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酒精性肝病(Alcoholic liver disease，ALD)是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH），而AH易進(jìn)一步進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化甚至肝衰竭，重癥AH病情復(fù)雜，短期病死率高。 最新的中國指南將酒精性肝病的臨床分型分為：輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝纖維化及肝硬化。來自北京解放軍第302醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2002年至2013年12年間住院的酒精性肝病患者疾病譜分型比例分別為：酒精性肝硬化（81.18%）、輕型AH（9.51%）、重癥AH（5.51%）、酒精性脂肪肝（3.80%）。其ALD在所有肝病中構(gòu)成比呈逐年上升趨勢。 對AH早期進(jìn)行預(yù)后評估有助于判斷病情以及指導(dǎo)治療，尤其是使用糖皮質(zhì)激素治療，從而降低患者的病死率。目前對AH的嚴(yán)重程度評估方法很多，多種評分系統(tǒng)可供使用，包括CTP分級(jí)、Maddrey 判別函數(shù)(Maddrey Discriminant Function，MDF)、終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)積分、Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgow alcoholic hepatitis score，GAHS）、年齡-膽紅素-INR-肌酐(ABIC )評分、Lille 評分、瞬時(shí)彈性成像等。 MDF >32 分提示重癥AH（Serve Alcoholic Hepatitis，SAH）表示有很高的30天病死率，MELD積分>18分、GAHS評分>8分、ABIC>9分提示預(yù)后不良。重癥酒精性肝炎糖皮質(zhì)激素治療7天時(shí)使用Lille 評分評估，評分>0.45分提示激素?zé)o效。其中MDF是第一個(gè)也是應(yīng)用最廣泛的評分標(biāo)準(zhǔn)。
表1 AH預(yù)后評估的評分系統(tǒng)提出及公式
1、CTP評分 CTP評分是臨床上使用最早且最常用的評估肝臟儲(chǔ)備功能的方法。模型的主要指標(biāo)包含肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白、凝血功能（PTA或PT或INR），其中在評估膽汁淤積性疾?。≒BC及PSC）時(shí)需要對膽紅素分值進(jìn)行校正。此外CTP評分需要納入肝性腦病及腹水這兩項(xiàng)主觀指標(biāo)，評分的客觀準(zhǔn)確性受到一定影響。 2、Maddrey’s判別函數(shù)、MELD評分及GAHS評分 臨床上最常使用的AH預(yù)后評分系統(tǒng)是Maddrey’s判別函數(shù)、MELD評分及GAHS評分。Maddreys判別函數(shù)是最早的用于重癥AH的分級(jí)評分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算方式為：4.6×〔患者的凝血酶原時(shí)間－對照凝血酶原時(shí)間（可取12秒）〕+血清膽紅素水平（mg/dL）。Maddreys評分≥32.2可定義為嚴(yán)重AH。 MELD評分模型：9.57×ln Cr（mg/mL）+3.78×ln膽紅素（mg/mL）+11.20×ln INR (計(jì)算可參考：www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html)。MELD評分≥20用于預(yù)測患者90天的存活率僅為20%，在排除禁忌證后可給予糖皮質(zhì)激素治療。在最新的ACG臨床指南也提示將Maddrey評分＞32或MELD評分＞20作為AH患者使用糖皮質(zhì)激素治療的界值。 Glasgow肝炎評分（GAHS）主要納入了年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、INR及膽紅素等客觀指標(biāo)。研究顯示，GAHS≥9的AH患者較GAHS＜9的AH患者90天病死率顯著升高。EASL關(guān)于ALD的最新臨床指南也明確提出將GAHS=9作為判斷患者預(yù)后及考慮是否使用糖皮質(zhì)激素治療的分界值，GAHS≥9的AH在無明確禁忌證的情況下可考慮使用糖皮質(zhì)激素治療。 3、Lille評分 此外，如Lille評分主要用于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7天后血清膽紅素的變化，來確定是否繼續(xù)使用或終止糖皮質(zhì)激素。Lille評分計(jì)算公式：3.19-0.101×年齡+0.147×白蛋白（0天時(shí)，g/L）+0.0165×膽紅素的改變（μmol/L）-0.206×腎功能不全否（無為0，有為1）-0.0065×膽紅素的水平（μmol/L，0天時(shí)）-0.0096×凝血酶原時(shí)間（s）（計(jì)算可參考：www.lillemodel.com）。Lille評分分值范圍為0-1，若≥0.45，提示糖皮質(zhì)激素治療將不起作用，應(yīng)停用。此外，也有研究顯示，Lille評分用于預(yù)測AH患者6個(gè)月的生存率較Maddrey’s判別函數(shù)、MELD評分、Glasgow肝炎評分以及CTP評分的效能更高。重癥AH糖皮質(zhì)激素治療Lille的反應(yīng)可分為3個(gè)等級(jí)，即完全應(yīng)答（Lille評分≤ 0.16）、部分應(yīng)答（Lille評分0.16-0.56）和完全無應(yīng)答（Lille評分≥ 0.56）。糖皮質(zhì)激素治療重癥AH患者若出現(xiàn)Lille完全應(yīng)答及部分應(yīng)答，28天的生存率有明顯的效果，而出現(xiàn)Lille完全無應(yīng)答，28天的生存率無效果。 4、ABIC評分 ABIC評分模型公式為：年齡×0.1+膽紅素（mg/dL）×0.08+肌酐（mg/dL）×0.3+INR×0.8。