肝衰竭定義

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害

導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償。

出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群

肝衰竭的分類

目前病房住院患者還是以慢加急性肝衰竭為主

臨床常用判斷ACLF預(yù)后的指標(biāo)

單因素指標(biāo)：

血小板，總膽紅素，ALT，PT，PTA，乳酸，總膽紅素每日上升幅度，血磷，AFP

PTA（凝血酶原活動(dòng)度）的計(jì)算方法

多因素指標(biāo)-目前臨床常用的預(yù)后評(píng)估模型

· CPT（child-Turcotte-pugh評(píng)分)

· 終末期肝病模型（MELD評(píng)分）及改良MELD

· 英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（King’s College Hospital，KCH）

· 序貫器官衰竭評(píng)估SOFA評(píng)分

· APACHEII 評(píng)分

Child-Turcotte-Pugh評(píng)分系統(tǒng)

CTP評(píng)分系統(tǒng)

CTP評(píng)分與1-2年的生存率的關(guān)系

CTP評(píng)分系統(tǒng)缺陷

· 系統(tǒng)中腹水及肝性腦病等指標(biāo)主觀性較強(qiáng)

· 某些客觀指標(biāo)存在實(shí)驗(yàn)誤差，如白蛋白、PT等

· 某些指標(biāo)受治療因素影響大，如白蛋白、PT等

· 某些重要的指標(biāo)沒有納入：如腎功能、電解質(zhì)

· 分級(jí)狹窄，區(qū)分力低，同一區(qū)里面存在很多分值不同的病人（如51umol/L以上的總膽紅素評(píng)分是一樣的。換言之，分?jǐn)?shù)相同的肝功能衰竭患者，其預(yù)后結(jié)局可能完全不同，影響了預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性）

MELD評(píng)分

· 2000年，美國(guó)Malinchoc等分析231例行TIPS術(shù)的肝硬化患者的資料，確定血肌酐、膽紅素、INR和病因等四項(xiàng)指標(biāo)能較好預(yù)測(cè)術(shù)后3個(gè)月的生存期。

· 2001年Kamath提出了終末期肝病模型（model for end stage liver disease, MELD)

· MELD可以很好的預(yù)測(cè)患者1周、3個(gè)月和1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，預(yù)后越差，生存率越低

· MELD評(píng)分已被廣泛應(yīng)用肝移植、終末期肝病患者預(yù)后等方面

MELD評(píng)分系統(tǒng)及其改良

MELD系列評(píng)分的優(yōu)勢(shì)

·       使用前瞻性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析資料所得，而非臨床判斷

·       評(píng)分系統(tǒng)的3項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，均為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查變量，無(wú)主觀指標(biāo)

·       參數(shù)中剔除白蛋白，增加肌酐，一定程度反映了肝腎綜合征對(duì)于患者預(yù)后的影響

·       連續(xù)的評(píng)分系統(tǒng)，可以根據(jù)病情程度作出具體劃分

KCH（King’s College Hospital標(biāo)準(zhǔn)）

1989年，英國(guó)愛丁堡大學(xué)皇家醫(yī)學(xué)院提出KCH標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是在588例急性肝功能衰竭回顧性基礎(chǔ)上獲得，是判斷急性肝衰竭常用標(biāo)準(zhǔn)和西方常用的緊急肝移植標(biāo)準(zhǔn)之一。

KCH（King’s College Hospital標(biāo)準(zhǔn)）

SOFA評(píng)分

序貫器官功能衰竭評(píng)估 (Sequential organ failure assessment,SOFA)系統(tǒng)于 1994年由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定,包含呼吸、心血 管、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及腎臟等六大系統(tǒng)或器官，評(píng)分若≥12分往往提示預(yù)后不良。

SOFA評(píng)分缺陷

· 血清總膽紅素反映肝臟的功能太片面

· 評(píng)價(jià)凝血系統(tǒng)指標(biāo)為血小板，而肝衰竭主要是凝血因子減少

因此EASL于2013年在SOFA評(píng)分的基礎(chǔ)上提出慢性肝衰竭序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分（chronic liver failure sequential organ failure assessment score，CLIF-SOFA）及其簡(jiǎn)化評(píng)分CLIF-COFs，并利用該評(píng)分將ACLF患者分為3級(jí)，1～3級(jí)ACLF患者的28天病死率分別為22%、32%和73%，可見隨著級(jí)數(shù)增高，病死率顯著升高，該評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)28天病死率的準(zhǔn)確性優(yōu)于MELD、MELDNa以及CTP評(píng)分。CLIF-SOFA評(píng)分隨后被不同國(guó)家的學(xué)者用于評(píng)估ACLF患者的病死率，并在一些研究中顯示出較其他評(píng)分系統(tǒng)可更好地評(píng)估重癥ACLF患者的預(yù)后。

APACHEII/III評(píng)分