導(dǎo)讀：

過(guò)去，腦腫瘤分類很大程度上依賴于組織學(xué)特征，2014年國(guó)際神經(jīng)病理學(xué)會(huì)議上確立將分子學(xué)結(jié)果加入腦腫瘤診斷指南，2016版分類標(biāo)準(zhǔn)引入了分子學(xué)特征對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤進(jìn)行分類，主要改變?nèi)缦?span>。

分類與分級(jí)

2016 WHO CNS腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)具體見(jiàn)表1，與2007版的不同之處的總結(jié)見(jiàn)表2，其詳細(xì)闡述見(jiàn)下文，特定腫瘤分級(jí)概要見(jiàn)表3。

總的原則和挑戰(zhàn)

CNS腫瘤分類中腫瘤組織學(xué)表型和基因特征的整合將過(guò)去診斷中某些方面缺失的客觀性提高到一個(gè)新的水平。 這種客觀性的增加有助于增加生物學(xué)均質(zhì)性和腫瘤實(shí)體定義的嚴(yán)密性，進(jìn)而增加診斷的準(zhǔn)確性并改善患者的治療及預(yù)后，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不符合嚴(yán)格定義的腫瘤實(shí)體群的增加，而這部分群體有待進(jìn)一步研究和分類。

少突星形細(xì)胞瘤的診斷通常很難界定，不同觀察者之間存在較大的異質(zhì)性。 同時(shí)采用組織學(xué)表型和基因型 （比如，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)） 對(duì)這類腫瘤進(jìn)行診斷能使之很好地兼容于星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)瘤，僅有極少數(shù)病例同時(shí)包含組織學(xué)和遺傳學(xué)上截然不同的星形細(xì)胞瘤成分（IDH突變，ATRX突變，1p/19q未缺失）和少突膠質(zhì)細(xì)胞成分（IDH突變，ATRX野生，1p/19q聯(lián)合缺失）的“純”少突星形細(xì)胞瘤。

因此，常見(jiàn)的星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組成將變得更為均一化。2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中少突星形細(xì)胞瘤和間變性少突星形細(xì)胞瘤被歸入NOS分類，此類診斷僅用于缺乏分子實(shí)驗(yàn)診斷或少見(jiàn)的存在雙基因型少突星形細(xì)胞瘤的情況中。

聯(lián)合組織學(xué)和分子基因特征進(jìn)行診斷增加了結(jié)果不一致的可能性。如，組織學(xué)表現(xiàn)為星形細(xì)胞的彌漫性膠質(zhì)瘤卻具有IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失，或光鏡下腫瘤表現(xiàn)類似少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)但具有IDH、ATRX和TP53突變以及完整的1p/19q。任何情況下基因型特征要?jiǎng)龠^(guò)組織學(xué)表型，上述第一例診斷為IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，第二例診斷為IDH突變型彌漫性星形細(xì)瘤。

目前尚不能不依賴組織學(xué)而單獨(dú)進(jìn)行基因?qū)W診斷。WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依舊以組織學(xué)分類為基礎(chǔ)，要了解特定基因改變的疾病分類和臨床意義仍必須做出彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷（除外其它腫瘤類型）；此外，組織學(xué)表型作為診斷必需的原因之一是部分腫瘤仍不完全符合嚴(yán)格定義的表型和基因型的標(biāo)準(zhǔn)。

例如，部分少見(jiàn)病例表現(xiàn)為彌漫性星形細(xì)胞瘤但缺乏明顯的IDH和ATRX基因型突變特征。 然而，在更加深入和拓展的基因組學(xué)能力的背景下，未來(lái)彌漫性膠質(zhì)瘤的WHO分類將需要更少的組織學(xué)評(píng)估，或許僅需診斷為“彌漫性膠質(zhì)瘤”即可。目前，2016版分類標(biāo)準(zhǔn)建立了基于表型和基因型的聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入“整合”診斷時(shí)代。

