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命名法 聯(lián)合組織病理和分子特征的診斷需要盡可能使用標準化的診斷術語?？偟膩碚f，2016 CNS WHO 標準參照血液/淋巴系統(tǒng)診斷體系。CNS診斷包含組織病理診斷加基因特征，如：彌漫星形細胞瘤，IDH突變和髓母細胞瘤，WNT激活型。 具有超過一個表型者，在名稱中加上表型：少突膠質細胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失。 如果腫瘤缺乏基因突變，則描述為野生型，如膠質母細胞瘤，IDH野生型。但是，需要指出的是，缺乏突變檢測應該被診斷為NOS分類。 一些特殊的基因型中，“陽性”表明這種分子表性存在，如室管膜瘤RELA融合陽性。 缺乏分子診斷測試被定義為NOS（非其它分類）。NOS分類表明沒有足夠的證據分到其它特定的診斷。在本文中，NOS多數(shù)指腫瘤沒有充分的檢測相關基因參數(shù)，但是其它一些較少的情況也包括腫瘤經過檢測，但是并沒有發(fā)現(xiàn)診斷相關的基因型選項。換句話說，NOS并不是限定一個整體：而是指不能分類進入任何限定的腫瘤分類組中。因此，NOS分類代表一類我們沒有足夠的病理學、基因學和臨床特征的診斷，需要進一步的研究來細化其分類。 對于格式和字體。斜體字被用來指示基因符號（ATRX），但是不包括基因家族（IDH，H3）。最后，WHO分級用羅馬字（I, II, III 和 IV）而不是阿拉伯數(shù)字。  彌漫型膠質瘤 在彌漫型膠質瘤中，疾病分類的改變基于表型和基因型（圖1）。最顯著的變化是，過去所有星形細胞瘤歸于一類，而新的分類將所有彌漫浸潤性膠質瘤（無論是星形細胞還是少突膠質細胞）歸于一組，這樣分類不僅僅是基于生長方式和行為表現(xiàn)，更多的是基于IDH1和IDH2基因共同的驅動突變。從發(fā)病機制角度看，這提供了一種基于表型和基因型的動態(tài)分類；從預后的角度，將具有相似預后標志物的腫瘤歸為一組；從病人管理角度，新的分類將對生物學和基因學相似的腫瘤指導治療（傳統(tǒng)的或者靶向的）。 在新分類，彌漫型膠質瘤包括WHO分級II級和III級的星形細胞瘤，II級和III級的少突膠質細胞瘤，IV級的膠質母細胞瘤，以及兒童相關的彌漫型膠質瘤（詳見下文）。這種分類使得那些具有局限生長方式的、缺乏IDH基因家族突變以及頻繁伴隨BRAF突變（毛細胞星形細胞瘤，多形性黃色星形細胞瘤）或TSC1/TSC2突變（室管膜下巨細胞星形細胞瘤）者顯著區(qū)分于彌漫型膠質瘤。換句話說，彌漫型星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤在疾病分類上比彌漫型星形細胞瘤和毛細胞星形細胞瘤之間更類似；疾病的譜系圖已經改寫。 彌漫型星形細胞瘤和間變型星形細胞瘤 WHO II級彌漫型星形細胞瘤和WHO III級間變型星形細胞瘤現(xiàn)在都各自分為IDH突變型，IDH野生型和NOS三類。對于II級和III級腫瘤，如果檢測IDH，絕大部分都屬于IDH突變型。如果免疫組織化學顯示IDH1 R132H蛋白突變以及基因測序IDH1位點132和IDH2位點172基因突變均為陰性，或者單純基因測序結果為陰性，則該病變診斷為IDH野生型。值得注意的是，盡管對于彌漫型星形細胞瘤，IDH野生型是比較少見的，但是這種診斷需要與更低級別的病變仔細鑒別以免誤診，比如節(jié)細胞膠質瘤；而間變型星形細胞瘤IDH野生型也是相當罕見的，絕大部分這種腫瘤將與IDH野生型膠質母細胞瘤的基因改變高度相似。