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李志國, 朱順, 李碩 譯， 葉永安 審校 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 消化科 北京中醫(yī)藥大學(xué) 肝病研究所 酒精性肝病一詞帶有很強(qiáng)的歧視性含義，建議將“酒精性”一詞改為“酒精相關(guān)性”。因此，使用酒精相關(guān)性肝病、酒精相關(guān)性脂肪性肝炎和酒精相關(guān)性肝硬化代替原有名稱，保留常見的縮寫(ALD、ASH和AC)。酒精性肝炎(AH) 一詞被長(zhǎng)期使用，并未做修改，可能會(huì)持續(xù)存在。 本指南為酒精相關(guān)性肝病和酒精使用障礙的患病率、臨床分型、診斷及臨床管理提供了數(shù)據(jù)支持，經(jīng)專家小組協(xié)商一致而制訂，在對(duì)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行正式審核和分析的基礎(chǔ)上提出推薦意見。本指南未對(duì)證據(jù)的質(zhì)量(級(jí)別)和推薦意見的強(qiáng)度正式評(píng)級(jí)。本指南在2010年版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，更新內(nèi)容包括：強(qiáng)調(diào)酒精使用障礙的定義、篩查和治療；新的酒精生物標(biāo)志物；其他遺傳和環(huán)境易感性因素；AH的共識(shí)定義，綜述糖皮質(zhì)激素的最近研究，以及關(guān)于移植在AH管理中作用的指導(dǎo)。 1 酒精使用障礙的診斷 自美國精神障礙第5版《診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM—V）出版以來，“酒精濫用”和“酒精依賴”已被“酒精使用障礙”一詞所取代。根據(jù)不良后果和癥狀的累積，其嚴(yán)重程度分為輕度（２~３ 條標(biāo)準(zhǔn)）、中度（４~５ 條標(biāo)準(zhǔn)）和重度（６條或以上標(biāo)準(zhǔn)），見表1。 推薦意見： （1）推薦使用問卷對(duì)所有在初級(jí)保健和胃腸/肝病門診、急診科就診以及住院患者的酒精使用情況進(jìn)行常規(guī)篩查。 （2）對(duì)高危飲酒者(酒精使用障礙簡(jiǎn)易篩查量表≥4，酒精使用障礙篩查量表＞8、酗酒者)應(yīng)提供短暫的干預(yù)、藥物治療和轉(zhuǎn)診治療。 （3） 酒精生物標(biāo)志物可協(xié)助診斷和康復(fù)情況。尿液和頭發(fā)中的乙基葡萄糖醛酸乙酯（EtG）、尿中的乙基硫酸酯(EtS)和磷脂乙醇(PEth)不受肝病影響，更有應(yīng)用價(jià)值。 2 酒精使用障礙的治療 由于戒酒是提高酒精相關(guān)性肝病生存率的最重要因素，因此必須與成癮專家進(jìn)行多學(xué)科管理并將酒精使用障礙者轉(zhuǎn)診治療，特別是中度至重度酒精使用障礙者或臨床癥狀明顯的酒精相關(guān)性肝病患者。然而，許多患者不愿就診于專業(yè)的心理醫(yī)生。對(duì)戒酒猶豫不決的患者，動(dòng)機(jī)性訪談已經(jīng)被證明可以幫助其改變行為。美國國家酒精濫用與酒精中毒研究所(NIAAA)開發(fā)的一個(gè)新的在線資源現(xiàn)可用于幫助患者及其家人識(shí)別酒精使用障礙，并可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)找到高質(zhì)量的護(hù)理。 推薦意見： （1）建議晚期酒精相關(guān)性肝病和（或）酒精使用障礙患者轉(zhuǎn)診至酒精使用障礙治療專家，以確保獲得全面系統(tǒng)的治療方案。 （2）建議對(duì)酒精相關(guān)性肝病和酒精使用障礙進(jìn)行多學(xué)科綜合管理，提高酒精相關(guān)性肝病患者的戒酒率。 （3）基于有限的數(shù)據(jù)，可以考慮使用阿坎酸或巴氯芬治療酒精相關(guān)性肝病患者中的酒精使用障礙者。 3 酒精相關(guān)性肝病的病理生理學(xué)和危險(xiǎn)因素 酒精對(duì)肝臟的傷害作用并不是線性的劑量依賴關(guān)系，而是有一個(gè)閾值，超過這個(gè)閾值，發(fā)生嚴(yán)重肝病的風(fēng)險(xiǎn)隨飲酒量的增加而增加。根據(jù)《2015-2020年美國人飲食指南》，安全飲酒的上限為：女性1標(biāo)準(zhǔn)杯/d，男性2標(biāo)準(zhǔn)杯/d。根據(jù)NIAAA的定義，1標(biāo)準(zhǔn)杯飲料含有14 g酒精。簡(jiǎn)化的做法是采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，即任何形式的酒精，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位為10 g。