命名規(guī)則

2006版分類標(biāo)準(zhǔn)采取造血/淋巴病理學(xué)界的慣例，將分子信息結(jié)合到診斷當(dāng)中。CNS腫瘤完整的診斷應(yīng)包括組織病理學(xué)名稱和基因特征，在逗號(hào)后以遺傳特性作為形容詞，如：彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型；髓母細(xì)胞瘤，WNT激活型。

一個(gè)以上的遺傳決定因子的實(shí)體的名稱中要包括多個(gè)必要分子特征，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變并1p/19q缺失。

沒(méi)有基因突變的腫瘤使用“野生型”，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型。但多數(shù)情況下，正式的野生型診斷不常用，缺乏具有診斷意義的突變的腫瘤被歸入NOS（見(jiàn)下文） 。

無(wú)論是否存在特定遺傳變異，若存在特定的分子學(xué)特征，則可用“陽(yáng)性”表示，如：室管膜瘤，RELA融合陽(yáng)性。

對(duì)于缺乏分子診斷檢測(cè)的機(jī)構(gòu)平臺(tái)，可用NOS（not other-wise specified）描述某些腫瘤類型。 多數(shù)情況下，NOS說(shuō)明還未對(duì)腫瘤進(jìn)行足夠的相關(guān)基因測(cè)試 ；雖少數(shù)情況已測(cè)試 ，但尚未能查到診斷性基因改變。

NOS并不特別定義為某種類型腫瘤，表示一組不能被分類成任何更窄定義組的病變。NOS代表了那些缺乏足夠病理學(xué)、基因?qū)W和臨床特征的腫瘤類型，有待將來(lái)改進(jìn)其他研究后，才能夠進(jìn)行具體分類。

用語(yǔ)格式中，斜體表示特定基因符號(hào)（如ATRX），但不用于基因家族（如IDH，H3）；野生型使用時(shí)無(wú)連字符；某些特定名稱使用破折號(hào)（如RELA融合-陽(yáng)性）。使用羅馬字母如I，II，III和IV表示W(wǎng)HO等級(jí)。

定義，病變小結(jié)和評(píng)論

2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中腫瘤命名首先以描述必需診斷標(biāo)準(zhǔn)的斜體定義名開(kāi)始，其后為相關(guān)特征的表述。如 “少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失 ”中包含第一句“一種彌漫浸潤(rùn)、緩慢生長(zhǎng)伴IDH1或IDH2突變和1p/19q染色體臂聯(lián)合缺失的膠質(zhì)瘤 ”（斜體字，實(shí)體限定標(biāo)準(zhǔn)），后面跟著如 “有典型微鈣化和易損傷的分支毛細(xì)管網(wǎng)”等腫瘤實(shí)體高度特異性但非診斷必須的內(nèi)容。

其他具有顯著意義的臨床、病理學(xué)和分子結(jié)果在緊隨診斷標(biāo)準(zhǔn)和特征的疾病概況中給出。 對(duì)于某些腫瘤，最后的評(píng)論部分提供一些有關(guān)分類的信息，闡明被評(píng)估的遺傳參量的本質(zhì)并提供基因分型信息以區(qū)分重疊的組織學(xué)實(shí)體。

分類并不要求特別的測(cè)試技術(shù)，由個(gè)人從業(yè)者和機(jī)構(gòu)決定。盡管如此，評(píng)論部分仍闡明了某些基因的解讀，如IDH野生型的確定和1p/19q聯(lián)合缺失有利于預(yù)后的情況（聯(lián)合性整臂缺失，甚至在IDH突變和具有經(jīng)典組織學(xué)表現(xiàn)的腫瘤中經(jīng)FISH測(cè)定的每個(gè)體臂單個(gè)基因位點(diǎn)改變） 。

新認(rèn)定的腫瘤，亞型和模式

增加了許多新近公認(rèn)的腫瘤（entities）、亞型（varients）和模式（patterns），亞型是公認(rèn)的腫瘤的亞類，有充分良好的病理學(xué)特征支持其分類并有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。模式是易于辨認(rèn)但通常沒(méi)有明確臨床病理意義的組織學(xué)特征。 這些新公認(rèn)的腫瘤、亞型和模式在表 2中列出，并在下面相應(yīng)的章節(jié)進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。

