（b~d）另一位患者的軸位對比增強(qiáng)T1加權(quán)圖像表現(xiàn)為增強(qiáng)的腫塊（b長箭頭）與鄰近硬腦膜增強(qiáng)（短箭頭），以及前床突的骨質(zhì)增生（d長箭頭）。

一旦腫瘤被歸類為軸內(nèi)或軸外，更精確的定位將有助于縮小鑒別診斷范圍，因?yàn)樵S多腫瘤往往發(fā)生在特定的位置。例如，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤通常出現(xiàn)在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)交界處，而原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）淋巴瘤通常發(fā)生在腦室周圍區(qū)域。軸外病變發(fā)生的特定結(jié)構(gòu)如顱骨、硬腦膜、軟腦膜、顱神經(jīng)及血管。對于脊髓病變來說，分類定位是有幫助的，如髓內(nèi)（即發(fā)生于脊髓內(nèi)）、髓外硬膜內(nèi)或硬膜外。

椎管內(nèi)腫瘤定位

（a） 矢狀位 T2加權(quán)圖像顯示髓內(nèi)腫瘤使脊髓擴(kuò)大。

（b，c）在另一位患者的矢狀位T2加權(quán)圖像顯示脊髓（b，短箭頭）和硬腦膜（b，長箭頭）之間的管狀占位病變。病變邊緣腦脊液呈彎月形（c，箭頭），證實(shí)病變使蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)大，這表明它是髓外硬膜下病變。這是一個(gè)神經(jīng)鞘瘤。

（d）第3例患者的矢狀位T2加權(quán)圖像顯示起自部分塌陷椎體的腫瘤，延伸到椎管和壓迫脊髓。腫瘤使腦脊液腔縮小而不是擴(kuò)大，表明腫瘤在硬膜外。這是一個(gè)直腸癌轉(zhuǎn)移病變。

多發(fā)性腫瘤是轉(zhuǎn)移性疾病的一個(gè)標(biāo)志，但轉(zhuǎn)移性疾病可以表現(xiàn)為單發(fā)病灶，而許多其他腫瘤和非腫瘤性疾病也可以產(chǎn)生多個(gè)病灶。例如，高級別原發(fā)腫瘤如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可能出現(xiàn)多個(gè)侵襲病灶，遺傳性疾病患者如神經(jīng)纖維瘤病1型（膠質(zhì)瘤和神經(jīng)纖維瘤）、神經(jīng)纖維瘤病2型（腦膜瘤、室管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤）和von Hippel-Lindau綜合征（血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和內(nèi)淋巴囊瘤）通常有多個(gè)腫瘤。

腫瘤通常比腦實(shí)質(zhì)具有更多的水分，因此相比于腦實(shí)質(zhì)，腫瘤在CT上是低密度的，在T1加權(quán)圖像上是低信號，在T2加權(quán)圖像上是高信號。然而，由于出血、壞死、脂肪、蛋白質(zhì)樣液性成分、鈣化或腫瘤細(xì)胞密度高，這種模式通常被改變。

腫瘤（如黑色素瘤和甲狀腺、腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移癌）血管豐富，并有出血傾向。在CT圖像上，急性期血腫是高密度的，隨后呈現(xiàn)與實(shí)質(zhì)相同的等密度，幾周之后，呈現(xiàn)與腦脊液密度相似的低密度。在MRI上，出血的外觀更為復(fù)雜，血紅蛋白在紅細(xì)胞內(nèi)的代謝從氧合血紅蛋白到去氧血紅蛋白再到高鐵血紅蛋白，接著紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生細(xì)胞外的高鐵血紅蛋白，然后變?yōu)楹F血黃素，因此血紅蛋白分子的磁性質(zhì)發(fā)生改變。在一般情況下，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的形成要通過如下階段：在最初幾小時(shí)里，T1加權(quán)圖像呈等信號，T2加權(quán)圖像呈現(xiàn)高信號；數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)，在T1加權(quán)圖像上呈中等偏低信號，T2加權(quán)圖像上呈低信號；幾天后，T1加權(quán)圖像上呈現(xiàn)高信號，T2加權(quán)圖像上呈低信號；1周之后，在T1和T2加權(quán)圖像上都呈高信號；幾周之后，在T1和T2加權(quán)圖像上都呈低信號。然而，由于瘤內(nèi)的缺氧[3]和反復(fù)發(fā)作的出血[4]，瘤內(nèi)血腫通常是異構(gòu)的，不可能像其他血腫發(fā)展那么快。