最后，對于彌漫型星形細胞瘤或間變型星形細胞瘤，如果IDH檢測沒法實現(xiàn)或者完成不好（比如，免疫組織化學顯示陰性但缺乏基因測序），導致診斷分別為彌漫型星形細胞瘤，NOS或者間變型星形細胞瘤，NOS。 傳統(tǒng)上，WHO II級彌漫型星形細胞瘤和WHO III級間變型星形細胞瘤的預后差別是非常顯著的。但是，最近的一些研究提出IDH突變的WHO II級彌漫型星形細胞瘤和IDH突變的WHO III級間變型星形細胞瘤的預后差別并沒有那么顯著。然而，這一點并沒有在所有的研究中受到關注。當前，對于IDH突變和IDH野生型的星形細胞瘤仍然推薦保留WHO分級，雖然在WHO II級和III級星形細胞瘤，IDH突變的預后更佳。對此，2016分類增加了注意標識。 需要注意的是，2個彌漫型星形細胞瘤的變種已從WHO分類中刪除：原漿型星形膠質細胞瘤，這個診斷之前的定義含糊，現(xiàn)在幾乎不用，因為具有該型組織學表現(xiàn)的腫瘤往往表現(xiàn)為其它更精細的病變；纖維型星形膠質細胞瘤，因為這個診斷幾乎與所有標準彌漫型星形細胞瘤重疊。因此，只有與彌漫型星形細胞瘤，IDH突變顯著不同的肥胖型星形細胞瘤得以保留。 大腦膠質瘤病作為一個獨立的診斷也從2016 CNS WHO分類中刪除，而是作為一種生長模式，見于多種膠質瘤中，包括IDH突變的星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤以及IDH野生型的膠質母細胞瘤。因此，腦內廣泛侵及包括3個或更多腦葉，通常雙側生長和經常突入幕下結構的原先大腦膠質瘤病現(xiàn)在作為多種彌漫型膠質瘤亞型的特殊類型。對于那些不常見的廣泛侵潤的膠質瘤的生物學基礎有待更多的研究。 膠質母細胞瘤 2016年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分型將膠質母細胞瘤分為（1）膠質母細胞瘤，IDH-野生型（約占90%的患者），其與臨床所定義的原發(fā)或新發(fā)膠質母細胞瘤相一致，主要發(fā)生于55歲以上的患者；（2）膠質母細胞瘤，IDH-突變型（約占10%的患者），其近似于臨床所定義的繼發(fā)膠質母細胞瘤，具有彌漫型較低級別膠質瘤病史且常見于相對年輕的患者；以及（3）膠質母細胞瘤，NOS，特指那些未能對IDH進行全面評價的膠質母細胞瘤。對IDH進行全面評價能夠區(qū)分老年患者的膠質母細胞瘤、青年患者的膠質母細胞瘤以及WHO Ⅱ、Ⅲ級的彌漫型膠質瘤：對于后者，若R132H IDH1免疫組化染色提示為陰性則強烈推薦行IDH基因測序，然而55歲以上的膠質母細胞瘤患者幾乎沒有R132H IDH1和IDH2的突變，因此對于此類患者若R132H IDH1免疫組化染色為陰性則無需行IDH基因測序。 增加了一個新的膠質母細胞瘤分型：上皮樣膠質母細胞瘤。其在IDH-野生型的膠質母細胞瘤中混有巨細胞樣膠質母細胞瘤和膠質肉瘤。上皮樣膠質母細胞瘤以大的上皮樣細胞為特征，其富含嗜酸性的胞漿，染色質呈泡狀，核仁明顯（常類似于黑色素瘤細胞），表現(xiàn)出各種不同的橫紋肌樣細胞（圖 2）。 其常見于兒童及青年患者，常表現(xiàn)為大腦皮層或間腦的病變，常含有BRAF V600E的突變（可由免疫組化檢測）。一系列橫紋肌樣的膠質母細胞瘤缺乏INI1的表達從而有別于同樣具有上皮樣表現(xiàn)的其它腫瘤。