每天學(xué)一張CT片（18期）每天學(xué)一張CT片（18期）2016-06-07 醫(yī)學(xué)之聲。CT平掃大多為顱骨內(nèi)板下★雙凸形（梭形）高密度影，邊界銳利，密度多均勻，血腫一般不跨過顱縫，可見占位效應(yīng)，預(yù)后相對較好。急性期：CT平掃大多為顱骨內(nèi)板下雙凸形（梭形）高密度影。MRI上TW1呈等信號，TW2呈低信號。亞急性期：MRI上TW1，TW2均是高信號。慢性期：MRI上TW1，TW2均是高信號。

【C096】硬膜下血腫。④慢性硬膜下血腫呈低密度，并可見腦萎縮及血腫包膜的增厚與鈣化等。CT平掃顯示急性硬膜下血腫，右側(cè)額顳頂部顱骨內(nèi)板下新月形高密度影，同側(cè)灰白質(zhì)界面內(nèi)移，側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)左移，并見左額皮下血腫；（2）MRI：①血腫呈新月形，其信號強度改變與血腫的期齡有關(guān)。根據(jù)血腫內(nèi)含順磁性和抗磁性物質(zhì)的含量而定，當血腫內(nèi)含順磁性物質(zhì)多時，則血腫呈低信號，反之，血腫呈高信號改變，內(nèi)可見液-液平。

硬膜外血腫和硬膜下血腫的CT鑒別。硬膜外血腫CT：呈梭形.硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

以大量慢性硬膜下血腫為主混雜少量高密度急性硬膜下血腫并非是手術(shù)禁忌癥。存在數(shù)個血腫外膜的慢性硬膜下血腫也適合引流，硬膜下隔膜伴不同期齡或密度的多層硬膜下血腫是個挑戰(zhàn)，可以考慮鉆孔引流或開顱手術(shù)。慢性硬膜下血腫的典型CT影像呈新月形，因為血腫可以彌散分布于一側(cè)大腦凸面而不受顱縫的限制（有別于硬膜外血腫）。術(shù)后CT掃描可以評估血腫引流的程度，同時可以排除術(shù)后新的硬膜下血腫或硬膜外血腫（圖2.14 2.15）

“硬膜下血腫” 的診斷要點及鑒別診斷。男，35歲，摔傷1小時后劇烈頭痛，圖A、B示左額顳部骨板下新月形、邊緣欠清且不光整的高密度影，CT值約60HU;B為同時伴左側(cè)額葉腦挫裂傷血腫形成2左側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫。圖A、B示左側(cè)額顳頂部骨板下新月形帶狀稍低密度影，CT值在25?55HU，密度不均，見混雜等密度和低密度影，左側(cè)額頂葉腦質(zhì)受壓內(nèi)移，腦溝變淺，灰白質(zhì)交界區(qū)內(nèi)移，中線結(jié)構(gòu)右移3兩側(cè)額部慢性硬膜下血腫。

[深度學(xué)習(xí)] ''''''''亞急性與慢性硬膜下血腫''''''''的病理與臨床特點及影像診斷（建議收藏）~~~慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，cSDH）是指3周以上的硬膜下血腫，血腫內(nèi)紅細胞降解，滲透壓增高，若合并再出血及血漿蛋白外溢，血腫可逐漸增大、張力增高，晚期常見小梁狀分隔。CT平掃可呈不同密度，以等密度及低密度、或低密度為主的混雜密度多見，若低密度血腫再次出現(xiàn)密度增高，提示再次出血，可能為新生毛細血管破裂所致。

其形成主要是雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈狹窄或閉塞后，頸外動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)參與代償性供血的側(cè)支循環(huán)血管，包括大腦后動脈、腦膜中動脈、顳淺動脈、枕動脈，沿雙側(cè)大腦皮層柔腦膜分布。在煙霧病患者FLAIR圖像上的常春藤征的產(chǎn)生機制仍未完全清楚，目前存在幾種不同的說法：1）腦底異常血管網(wǎng)和腦表面代償性側(cè)支循環(huán)血管與柔腦膜血管吻合，形成皮層柔腦膜側(cè)支血管網(wǎng)，由于其血流速度緩慢，而表現(xiàn)為高信號；

8、常見的腦內(nèi)腫瘤是________，常見的腦外腫瘤是________。1、如何鑒別腦內(nèi)腫瘤與顱內(nèi)腦外腫瘤。10、髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。1. 腦內(nèi)腫瘤與顱內(nèi)腦外腫瘤鑒別。4. （1）椎管內(nèi)占位性病變根據(jù)生長部位分為：髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤和髓外硬膜外腫瘤。5.腦挫裂傷的CT表現(xiàn)（1）邊界不清大小不一的低密度病灶, 可多發(fā),可恢復(fù)或變?yōu)槟X軟化,囊腔。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血: 大腦縱裂、腦池腦溝密度增高, 數(shù)天后可消失。