血腫有助于鑒別診斷，但是出血也會影響腫瘤的識別。當(dāng)患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫時(shí)，可能存在腫瘤，需進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪，當(dāng)血腫吸收后可明確潛在的病變。隨訪的時(shí)間取決于血腫的大小，但一個(gè)中等大小以上的血腫通常需要2~3個(gè)月才能吸收。其他的證據(jù)表明，如果急性的血腫包括水腫或占位效應(yīng)大于預(yù)期的血腫大小，或者在血腫周圍缺乏完整的含鐵血黃素環(huán)，提示可能有腫瘤。

瘤內(nèi)血腫

靜脈注射對比劑前（a）、后（b）的矢狀位T1加權(quán)圖像顯示，在頂顳部的周邊高信號的腫瘤，在平掃和增強(qiáng)圖像中有相似表現(xiàn)，提示高信號是血液而不是腫瘤。即刻（c）、1個(gè)月后（d）、2個(gè)月后（e）及3個(gè)月后（f）的軸位對比增強(qiáng)T1加權(quán)圖像上，隨著血腫（短箭頭）吸收，腫瘤（長箭頭）變得明顯。

某些腫瘤有鈣化傾向。其中有軸內(nèi)腫瘤如少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，腦室內(nèi)腫瘤如室管膜瘤，軸外腫瘤如顱咽管瘤和腦膜瘤。在CT圖像上，鈣化是高密度的，通常大于100HU。在MRI上，鈣化在T1和T2加權(quán)圖像上通常是低信號的，但信號強(qiáng)度取決于鈣化的晶體結(jié)構(gòu)，鈣化在T1加權(quán)圖像上有時(shí)也是高信號的。

高級別增強(qiáng)的腫瘤通常有一個(gè)無增強(qiáng)的中心壞死區(qū)域。增強(qiáng)環(huán)的厚度和不規(guī)則可以幫助區(qū)分這些腫瘤和其他環(huán)增強(qiáng)的包塊，如膿腫。其他腫瘤，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，有邊界清晰的無增強(qiáng)部分，代表了囊腫而不是壞死。一個(gè)囊腫不論是只含有在CT和MRI上的表現(xiàn)與腦脊液相似的液體，還是含有蛋白質(zhì)和出血性成分，都有助于鑒別診斷。例如，有腦脊液表現(xiàn)的軸外囊腫通常是蛛網(wǎng)膜囊腫，在某些位置含有蛋白質(zhì)成分的類似囊腫可能是神經(jīng)管原腸囊腫，內(nèi)部擴(kuò)散受限的類似囊腫通常是表皮樣囊腫。

病灶內(nèi)脂肪不常見，但一旦存在，其鑒別范圍就小了。在CT圖像上，脂肪是低密度的，約100HU。在MRI上，脂肪通常表現(xiàn)如下：在T1加權(quán)圖像上是高信號，在脂質(zhì)–水分界有化學(xué)位移偽影，在病變的邊緣表現(xiàn)為高、低信號，并在脂肪抑制脈沖序列上信號減弱。

腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)有時(shí)是CT和MRI上可見的另一個(gè)特點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞排列緊密，具有高細(xì)胞核質(zhì)比，游離水減少，如淋巴瘤和髓母細(xì)胞瘤。在CT上表現(xiàn)為高密度，在T2加權(quán)圖像上通常是低信號，擴(kuò)散受限。非腫瘤性病變（如膠樣囊腫）由于蛋白質(zhì)成分，在CT上顯示高密度，在T2加權(quán)圖像上為低信號。

血腦屏障是腦毛細(xì)血管通透性的功能性屏障。這是由于腦毛細(xì)血管有以下幾個(gè)特點(diǎn)：連續(xù)的基底膜，狹窄的細(xì)胞間隙，缺乏胞飲作用，最重要的可能是被稱為緊密連接的內(nèi)皮細(xì)胞之間的細(xì)胞膜融合。常用的MRI和CT造影劑分子太大而不能通過血腦屏障，但是當(dāng)血腦屏障被破壞后，會漏入腦實(shí)質(zhì)。這種泄露在圖像上表現(xiàn)為對比增強(qiáng)。常用的MRI造影劑是基于釓具有順磁效應(yīng)的特性，可改變局部組織T1和T2信號。釓是類似于鉛的稀土元素，它的元素狀態(tài)是有毒的，所以必須螯合蛋白以確保它可從體內(nèi)排出。重要的是意識到腎源性系統(tǒng)性纖維化疾病，這是釓造影劑用于腎衰竭患者引起的一種罕見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥。CT圖像是基于組織電子密度的空間變化，所以具有很高電子密度的碘物質(zhì)可作為CT造影劑。一般情況下，MRI比CT對腫瘤增強(qiáng)檢測更敏感。