酒精相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素包括過量飲酒、飲酒方式（每日飲酒、空腹飲酒、酗酒）、吸煙、女性、遺傳背景、增加的BMI、合并其他肝臟疾病等。 推薦意見： （1）推薦對(duì)無肝臟疾病的患者進(jìn)行安全飲酒的教育（男性不超過2標(biāo)準(zhǔn)杯/d，女性不超過1標(biāo)準(zhǔn)杯/d）。 （2）對(duì)于酒精相關(guān)性肝病或其他肝病患者，尤其是非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、病毒性肝炎和血色病患者，應(yīng)被告知沒有安全飲酒量，并應(yīng)戒酒。 4 酒精相關(guān)性肝病的診斷和治療 酒精相關(guān)性肝病沒有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)可以和其他肝臟疾病相區(qū)別。酒精或其他原因引起的肝損傷通常很難被查覺。對(duì)于出現(xiàn)非特異性癥狀和體征的患者，需高度懷疑酒精使用障礙。其非特異性癥狀有：疲勞、腹痛、晝夜顛倒（白天昏昏欲睡，夜間清醒）、周圍神經(jīng)病變、體質(zhì)量增加（腹水）、體質(zhì)量減輕（近端肌肉質(zhì)量減少）、精神錯(cuò)亂（肝性腦病的一部分）、性沖動(dòng)喪失、閉經(jīng)。 4.1 酒精性肝炎（AH） 推薦意見： （1）推薦使用已發(fā)表的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AH進(jìn)行診斷(確診的、可能的、疑似的)（圖1）。 AH的臨床診斷 ·8周內(nèi)出現(xiàn)的黃疸； ·持續(xù)飲酒≥6個(gè)月，折合酒精女性＞ 40 g/d 、男性＞ 60 g/d，并在黃疸出現(xiàn)前戒酒＜60 d； ·AST＞50 U/L，AST/ALT ＞1.5，AST、ALT均＜400 U/L； ·血清TBil＞3.0 mg/dl。 潛在的混雜因素 ·可能的缺血性肝炎（例如7 d內(nèi)嚴(yán)重的上消化道出血﹑低血壓或可卡因使用）或代謝性肝?。╓ilson病﹑α1抗胰蛋白酶缺乏癥）； ·可能的藥物引起的肝臟疾?。S疸發(fā)病后30 d內(nèi)可疑藥物使用）； ·不確定的酒精使用評(píng)估（例如患者否認(rèn)過量飲酒）； ·存在非典型實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（例如，AST＜50或＞400 U/L，AST/ALT＜1.5），抗核抗體＞1∶160或平滑肌抗體＞1∶80。 4.2 評(píng)估AH的預(yù)后 推薦意見： （2）推薦使用基于實(shí)驗(yàn)室檢查的預(yù)后評(píng)分判斷AH的預(yù)后。 （3）推薦使用Maddrey判別函數(shù)(MDF≥32）評(píng)估是否需要使用糖皮質(zhì)激素或其他藥物治療。 （4）MELD評(píng)分＞20也提示應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療。 （5）應(yīng)提倡戒酒，以改善AH患者的長(zhǎng)期預(yù)后。 4.3 AH的治療 推薦意見： （6）無糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的重癥AH患者（MDF ≥32），應(yīng)考慮使用潑尼松龍（口服，40 mg/d）以改善28 d病死率。 （7）靜脈注射N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合潑尼松龍（40 mg/d，口服）可以提高重癥AH患者30 d生存率。 （8）在使用糖皮質(zhì)激素7 d后，應(yīng)使用LILLE評(píng)分來重新評(píng)估預(yù)后，以確定無應(yīng)答者并指導(dǎo)治療。 （9）伴營養(yǎng)不良的AH患者應(yīng)接受營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是最優(yōu)選擇。 （10）戒酒對(duì)長(zhǎng)期生存至關(guān)重要；可應(yīng)用治療酒精使用障礙的方法來輔助戒酒。 （11）不再推薦己酮可可堿治療AH。 5 酒精相關(guān)性肝病的肝移植 推薦意見： （1）酒精相關(guān)性失代償期肝硬化患者（Child-Pugh C級(jí)或MELD-Na ≥21）應(yīng)轉(zhuǎn)診并考慮肝移植。 （2）評(píng)估酒精相關(guān)性肝硬化患者的肝移植指征時(shí)，不應(yīng)僅考慮固定的戒酒時(shí)間（“6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)”）。 （3）對(duì)藥物治療無應(yīng)答的重癥AH患者，具有良好社會(huì)心理特征的患者可考慮肝移植。 |
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