)證。

        其他Lynch相關(guān)腫瘤的非選擇性篩查

        值得注意的是，Lynch綜合征患者并非都是以結(jié)直腸癌作為首發(fā)表現(xiàn)，特別是女性Lynch綜合征患者，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率要高于結(jié)直腸癌。因此，相當(dāng)一部分女性Lynch綜合征患者是以子宮內(nèi)膜癌為首發(fā)表現(xiàn)。研究表明，以子宮內(nèi)膜癌為表現(xiàn)的Lynch綜合征患者及其攜帶突變基因的家屬接受篩查后能夠降低65%~70%的結(jié)直腸癌死亡率。由此可見(jiàn)，對(duì)結(jié)直腸癌以外的其他Lynch相關(guān)腫瘤進(jìn)行篩查也是減少Lynch綜合征漏診、改善預(yù)后的一個(gè)重要途徑。

        多項(xiàng)研究表明，子宮內(nèi)膜癌中Lynch綜合征發(fā)生率可達(dá)1.8%~3%，與結(jié)直腸癌中Lynch綜合征的發(fā)生率非常接近。與結(jié)直腸癌類似，以子宮內(nèi)膜癌為表現(xiàn)的Lynch綜合征患者90%以上表現(xiàn)為MSI-H，因此MSI也可以作為子宮內(nèi)膜癌患者Lynch綜合征篩查的手段。但是，由于子宮內(nèi)膜癌同樣存在17%~23%的散發(fā)性患者，故對(duì)MSI-H者需要進(jìn)一步排除因MLH1過(guò)度甲基化導(dǎo)致的MSI。美國(guó)俄亥俄州的一項(xiàng)研究對(duì)543例子宮內(nèi)膜癌采用非選擇性分子篩查(MSI輔助MMR蛋白免疫組化)，最終有10例確診為MMR基因的致病性胚系突變，其中7例被所有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ/Ⅱ或Bethesda標(biāo)準(zhǔn))所漏診，6例年齡>50歲。該研究結(jié)果提示，對(duì)于以子宮內(nèi)膜癌為表現(xiàn)的Lynch綜合征，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，而進(jìn)行分子篩查才是必要和行之有效的方法。

        類似結(jié)果也見(jiàn)于上尿路尿路上皮癌(UTUC)。一項(xiàng)研究對(duì)164例上尿路尿路上皮癌患者采用MSI的方法進(jìn)行非選擇性分子篩查，1.8%的患者最終確診為MSH2的致病性胚系突變，而這些患者均不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果同樣提示采用Lynch綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查上尿路尿路上皮癌并不可靠。

        因此，分子篩查對(duì)此類相對(duì)少見(jiàn)的Lynch相關(guān)腫瘤尤其重要。

        小結(jié)

        到目前為止，Lynch綜合征分子普篩的研究只見(jiàn)于西方國(guó)家。眾所周知，中國(guó)人群的結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)顯著有別于西方人群，特別是中位發(fā)病年齡較西方國(guó)家患者提早10~12年，而發(fā)病部位則以遠(yuǎn)端結(jié)直腸為主。因此，中國(guó)的Lynch綜合征發(fā)病率及遺傳背景是否有別于西方國(guó)家亟需我們?nèi)婧蜕钊氲难芯俊Ｖ猩酱髮W(xué)腫瘤防治中心從2011年開(kāi)始對(duì)所有入院的新發(fā)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR蛋白的免疫組化檢測(cè)和Lynch綜合征的普篩，結(jié)果顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌患者的MMR蛋白表達(dá)明顯與西方國(guó)家患者的表達(dá)特點(diǎn)不同，且MLH1的甲基化頻率也顯著低于西方國(guó)家，提示目前西方人群的篩查策略不一定完全適合中國(guó)人群。

        綜上所述，Lynch綜合征的篩查已經(jīng)進(jìn)入分子檢測(cè)的新階段。對(duì)新發(fā)的結(jié)直腸癌及部分Lynch相關(guān)腫瘤進(jìn)行非選擇性篩查(普篩)可最大程度地避免Lynch綜合征患者的漏診，是目前具有最佳成本效益的方法。但是，由于中國(guó)人群的結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)與西方人群存在差異，目前廣泛采用的Lynch綜合征分子篩查策略有待中國(guó)人群數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。