缺陷：

檢查血管結(jié)構(gòu)的亮度不是決定一個(gè)序列能否進(jìn)行靜脈造影的可靠方法，因?yàn)檠芸梢杂捎诖殴舱癯上竦摹傲魅氍F(xiàn)象”而變得明亮。

大腦正常情況下顯示是不增強(qiáng)的，但也有一些例外，如在腦垂體和松果體上血腦屏障缺乏。對比增強(qiáng)MRI通常用T1加權(quán)序列來評估，但是對比增強(qiáng)T2加權(quán)FLAIR圖像也很有用，特別是在尋找腦脊液腔內(nèi)的增強(qiáng)時(shí)。對比增強(qiáng)圖像上的病灶顯示隨造影劑注射和成像間隔的時(shí)間而改變。注射后20分鐘，相比于注射后即刻或10分鐘，可見更多的小腦轉(zhuǎn)移灶[5]。增強(qiáng)病變顯示的大小可能也取決于造影劑注入和成像間隔的時(shí)間[6]。注射對比劑后，可進(jìn)行T2加權(quán)、T2*加權(quán)和擴(kuò)散加權(quán)序列成像，以提供注射和對比增強(qiáng)T1加權(quán)序列之間的充分延遲。

低級別的軸內(nèi)腫瘤通常沒有或者極少增強(qiáng)，而高級別的軸內(nèi)腫瘤是增強(qiáng)的，可能反映低級別腫瘤毛細(xì)血管的潛在成熟度與高級別腫瘤中未成熟的毛細(xì)血管。但是，是否增強(qiáng)不是腫瘤分級的絕對指標(biāo)，一些低級別的腫瘤如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤通常是增強(qiáng)的，而一些高級別的腫瘤卻沒有增強(qiáng)。對比度增強(qiáng)在病變檢測和特性描述方面仍然是非常有用的，例如，微小的轉(zhuǎn)移在對比增強(qiáng)序列中往往是明顯的。軸外腫瘤一般都缺乏血腦屏障，所以它們傾向于增強(qiáng)。不同腫瘤的增強(qiáng)空間立體圖是不同的。例如，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤通常表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤沿囊腫壁有增強(qiáng)結(jié)節(jié)，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤有斑片狀增強(qiáng)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有厚而不規(guī)則的邊緣增強(qiáng)。亞急性梗死、感染、肉芽腫性疾病、急性脫髓鞘、放射性壞死和許多其他非腫瘤性病變也顯示增強(qiáng)。

膠質(zhì)瘤和大多數(shù)的軸內(nèi)腫瘤通常缺乏囊，所以腫瘤細(xì)胞可以遷移。浸潤性軸內(nèi)腫瘤對比增強(qiáng)的邊緣不能準(zhǔn)確反映大多數(shù)腦腫瘤的邊緣，而T2加權(quán)圖像上異常信號的區(qū)域應(yīng)該被視為可能的腫瘤擴(kuò)張[7]。制訂放射治療計(jì)劃時(shí)，大體腫瘤體積通常被定義為對比增強(qiáng)T1加權(quán)像可見的腫瘤，但是臨床目標(biāo)體積應(yīng)包括T2加權(quán)圖像的高信號區(qū)域，以提供一個(gè)鏡下擴(kuò)散的安全邊緣。某些腫瘤如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤也可播散于蛛網(wǎng)膜下隙，脊柱對比增強(qiáng)MRI是一個(gè)觀察下行性轉(zhuǎn)移的選擇。

腦脊液細(xì)胞學(xué)是診斷蛛網(wǎng)膜下隙轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)方法，但其敏感性是有限的。對比增強(qiáng)MRI與細(xì)胞學(xué)是互補(bǔ)的，可顯示軟腦膜轉(zhuǎn)移，如沿著大腦、脊髓和神經(jīng)根軟膜表面的曲線或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)。在一項(xiàng)針對軟腦膜疾病患者的隊(duì)列研究中，54%的患者腦脊液檢查和MRI都呈陽性，25%只有腦脊液檢查陽性，21%只有MRI陽性[8]。值得注意的是，這些患者中有一部分在MRI檢查中沒有檢查全腦和脊柱。研究發(fā)現(xiàn)，在檢測實(shí)性原發(fā)病變的軟腦膜轉(zhuǎn)移時(shí)MRI更加敏感，而細(xì)胞學(xué)對于來源于造血系統(tǒng)原發(fā)病變的轉(zhuǎn)移更敏感。