影像學(xué)診斷要點—中樞神經(jīng)系統(tǒng)及耳、鼻、咽喉。腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)：腦梗死的CT診斷要點：腦動脈瘤的影像學(xué)診斷要點：腦膿腫的影像學(xué)診斷要點：腦囊蟲病的分期與影像學(xué)診斷要點：星形細胞瘤的分級與影像學(xué)診斷要點：☆ Ⅰ級 良性 邊界不清、無占位效應(yīng)，CT低密度，MRIT1WI低或等信號，T2WI高信號，無強化。室管膜瘤的影像學(xué)診斷要點：腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷要點：脊髓室管膜瘤的影像學(xué)診斷要點：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維的影像學(xué)診斷要點：

硬膜外血腫CT-右側(cè)額部顱內(nèi)板下見梭形高密度影。硬膜下血腫CT-左側(cè)額顳部顱內(nèi)板下見新月形高密度影。硬膜下血腫MRI-左側(cè)額顳部顱內(nèi)板下見新月形短T1信號影。硬膜下血腫MRI-左額顳部顱內(nèi)板下見新月形混雜T2信號影。腦膜瘤CT-左額部大腦鐮旁見類圓形高密度影。腦膜瘤MRI-左頂部大腦凸面見類圓形等T1信號影。腦膜瘤MRI-左頂部大腦凸面見類圓形稍長T2信號影。

神經(jīng)腫瘤的診斷：解剖影像學(xué)。其中有軸內(nèi)腫瘤如少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤和神經(jīng)節(jié)細胞瘤，腦室內(nèi)腫瘤如室管膜瘤，軸外腫瘤如顱咽管瘤和腦膜瘤。低級別的軸內(nèi)腫瘤通常沒有或者極少增強，而高級別的軸內(nèi)腫瘤是增強的，可能反映低級別腫瘤毛細血管的潛在成熟度與高級別腫瘤中未成熟的毛細血管。缺陷：鑒于軸外腫瘤或非浸潤性軸內(nèi)腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤周圍的血管源性水腫是真水腫，因此高級別腦腫瘤周圍非增強的信號改變不能區(qū)分是腦水腫還是浸潤性腫瘤。

硬膜下血腫概述病因臨床表現(xiàn)檢查診斷治療。硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。2.慢性硬膜下血腫。出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度＜10mm，中線移位＜5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術(shù)治療。對于血腫囊壁肥厚伴鈣化須行骨瓣開顱清除血腫術(shù)。

“腹膜后出血和血腫”的影像診斷，很多細節(jié)不可忽視~~~腹膜后出血和血腫?！窀鼓ぱ[在CT上表現(xiàn)為軟組織密度影，需與腹膜后腫瘤進行鑒別。根據(jù)病史如有無外傷史、凝血功能障礙，在CT及磁共振上血腫不同時期表現(xiàn)為不同的密度與信號，血腫在增強掃描時無強化，可以診斷典型病例。圖1 腹膜后血腫。圖2 盆腔腹膜后血腫。B. CT增強示：腹膜外盆腔左側(cè)混雜密度腫塊，密度不均勻，大部分為低密度，內(nèi)見條片狀稍高密度影，邊界不清；

影像挑戰(zhàn)：奇特的硬膜下病灶（結(jié)果公布）CT提示左半球等密度硬膜下積液，符合亞急性硬膜下血腫。術(shù)后馬上完善MRI檢查，提示均勻細胞密集的硬膜下腫塊。回過頭去看，CT上均勻密度的積液不符合經(jīng)典血腫的特點。在非緊急情況下，不典型影像改變的硬膜下血腫在外科引流前應(yīng)行更多的影像學(xué)檢查進一步判斷病灶性質(zhì)。神經(jīng)病學(xué)俱樂部 微信號：NeurologyClub神經(jīng)病學(xué)俱樂部，立足一線臨床，服務(wù)神經(jīng)科同行，助力神經(jīng)病學(xué)天天向上。

【C095】硬膜外血腫。外傷后硬膜與顱骨內(nèi)板剝離而出現(xiàn)腔隙，并為破裂血管的出血所填充，形成硬膜外血腫（epidural hematoma）。由于硬膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密，故血腫局限呈梭形，血腫可跨越硬膜返折如大腦鐮和天幕，但不跨越硬膜附著點如顱縫。③少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，呈等密度，血腫時間較長時可見鈣化甚至骨化，以包膜鈣化多見；增強掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