彌漫性膠質(zhì)瘤

新分類中，彌漫性膠質(zhì)瘤將按組織學(xué)表型和基因?qū)W特征分類（圖1）。變化最顯著的是過(guò)去所有星形細(xì)胞腫瘤被歸于一類，而新分類將所有彌漫浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤（無(wú)論是星形細(xì)胞還是少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤）歸于一類。

這不僅基于腫瘤的生長(zhǎng)方式和行為，更多基于IDH1和IDH2基因的突變。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，它為彌漫性膠質(zhì)瘤提供基于組織表型和基因型的動(dòng)態(tài)分類；預(yù)后上，它將具有相似預(yù)后標(biāo)志物的腫瘤歸為一類；治療上，它將指導(dǎo)具有相似生物學(xué)和基因?qū)W特征的腫瘤治療方案的選擇（傳統(tǒng)或靶向治療） 。

新分類中，彌漫性膠質(zhì)瘤包括WHO II級(jí)和III級(jí)星形細(xì)胞瘤、II級(jí)和III級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、IV級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及兒童相關(guān)的彌漫性膠質(zhì)瘤（詳見(jiàn)下文）。這種分類將彌漫性膠質(zhì)瘤與相對(duì)局限生長(zhǎng)、缺乏IDH基因突變以及常常伴有BRAF突變（毛細(xì) 胞星形細(xì)胞瘤和多形性黃色星形細(xì)胞瘤）或TSC1/TSC2突變（室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）的膠質(zhì)瘤顯著區(qū)分開(kāi)來(lái)。即彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤間的相似度明顯高于彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤之間的相似度，因而改寫了疾病譜系圖。

1. 彌漫性星形細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤

WHO II級(jí)彌漫星形細(xì)胞瘤和WHO III級(jí)間變星形細(xì)胞瘤都分為IDH突變型、IDH野生型和NOS三類。

如果免疫組化提示IDH1 R132H蛋白突變和基因測(cè)序IDH1位點(diǎn)132和IDH2位點(diǎn)172基因突變均為陽(yáng)性，或者單純基因測(cè)序結(jié)果為陽(yáng)性，則該病變?cè)\斷為IDH突變型；反之，倘若基因測(cè)序?yàn)殛幮院?或免疫組化為陰性，則診斷為IDH野生型。此外，如果IDH無(wú)法檢測(cè)或完成不好（如免疫組化顯示陰性但缺乏基因測(cè)序結(jié)果），則診斷為NOS。II級(jí)和III級(jí)星形細(xì)胞瘤中，IDH檢測(cè)絕大多數(shù)為突變型。對(duì)于彌漫星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH野生型相對(duì)少見(jiàn)，需要認(rèn)真評(píng)估，以免誤診為較低級(jí)別的病變（如節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤）；而IDH野生型間變星形細(xì)胞瘤也相當(dāng)罕見(jiàn)，與IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基因改變高度相似。

以前認(rèn)為WHO II級(jí)彌漫星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和WHO III級(jí)間變星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的預(yù)后是顯著不同的。最近研究表明IDH突變的WHO II級(jí)彌漫星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和WHO III級(jí)間變星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的預(yù)后差異并不顯著，但并非所有研究都支持這一結(jié)論。雖然IDH突變型II級(jí)和III級(jí)星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤預(yù)后更佳，但是目前仍推薦保留IDH突變型和IDH野生型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的WHO分級(jí)。

此外，原漿型星形細(xì)胞瘤和纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤已從分類中刪除，只保留了肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤作為IDH突變型彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的亞型（圖1） 。

既往認(rèn)為的腦內(nèi)廣泛浸潤(rùn)（包括3個(gè)以上腦葉），通常雙側(cè)生長(zhǎng)以及經(jīng)常累及幕下結(jié)構(gòu)的大腦膠質(zhì)瘤病不再作為一個(gè)獨(dú)立的診斷，而是作為彌漫性膠質(zhì)瘤一種特殊的播散模式，見(jiàn)于IDH突變的星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IDH野生型）等，膠質(zhì)瘤廣泛浸潤(rùn)的生物學(xué)基礎(chǔ)有待更多的研究闡明。