IDH野生型的上皮樣膠質母細胞瘤同樣缺乏傳統(tǒng)成人IDH野生型膠質母細胞瘤的相關分子特性，例如EGFR的擴增和10號染色體的缺失；相反其常有ODZ3半合子的缺失。這些病例可能具有相關低級別膠質瘤的病史，其常具有多形性黃色星形細胞瘤的特性（并非全部）。 具有原始神經元成分的膠質母細胞瘤為其另外一種分型。而這種分型之前文獻報道被認為具有PNET成分的膠質母細胞瘤，其常由各個級別的彌漫型星形細胞瘤組成（少數(shù)病例還具有少突膠質細胞瘤成分），具有界限清楚的結節(jié)包含原始細胞并具有神經分化作用（例如，Homer Wright rosettes，突觸素呈陽性表達而GFAP表達缺失）而有時具有MYC或MYCN的擴增；這些腫瘤具有全腦全脊髓播散的趨勢。其中1/4的患者具有較低級別膠質瘤的病史，該亞組的R132H IDH1在神經膠質和原始神經成分均具有免疫活性。從臨床角度來看，對于該類型的認識可能會促使對全腦全脊髓的評估從而排除腫瘤的播散。 仍然具有小細胞膠質母細胞瘤/星形細胞瘤和顆粒細胞膠質母細胞瘤/星形細胞瘤的分型,前者以統(tǒng)一的平淡小細胞為特征，類似于少突膠質細胞瘤，且常具有EGFR的擴增，后者具有巨噬細胞樣的顆粒，富含溶酶體的腫瘤細胞。上面這兩個例子都具有膠質母細胞瘤樣的不良預后，即使病理缺乏典型的微血管擴增或壞死。  少突膠質細胞瘤 少突膠質細胞瘤和間變型少突膠質細胞瘤的診斷需要IDH基因家族突變和1p19q聯(lián)合缺失證實。當IDH1 R132H免疫組化陽性突變缺失時，需要IDH1 132密碼子和IDH2 172密碼子測序。當檢測缺失或無確切的基因結果時，組織學上典型的少突膠質細胞瘤應診斷為NOS。在沒有基因診斷結果的間變型少突膠質細胞瘤，應仔細評估膠質母細胞瘤的基因特征。而且證實兒童組織學與少突膠質細胞瘤相似的腫瘤，往往無IDH基因家族突變和1p19q聯(lián)合缺失。這些腫瘤在分子水平被更好的認識之前，應該包含在少突膠質細胞瘤，NOS分類里。但應仔細排除組織學表現(xiàn)像毛細胞型星形細胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經節(jié)細胞瘤和透明細胞室管膜瘤。 少突星形細胞瘤 在2016中樞神經系統(tǒng)WHO分類中，少突星形細胞瘤的診斷存在很大爭議。幾乎所有組織學特征顯示星形和少突2種成分的腫瘤應用基因檢測均可分類至星形細胞瘤或少突膠質細胞瘤中的一種。因此WHO II級和WHO III級少突星形細胞瘤的診斷應歸為NOS，提示只有適當?shù)姆肿硬±碓\斷缺失時才能如此。值得注意的是，具有明確少突膠質細胞瘤和星形細胞瘤表型和基因型成分的“真的”少突星形細胞瘤極少在文獻中報道。在進一步報道證實這些腫瘤獲得作為下一版WHO分類部分的評估之前，均應包含在先前的少突星形細胞瘤NOS或間變型少突星形細胞瘤NOS中。此外在這種背景下，由于輔助技術問題所致的異質性，如ATRX免疫染色假陰性或1p19q聯(lián)合缺失FISH結果假陽性，需特殊關注來避免誤解。 兒童彌漫型膠質瘤 在過去，盡管知道組織學相似的兒童和成人膠質瘤生物學行為不同，兒童彌漫型膠質瘤仍與成人分組相似。兒童彌漫型膠質瘤明確的基因異常使得一些亞型從組織學相似的成人亞型分開。以組蛋白H3基因H3F3A或更為少見的相關HIST1H3B基因K27M突變?yōu)樘卣鞯囊粋€狹義的兒童原發(fā)腫瘤組（偶見于成人），呈彌漫型生長，且位于中線結構（如丘腦、腦干和脊髓）。