亞急性早期（3-6天）從血腫的外周向中心發(fā)展，紅細胞內(nèi)的脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，亞急性晚期（1-2周）紅細胞皺縮、溶解，正鐵血紅蛋白被釋放到細胞外，血腫周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，有巨噬細胞沉積，灶周水腫、占位效應(yīng)減輕?！ぜ毙云冢òǔ毙云冢┠X內(nèi)圓形、類圓形、不規(guī)則形高密度灶， CT值約50-80Hu，血腫周圍可見低密度帶環(huán)繞，為水腫帶，血腫及水腫有占位效應(yīng)，造成腦室溝池受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，可并發(fā)腦疝。

【三甲讀片】同一部位長了兩個腫瘤，不要漏診哦。MRI:胸8---10椎管水平髓內(nèi)可見雙高信號，增強掃描無強化，另髓外硬膜下見等T1等T2信號影，邊界清楚，局部脊髓受壓，蛛網(wǎng)膜下腔欠通暢，增強掃描明顯強化見“脊膜尾征”。病理：髓內(nèi)脂肪瘤+髓外硬膜下脊膜瘤。脊膜瘤是緩慢生長的良性腫瘤，源于蛛網(wǎng)膜顆粒細胞，僅次于神經(jīng)源性腫瘤，胸椎最常見，頸椎次之，腰椎最少見，腫瘤寬基底與硬脊膜緊密相連，以圓形或橢圓形居多。

出血性梗死：為低密度梗死中出現(xiàn)散在高密度。2、腔隙性腦梗死：小于10mm的低密度影，多位于基底節(jié)、丘腦、放射冠、腦干。2、急性腦出血CT表現(xiàn)為團狀或斑片狀高密度影，周圍見低密度水腫。1、表現(xiàn)為腦溝與腦池、腦裂內(nèi)高密度影；急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱骨與腦實質(zhì)間新月形高密度。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱骨與腦實質(zhì)間新月形等密度。2、CT表現(xiàn)輕，部分表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、或腦腫脹，皮髓質(zhì)交界區(qū)散在灶性低密度或小灶性出血。

3、急性硬膜下血腫：根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣，呈新月形。慢性硬膜下血腫并非都是急性硬膜下血腫的延續(xù)(3 周以后)，也可以是僅有輕度外傷史，甚至無外傷史。5、硬膜外血腫：右側(cè)頂骨骨折，右側(cè)硬膜外血腫呈雙凸形、梭形。

硬膜外血腫概述病因血腫特點臨床表現(xiàn)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后。對于慢性硬膜外血腫的出血來源多用出血速度來解釋，也有認為血腫部位是造成硬膜外血腫的主要原因（位于不常見的部位，該處硬膜與顱骨結(jié)合較為緊密，不易在短時間內(nèi)形成血腫），還有認為血腫的部位、血腫量、顱腔容積的代償作用、顱骨骨折以及個體差異性等是慢性硬膜外血腫的主要因素，外傷性假性動脈瘤破裂也是原因之一。3.慢性硬膜外血腫。

[要點與提醒] “硬膜下血腫”的診斷要點與特別提醒，附表：硬膜下與硬膜外血腫的CT鑒別要點。硬膜下血腫。硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）硬膜下血腫（SDH）位于硬腦膜與軟腦膜之間，為腦表面動、靜脈或橋靜脈撕裂所致，占顱內(nèi)血腫50%?60%，分為急性、亞急性與慢性3類。6.亞急性期SDH由于滲透壓增大、血腫體積膨大， 呈梭形或雙凸形，需與硬膜外血腫鑒別（表1）。圖1硬膜下血腫（SDH）表1硬膜下與硬膜外血腫的CT鑒別要點。

[要點與提醒] “高血壓性腦出血”的診斷要點與特別提醒，附表：不同原因自發(fā)性腦出血的鑒別診斷。高血壓性腦出血為原發(fā)性高血壓時腦動脈破裂所致， 是最常見的自發(fā)性腦出血。1.好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、內(nèi)外囊、腦干（圖1A），腦葉及小腦少見，呈腎形、結(jié)節(jié)狀或塊狀高密度（CT值50?70HU），灶周輕中度水腫，較大者破入 腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。表1不同原因自發(fā)性腦出血的鑒別診斷。腦萎縮、多發(fā)梗死或軟化、腦內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦腫瘤。

巧記：腦出血 MRI 信號演變。急性期——T1WI 上表現(xiàn)為略低信號或等信號，在 T2WI 上表現(xiàn)為低信號。亞急性中期——在 T1WI 上仍表現(xiàn)為高信號，在 T2WI 上表現(xiàn)為從血腫周邊向中心逐漸蔓延的高信號。亞急性后期——在 T1WI 和 T2WI 上均為高信號，但在 T2WI 上血腫周邊出現(xiàn)低信號環(huán)。周圍的含鐵血黃素在 T2WI 上表現(xiàn)為低信號環(huán)，在 T1WI 上為等信號或略高信號。