2. 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤主要分為3大類：①IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（約90％患者），基本相當(dāng)于臨床上原發(fā)或新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，好發(fā)于55歲以上的患者；②IDH突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（約10％患者），近似于臨床上繼發(fā)于既往較低級(jí)別彌漫膠質(zhì)瘤病史的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，好發(fā)于較年輕的患者 （IDH野生型與突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的特征比較見(jiàn)表4）；③NOS型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，未進(jìn)行全面IDH評(píng)估時(shí)方用此診斷。不同患者需采用不同的IDH全面評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于青年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和WHO II、III級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤患者，若IDH1 R132H免疫組化染色提示為陰性則強(qiáng) 烈推薦IDH基因測(cè)序；而對(duì)于55歲以上的老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者若IDH1 R132H免疫組化染色為陰性則無(wú)需行IDH基因測(cè)序。

圖1

上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤作為一個(gè)新的子類加入到了IDH-野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，與巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和膠質(zhì)肉瘤并列。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的特征是具有 大的上皮樣細(xì)胞和多樣的橫紋肌樣細(xì)胞。

前者富含嗜酸性的胞漿、泡狀染色質(zhì)和類似于黑色素瘤細(xì)胞的核仁。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童及青年人，典型表現(xiàn)為大腦表面或間腦的占位，免疫組化檢測(cè)常伴有BRAF V600E突變。

橫紋肌樣的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤缺乏INI1的表達(dá)，因此有別于該系列中具有相似表現(xiàn)的其它上皮樣腫瘤。

上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常缺乏傳統(tǒng)成人IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤所具有的相關(guān)分子特征，如EGFR的擴(kuò)增和10號(hào)染色體的缺失；取代的是常伴有ODZ3半合子的缺失。 這些病例可以具有相關(guān)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的前期病史，常常（但不總是）表現(xiàn)出多形性黃色星形細(xì)胞瘤的特征。

具有原始神經(jīng)元成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的另外一種分型。而這種分型在之前的文獻(xiàn)中被報(bào)道為具有PNET成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，常由各個(gè)級(jí)別的彌漫星形細(xì)胞瘤組成（罕見(jiàn)病例還可由少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤組成）。

該腫瘤具有界限清晰的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)包含具有神經(jīng)分化改變的原始細(xì)胞 （例如，Homer玫瑰花結(jié)，突觸素呈陽(yáng)性表達(dá)而GFAP表達(dá)缺失），且有時(shí)具有MYC或MYCN的擴(kuò)增（圖3）；這些腫瘤容易發(fā)生腦脊液的播散。

大約1/4具有較低級(jí)別膠質(zhì)瘤病史的患者可以發(fā)生，另外一小部分患者中，IDH1 R132H在神經(jīng)膠質(zhì)和原始神經(jīng)成分均具有免疫反應(yīng)性。從臨床角度來(lái)看，對(duì)于該類型的認(rèn)識(shí)可以促使對(duì)全腦全脊髓的評(píng)估從而排除腫瘤的播散。

小細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤/星形細(xì)胞瘤和顆粒細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤/星形細(xì)胞瘤雖然缺乏典型的微血管增生或壞死，但預(yù)后很差，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相似。前者變現(xiàn)為均 一常見(jiàn)的小腫瘤細(xì)胞，類似于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤且常具有EGFR的擴(kuò)增；而后者具有明顯的顆粒，巨噬細(xì)胞樣和富含溶酶體的腫瘤細(xì)胞。

3. 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤需要IDH基因家系突變和1p19q聯(lián)合缺失方可診斷。當(dāng)IDH1 R132H免疫組化結(jié)果為陽(yáng)性，即突變?nèi)笔r(shí)，需要進(jìn)一步對(duì)IDH1 132密碼子和IDH2 172密碼子進(jìn)行基因測(cè)序。 對(duì)于那些無(wú)法檢測(cè)或檢測(cè)了沒(méi)有確切的基因結(jié)果的患者，組織學(xué)上典型的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤應(yīng)被診斷為NOS。而對(duì)于沒(méi)有基因診斷結(jié)果的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基因特征。