該新定義的組命名為彌漫型中線膠質瘤，H3 K27M突變以及包含先前提到的彌漫內生型腦橋膠質瘤（DIPG）。這些腫瘤分子表型的鑒別提供了一種對抗這些突變效果治療方法的理論基礎。 其它星形細胞瘤 間變型多形性黃色星形細胞瘤，WHO III級，作為一個明確分型加入2016年中樞神經系統(tǒng)WHO分類，代替過去具有間變特征多形性黃色星形細胞瘤的描述。多形性黃色星形細胞瘤分級為間變型要求每10個高倍鏡視野5或更多個有絲分裂像；可能出現(xiàn)壞死，但當沒有評估有絲分裂活性時壞死的重要性尚不清楚。與WHO II級多形性黃色星形細胞瘤患者相比，這部分患者生存時間更短。 毛細胞粘液樣星形細胞瘤的分級也發(fā)生了改變。盡管以前將其分為WHO II級，最近的研究顯示在毛細胞粘液樣星形細胞瘤和毛細胞型星形細胞瘤存在廣泛的組織學和基因重疊，部分前者在一定時間后成熟轉變?yōu)楹笳?，還有可能的是相比更為經典的鞍上毛細胞型星形細胞瘤，毛細胞粘液型表現(xiàn)為侵襲性更強的進展過程。因為這些原因，是否應該將毛細胞粘液樣星形細胞瘤自動的歸為WHO II級尚不清楚，在進一步研究清楚他們的生物行為之前建議應降低毛細胞粘液樣星形細胞瘤的分級。 室管膜瘤 目前依照現(xiàn)有的WHO標準很難對室管膜瘤進行分級，其臨床的應用價值亦值得懷疑，一個能夠有效判斷預后并具有可重復性的分類及臨床分級尚有待探究。因此很難將臨床意義反映到室管膜瘤的組織病理分級中，因此在分級章節(jié)對室管膜瘤和間變室管膜瘤的組織病理分級進行了討論。盡管如此，人們期望對室管膜瘤分子特性的進一步研究能夠提供更多精確、客觀的方法從而對此類腫瘤進行分型，以助于更加確切的定義這些腫瘤。與此同時，一個由基因定義的室管膜瘤亞型已經獲得認可：室管膜瘤，RELA融合基因陽性。該變體約占絕大多數(shù)的兒童幕上腫瘤。該變體免疫組化染色發(fā)現(xiàn)具有特異性的L1CAM表達，但尚有待進一步的闡明。最后，1個室管膜瘤的變體，即細胞型室管膜瘤從經典的分型中被刪除，他被認為與標準的室管膜瘤具有廣泛的重疊。 神經元與混合型神經元--膠質腫瘤 新命名的分型：彌漫型軟腦膜膠質神經元腫瘤，在既往的文獻中亦有類似的詞組，其中最引人注意的是小兒侵潤性少突膠質細胞樣的軟腦膜腫瘤。這類腫瘤以彌漫的軟腦膜疾病為特征，有或沒有可辨認的薄壁組織（通常在脊髓），好發(fā)于兒童和青少年，組織學發(fā)現(xiàn)具有膠質形態(tài)的單一透明細胞，類似于少突膠質細胞瘤（圖 5），但其除了表達OLIG2和S-100之外還表達突觸素。在一部分的病例中可以額外的檢測到神經元成分。這些病變常具有BRAF基因的融合以及染色體1p的缺失，同樣單獨或聯(lián)合有19q的缺失。然而并不存在IDH的突變。但是到目前為止這些腫瘤的疾病分類尚不明確，一些病理和基因學特性提示其與毛細胞星形細胞瘤或膠質神經元混合腫瘤具有一定關系。該類型患者預后是多變的，腫瘤往往生長緩慢但繼發(fā)性腦積水的發(fā)病率較高。 新近發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學上具有多發(fā)結節(jié)并有囊泡形成，可能與神經節(jié)細胞腫瘤相關。以好發(fā)于小腦的多發(fā)結節(jié)以及囊泡形成為特征。其病變由多發(fā)結節(jié)以及顯著的囊泡組成，腫瘤細胞為神經膠質和/或神經元分化，在部分病例中還具有神經節(jié)細胞。