本文將主要論述飲酒究竟會對肝病患者造成何種影響，以及如何對慢性肝病合并飲酒者進(jìn)行評估和治療。

酒精性肝病，或稱酒精相關(guān)性肝病，是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭，該病是我國常見的肝臟疾病之一。

酒精所造成的肝損傷具有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損傷風(fēng)險。但飲酒量與肝損傷的量效關(guān)系存在個體差異。除飲酒量外，飲酒造成肝損傷的危險因素包括：

（1）飲酒方式：空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷；

（2）飲酒頻率：相比偶爾飲酒和酗酒，每日飲酒更易引起嚴(yán)重的酒精性肝損傷；

（3）性別：與男性相比，女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，表現(xiàn)為更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病，也更易發(fā)生嚴(yán)重的酒精性肝炎和肝硬化；

（4）種族和遺傳因素：漢族人群的酒精性肝病易感基因——乙醇脫氫酶2、3（ADH2、ADH3）和乙醛脫氫酶2（ALDH2）的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一；

（5）營養(yǎng)狀況：酒精性肝病相關(guān)死亡率的上升與營養(yǎng)不良程度相關(guān)。維生素A缺少或維生素E水平下降，也可加重肝臟損傷。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護(hù)作用。

（6）合并病毒感染：肝炎病毒感染與酒精對肝臟損傷起協(xié)同作用。

酒精對肝病患者的影響是多方面的。圖1總結(jié)了飲酒對四種最常見的肝臟疾病的影響。

圖1 酒精對4種常見慢性肝病的影響

（醫(yī)脈通編譯自：參考文獻(xiàn)[1]）

1. HCV感染

飲酒與HCV的相互作用會影響患者的免疫應(yīng)答、細(xì)胞毒性和氧化應(yīng)激，因此與非飲酒者相比，飲酒者與更持久的HCV感染和更廣泛的肝損傷相關(guān)。

此外，飲酒可能會影響某些亞群患者的HCV復(fù)制。目前還沒有確定丙肝患者飲酒的安全劑量，但即使那些適量飲酒的患者也可能出現(xiàn)進(jìn)展期肝纖維化。一項meta分析顯示，飲酒的HCV患者進(jìn)展為肝硬化或失代償性肝病的相對風(fēng)險是非飲酒者的2.3倍。

與無HCV感染的酒精使用障礙患者相比，合并HCV感染的酒精使用障礙患者與更差的預(yù)后相關(guān)。與較差生存率相關(guān)的并發(fā)癥或群體行為的差異可能在一定程度解釋這種相關(guān)性；但即使在已經(jīng)考慮了這些因素的研究中，酒精使用障礙患者的HCV感染也與肝臟相關(guān)死亡率升高有關(guān)。

2. HBV感染

飲酒會導(dǎo)致人類HBV表面抗原水平升高，延遲HBV的清除，并與HBV相關(guān)肝硬化患者的肝纖維化進(jìn)展和肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。對于酒精性肝病患者，合并HBV感染與肝細(xì)胞癌和肝臟相關(guān)死亡的發(fā)生相關(guān)。

3. 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）

NAFLD主要與肥胖和代謝綜合征相關(guān)。肥胖且重度飲酒者的肝功能檢測結(jié)果異常和肝脂肪變性的可能性明顯大于非重度飲酒且非肥胖者。目前尚無關(guān)于指導(dǎo)NAFLD患者如何飲酒的指南，但應(yīng)該以戒酒為目標(biāo)，因為大量飲酒，甚至代謝綜合征患者的低或中度飲酒，都與肝纖維化進(jìn)展有關(guān)。

4. 遺傳性血色素沉著癥

在遺傳性血色素沉著癥患者中，飲酒與鐵超負(fù)荷增加和肝硬化進(jìn)展加快相關(guān)。其特征是鐵的吸收增加，從而產(chǎn)生活性氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞膜過氧化、細(xì)胞損傷和肝損傷。飲酒對肝損傷有累加效應(yīng)。在一項研究中，每天飲酒超過60g的血色素沉著癥患者中，有61%罹患重度肝纖維化或肝硬化，而在飲酒較少的患者中，這一比例僅為7%。

5. 慢加急性肝衰竭（ACLF）和其他肝病

飲酒是慢性肝病患者急性失代償?shù)淖畛Ｒ娬T因之一。

目前，關(guān)于飲酒對其他類型肝?。ㄈ鏦ilson病、自身免疫性肝?。┯绊懙难芯亢苌?。但酒精是一種肝毒素，對于這些慢性肝病患者，飲酒也并不是明智的選擇。

考慮到肝病患者發(fā)生酒精相關(guān)性肝臟毒性的風(fēng)險增加，所有肝病患者都應(yīng)該接受飲酒情況評估。美國和歐洲指南均推薦使用AUDIT量表來評估患者的飲酒情況，但由于量表本身較為復(fù)雜，對肝病醫(yī)生來說其臨床實用性不高。該量表的簡化版（AUDIT-C）可作為另一種選擇。