此外，組織學(xué)上與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤類似的某些兒童腫瘤通常不發(fā)生IDH基因家系突變和1p/19q聯(lián)合缺失。因此，當(dāng)這些腫瘤在分子水平上被更好的認(rèn)識(shí)以前，它們都應(yīng)被歸類在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的NOS分類里。 但應(yīng)注意除外一些組織學(xué)上與少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤相類似的腫瘤，如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤和透明細(xì)胞室管膜瘤。

4. 少突星形細(xì)胞瘤

2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中，少突星形細(xì)胞瘤的診斷存在巨大爭(zhēng)議。幾乎所有組織學(xué)上同時(shí)含星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞兩種成分的腫瘤基因檢測(cè)后均可歸為星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

因此，當(dāng)相應(yīng)的分子基因檢測(cè)缺失時(shí)，WHO II級(jí)少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和WHO III級(jí)間變性少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤才能被歸入NOS。同時(shí)具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤表型和基因型的“純”少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤在文獻(xiàn)中極少報(bào)道；因此，在“純”少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤被進(jìn)一步證實(shí)并歸入下一版WHO分類之前，這類腫瘤暫時(shí)應(yīng)該歸入少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤NOS或間變性少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤NOS中。

5. 兒童彌漫性膠質(zhì)瘤
盡管組織學(xué)相似的兒童和成人膠質(zhì)瘤生物學(xué)行為不同，兒童彌漫性膠質(zhì)瘤仍與成人的分類相似。然而，兒童彌漫性膠質(zhì)瘤明確而潛在的基因改變使一些亞型從組織學(xué)相似的成人亞型中分離出來(lái)。

如新增的彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變：它是以組蛋白H3基因H3F3A或HIST1H3B發(fā)生K27M突變?yōu)樘卣鞯囊活悆和l(fā)腫瘤，偶發(fā)于成人（圖2）；腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，累及中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、腦干和脊髓）。這類腫瘤還包括以往彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）。腫瘤分子表型的鑒別為抗突變治療提供了理論基礎(chǔ)。

圖2

其它星形細(xì)胞瘤

WHO III級(jí)間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤，作為一個(gè)明確分型加入2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中，用于替代過(guò)去具有間變特征的多形性黃色星形細(xì)胞瘤。 當(dāng)10個(gè)高倍鏡視野中有5個(gè)以上存在有絲分裂時(shí)，則可將多形性黃色星形細(xì)胞瘤診斷為間變性。該腫瘤可出現(xiàn)壞死，但有絲分裂活性未評(píng)估前其意義尚不清楚。與WHO II級(jí)多形性黃色星形細(xì)胞瘤患者相比，這類患者生存時(shí)間更短。

既往為WHO II級(jí)的毛粘液樣星形細(xì)胞瘤和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤間組織學(xué)和基因改變存在廣泛的重疊，前者經(jīng)過(guò)在一定時(shí)間后演變?yōu)楹笳撸珶o(wú)法確定毛粘液樣星形細(xì)胞瘤是否總是比更經(jīng)典的鞍上毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤侵襲性更強(qiáng)，故在其生物行為進(jìn)一步明確之前，建議降低毛粘液樣星形細(xì)胞瘤的分級(jí)。

室管膜瘤

目前，WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)室管膜瘤進(jìn)行分級(jí)很難，且臨床效用令人質(zhì)疑。與2007版分類相比，室管膜腫瘤中的室管膜瘤分類有兩處變動(dòng)，刪去了細(xì)胞型室管膜瘤而增加了RELA融合陽(yáng)性室管膜瘤。前者是因?yàn)榧?xì)胞型室管膜瘤與標(biāo)準(zhǔn)室管膜瘤廣泛重疊，而后者由于RELA融合陽(yáng)性室管膜瘤為基因定義的且被廣泛認(rèn)可的亞型，這種亞型占兒童幕上腫瘤的大多數(shù)。L1細(xì)胞粘附分子（L1CAM）特異性表達(dá)可作為該亞型一種潛在免疫組化替代物，尚未得到完全闡明。