ABIC評分可分為三級(jí)：A級(jí)：＜6.71；B級(jí)：6.71-8.99；C級(jí)：≥9.0。研究顯示，A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)的AH患者預(yù)測90天生存率分別為100%、70%及25%。 5、AHHS AHHS是近年來新出現(xiàn)的AH評分模型，但其主要是基于肝組織活檢結(jié)果的評分模型，包含的參數(shù)包括肝纖維化程度、中性粒細(xì)胞浸潤程度、膽汁淤積的類型及是否出現(xiàn)線粒體腫大，均是主觀因素。AHHS用于評估90天病死風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)：低度（0-3分）、中度（4-5分）、高度（6-9分）。上述分級(jí)患者90天的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為3%、19%及51%。 綜上所述，目前針對AH患者的5種評分模型（不包括基于病理檢測結(jié)果的AHHS評分）使用最多的客觀指標(biāo)依次為：膽紅素、PT/INR、肌酐、年齡。 6、新的簡易預(yù)后指標(biāo)-NLR 在2019年EASL年會(huì)上，Ewan Forrest等報(bào)道了中性粒細(xì)胞的絕對數(shù)/淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)的比率（NLR）是重癥AH患者的新型簡易預(yù)后指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，入院時(shí)即出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）或感染的患者較未發(fā)生AKI或感染的患者有更高的NLR，且入院后出現(xiàn)新的AKI及感染的患者，其基線NLR的水平更高。同時(shí)研究者還發(fā)現(xiàn)，NLR為5-8的患者接受糖皮質(zhì)激素治療較未接受糖皮質(zhì)激素治療的90天生存率更高，且NLR與糖皮質(zhì)激素治療Lille反應(yīng)明顯相關(guān)。結(jié)論提示：基線NLR是酒精性肝炎患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如AKI或感染）的潛在預(yù)后因素，使用簡單，并與糖皮質(zhì)激素治療是否有效有關(guān)。 GAHS評分 GAHS的目的是評估SAH的急性期，并提供即時(shí)的臨床治療決策，它從來沒有被設(shè)計(jì)來預(yù)測長期結(jié)局。存活三個(gè)月以上的病人的結(jié)局，SAH的出現(xiàn)是由最初肝損傷程度以外的其他因素決定的，預(yù)測存活率與急性發(fā)作期的疾病嚴(yán)重程度無關(guān)，繼續(xù)飲酒也許是最重要的因素之一，但其他因素，包括遺傳因素，可能參與其中。
Sandahl et al 等研究認(rèn)為，在GAHS持續(xù)小于9的病例，潑尼松治療無明顯獲益，與本文研究一致。綜上，持續(xù)的低評分患者使用激素?zé)o明顯獲益，而ABIC評分大于6.7，GAHS大于8患者使用激素可降低28天死亡率，因此可能有利于綜合權(quán)衡評估AH患者是否使用激素以及把握使用激素的截點(diǎn)，從而改善患者預(yù)后。
最新研究提示MDF可能不再是AH理想的評分系統(tǒng) 早在2015年Thursz M等[2]于《Health Technol Assess 》發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多因素多中心的前瞻性對照研究：STeroids Or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH)糖皮質(zhì)激素還是己酮可可堿治療酒精性肝炎的試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可改善ALD 28天的死亡率，但遠(yuǎn)期療效不確定，已酮可可堿對死亡率無影響。Ewan H Forrest 等[3]在此研究基礎(chǔ)上分別測定各治療組的MDF、MELD、ABIC、GAHS評分，結(jié)果顯示，在評估AH患者的預(yù)后及臨床決策方面，MELD、ABIC、GAHS評分系統(tǒng)均優(yōu)于MDF，該結(jié)果發(fā)表在Hepatology。  小結(jié)：各種各樣的評分系統(tǒng)被應(yīng)用在酒精性肝炎的嚴(yán)重性評估以及指導(dǎo)治療，包括CTP分級(jí)、Maddrey’s判別函數(shù)、MELD評分、Glasgow肝炎評分（GAHS）、Lille評分、ABIC評分及病理AHHS。常用的預(yù)后評分系統(tǒng)是Maddrey’s判別函數(shù)、MELD評分及Glasgow肝炎評分（GAHS）。Maddrey’s判別函數(shù)、Glasgow肝炎評分（GAHS）、Lille評分、ABIC評分及病理AHHS特定用于酒精性肝炎預(yù)后評估。Lille評分主要用于判斷糖皮質(zhì)激素治療7天是否有效。中性粒細(xì)胞的絕對數(shù)/淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)的比率（NLR）是重癥酒精性肝炎患者新的簡易預(yù)后指標(biāo)，是酒精性肝炎患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如AKI或感染）風(fēng)險(xiǎn)和糖皮質(zhì)激素治療是否有效有關(guān)。 盡管目前研究證實(shí)，AH患者中MELD、ABIC、GAHS評分優(yōu)于MDF，但仍需在更廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證， 且需驗(yàn)證預(yù)測截點(diǎn)值。目前仍認(rèn)為MDF評分仍是評估AH患者是否使用激素及評價(jià)預(yù)后的重要評分系統(tǒng)之一?？傊?，與任何臨床評價(jià)工具一樣，如何正確的把握預(yù)后評分模型的適用范圍是非常有意義的，從而最大程度上減少對臨床決策的誤導(dǎo)性 參考文獻(xiàn)：
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