要想進一步描述這些疾病就必須理解其在中樞神經系統(tǒng)腫瘤疾病分類中的位置。 髓母細胞瘤 髓母細胞瘤的分型由于聯(lián)合組織學和分子分型引起最大的概念挑戰(zhàn)。臨床應用存在長期建立的組織學分型（如促結締組織增生型/結節(jié)型，廣泛結節(jié)型，大細胞和間變型），而且現(xiàn)在被廣泛接受的4種基因亞型：WNT活化型，SHH活化型，組3、組4。這些與組織學和基因亞型相關的預后和治療存在明顯差異。不是提供一長列許多可能的組織學-分子聯(lián)合體，而是明確的基因定義和組織學定義亞型分類，期望病理學家有能力分子分型從而產生一個包含分子分組和組織學亞型的聯(lián)合診斷。在這方面，強調存在一個與臨床最相關的集成診斷組，見表5。 這種模塊和集成方法對診斷是新穎的，隨著對腫瘤基因和表型-基因型了解的增加，這可能代表一種更為普遍的方法。可與預見隨著知識的擴展這種集成方法使將來的分型有更大的彈性。  其它胚胎源性腫瘤 髓母細胞瘤外的胚胎源性腫瘤在分型上也經歷重要改變，將PNET從診斷詞條中刪除。許多重新分類基于承認許多這些少見腫瘤顯示19號染色體（19q13.42）C19MC區(qū)域的擴增。C19MC擴增腫瘤包括先前所知的病變如ETANTR（存在大量神經纖維網和真性菊形團的胚胎源性腫瘤，但也包括多層菊形團的神經源性腫瘤）、室管膜母細胞瘤和一些髓上皮瘤。在2016年中樞神經系統(tǒng)WHO分類中，C19MC擴增的出現(xiàn)導致多層菊形團（ETMR）、C19MC改變的胚胎源性腫瘤的診斷。當C19MC擴增的缺失時，組織學特征與ETANTR/ETMR組織學一致的腫瘤應診斷為多層菊形團神經源性腫瘤，NOS，一個具有髓上皮瘤組織學特征的腫瘤應診斷為髓上皮瘤（承認一些明顯的真正的髓上皮瘤沒有C19MC擴增）。 非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）現(xiàn)在以INI 1或者非常罕見的BRG1突變來定義。這些突變可以用免疫組織化學檢測相應的蛋白來評估，伴有相關基因改變的核表達缺少（需有精確的對照表達）。如果一個腫瘤具有AT/RT的組織學特點但是不具有基因突變，只能描述性地診斷為具有橫紋肌樣特征的CNS胚胎源性腫瘤；換句話說，AT/RT的診斷需要明確的特征性分子檢測。 對于其它胚胎源性腫瘤的理解正在改變，期望分子標記物可以使得這些腫瘤及其亞型的診斷更精確。同時，2016CNS WHO為CNS胚胎源性腫瘤留下了可能是“垃圾簍”類別的分類，即NOS，包括先前診斷為CNS PNET。 神經鞘瘤 中樞神經和外周神經鞘瘤的分類與2007 CNS WHO分類類似，不過還是有一點小的變化。黑色素性神經鞘瘤的診斷區(qū)別于傳統(tǒng)的施旺氏細胞瘤的依據同時來自臨床（顯著的惡性表現(xiàn)）和基因學（與Carney復合體和PRKARIA基因有關）?，F(xiàn)在把它單獨列為一個獨立診斷，而不是一個部分?；旌仙窠浨柿黾{入到2016 CNS WHO分類是因為這種腫瘤在各種各樣的組合中越來越多地被認可，正因為如此，這一版的分類中將它列為一個單獨診斷，盡管它代表的是一類腫瘤而不是一個單獨的分類。最后，2016 CNS WHO制定兩種惡性的外周神經鞘瘤（MPNST）：上皮型MPNST和MPNST伴神經束膜分化。這些都充分考慮不同 |
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