事實上，慢性肝病患者并沒有已知的安全飲酒量閾值。即使存在這種閾值，其值很可能也非常低。戒酒可以改善慢性肝病患者的臨床結(jié)局，即使在肝硬化發(fā)生后也有生存獲益。因此，完全戒酒應(yīng)作為酒精使用障礙和肝病患者的臨床目標(biāo)。

戒酒是提高肝病患者生存率的關(guān)鍵一步。對于中度至重度酒精使用障礙者或臨床癥狀明顯的患者，可與成癮專家進(jìn)行多學(xué)科管理和轉(zhuǎn)診治療。

酒精使用障礙患者在停止或減少頻繁大量飲酒后有發(fā)生酒精戒斷綜合征的風(fēng)險。酒精戒斷綜合征治療的是以苯二氮?類藥物為基礎(chǔ)（表1）。但需要指出的是，苯二氮?類藥物可能引發(fā)和加重肝性腦病。相較于長效苯二氮?類藥物（如地西泮和氯氮?），短中效苯二氮?類藥物（如勞拉西泮和奧沙西泮）對于肝臟合成功能較差的患者更加安全。

目前，美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于長期治療酒精使用障礙的藥物為納曲酮、雙硫侖和阿坎酸（表1）。但很少有臨床試驗研究這些藥物對晚期肝病患者合并酒精使用障礙的有效性。對于肝硬化患者（特別是失代償期患者）應(yīng)慎用雙硫侖和納曲酮。

表1 酒精使用障礙合并肝病患者的藥物治療建議摘要

注：a：對于高?；颊撸醇韧@厥發(fā)作者或多次戒酒者），不論癥狀如何，均可考慮使用初始劑量。b：當(dāng)患者癥狀輕微時，考慮逐漸減量。c：若體重＜60 kg，阿坎酸的推薦劑量為每日4次、每次333 mg。d：對巴氯芬療效的研究結(jié)果不一。

根據(jù)2019年美國肝病學(xué)會指南的建議，對于酒精相關(guān)性肝病患者，可以考慮使用阿坎酸或巴氯芬治療其酒精使用障礙（但證據(jù)有限）。

除了戒酒之外，酒精性肝病患者還需要營養(yǎng)支持。同時，戒酒后肝臟炎癥、纖維化可仍然存在。對于酒精性肝炎患者，美國肝病學(xué)會指南推薦使用Maddrey判別函數(shù)（MDF≥32）評估是否需要使用藥物治療。

注：Maddrey判別函數(shù)的計算公式為：4.6×PT（S）差值+TBil（mg/dl），得分>32分表示有很高的30天死亡率。

1. 營養(yǎng)支持

酒精性肝病患者需高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸，重點是補(bǔ)充蛋白質(zhì)。重癥酒精性肝炎患者應(yīng)考慮夜間加餐（約700 kcal/d），以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量。

2. 藥物治療

無糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的重癥酒精性肝炎患者（MDF≥32），應(yīng)考慮使用潑尼松龍（口服，40 mg/d）以改善28天死亡率。

靜脈注射N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合潑尼松龍（40 mg/d，口服）可以提高重癥酒精性肝炎患者的30天生存率。

在使用糖皮質(zhì)激素7日后，可使用Lille評分來重新評估患者預(yù)后，以確定無應(yīng)答者并指導(dǎo)后續(xù)治療。

3. 肝移植

目前，酒精性肝病患者的器官分配需要考慮其緊迫性和實用性。由于一些臨床工作者認(rèn)為酒精性肝病是患者自己造成的疾病，需要肝移植的酒精性肝病患者常常不被重視。但值得注意的是，酒精性肝病患者的移植物存活率與其他終末期肝病患者相似。

多數(shù)指南建議將戒酒達(dá)6個月這一規(guī)則作為接受肝移植的先決條件，目的不僅是為了確定肝移植后長期戒酒的可能性，也是為了讓一些患者通過降低門靜脈高壓使失代償期肝病得到改善，從而不再需要肝移植。

參考文獻(xiàn)：

[1] Daniel F, Jeffrey HS. Alcohol Use in Patients with Chronic Liver Disease[J]. N Engl J Med 2018; 379:1251-1261. DOI: 10.1056/NEJMra1715733

[2] David WC, Gene YI, Gyongyi S, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Related Liver Diseases: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology. 2019 Jul 17. DOI: 10.1002/hep.30866

[3] 李志國, 朱順, 李碩, 等．《2019年美國肝病學(xué)會臨床指南：酒精相關(guān)性肝病的診斷和治療》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志,2019, 35(11):2447-2448.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會. 酒精性肝病防治指南(2018更新版)[J]. 中華肝臟病雜志.2018,26(3):188-194.