神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤

最新公認(rèn)的實(shí)體腫瘤—彌漫性軟腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，其中大概以兒童播散性少突膠質(zhì)樣軟腦膜腫瘤最引人注意。 這些腫瘤表現(xiàn)為彌漫性軟腦膜病變，伴或不伴可辨認(rèn)的實(shí)質(zhì)部分（主要位于脊髓），最常見(jiàn)于兒童和青少年，組織學(xué)證實(shí)為單一形態(tài)的透明細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)形態(tài)，盡管常常有突觸素和OLIG2以及S-100的表達(dá)，卻類似少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤（圖3）。一部分病例中可以檢測(cè)到神經(jīng)元成分。這些病變往往含有BRAF融合和染色體臂1p缺失，偶爾伴有19q缺失，但沒(méi)有IDH突變。 目前這些腫瘤的疾病分類學(xué)位置仍不清楚，現(xiàn)有的病理學(xué)和基因?qū)W特征表明其與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤或者膠 質(zhì) 神 經(jīng) 元 腫 瘤 相 關(guān)。腫瘤的預(yù)后是多樣的，其生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，但容易繼發(fā)腦積水。

圖3

髓母細(xì)胞瘤

結(jié)合組織學(xué)和分子生物學(xué)對(duì)髓母細(xì)胞瘤分類是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。 臨床上所使用的病理分類方法沿用已久，如促纖維增生型/結(jié)節(jié)型、廣泛結(jié)節(jié)型、大細(xì)胞型和間變性。目前廣泛接受的是髓母細(xì)胞瘤四種基因（分子）分組有WNT激活型、SHH激活型和單用數(shù)字標(biāo)識(shí)的“group 3”、“group 4”。 一些組織和基因亞型間有著較大的治療和預(yù)后差異。

2016版分類標(biāo)準(zhǔn)分別列出“基因?qū)W分類”和“組織學(xué)分類”，讓病理醫(yī)生通過(guò)綜合分析分子生物學(xué)指標(biāo)及組織病理學(xué)表型來(lái)做出診斷，而一組和臨床十分相關(guān)的綜合診斷總結(jié)見(jiàn)表5。這種模塊集成化的診斷方式具有創(chuàng)新性，但會(huì)隨著對(duì)腫瘤基因?qū)W和表型-基因型相關(guān)性的認(rèn)識(shí)的深入而逐漸普及。

其他胚胎性腫瘤

除外髓母細(xì)胞瘤的其他胚胎性腫瘤分類中的重大變化是刪除了PNET。 很多例罕見(jiàn)的腫瘤都存在19號(hào)染色體（19q13.42）C19MC段的擴(kuò)增的現(xiàn)象促使重新分類，C19MC擴(kuò)增見(jiàn)于ETANTR（存在大量神經(jīng)纖維網(wǎng)和真性菊性團(tuán)的胚胎源性腫瘤，但也包括多層菊形團(tuán)的神經(jīng)源性腫瘤） 、室管膜母細(xì)胞瘤以及一些髓上皮瘤。在2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中，C19MC擴(kuò)增的出現(xiàn)引入了C19MC變異型胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)（ETMR）的診斷。 組織學(xué)特征符合ETANTR或ETMR而C19MC無(wú)擴(kuò)增的腫瘤應(yīng)被診斷為NOS型胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)，組織學(xué)特征符合髓上皮瘤的被診斷為髓上皮瘤（一些明顯屬于髓上皮瘤的病變并未出現(xiàn)C19MC擴(kuò)增） 。

非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（AT/RT）的診斷通過(guò)INI1變異或者罕見(jiàn)的BRG1變異來(lái)確定，這些變異可通過(guò)免疫組化檢測(cè)相關(guān)蛋白來(lái)實(shí)現(xiàn)。若腫瘤組織學(xué)特征符合AT/RT但無(wú)上述基因變異，只能診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤伴橫紋肌樣特征，即AT/RT的確診須先明確存在特征性分子缺陷。

神經(jīng)鞘類腫瘤

顱內(nèi)和椎旁神經(jīng)腫瘤分類基本與2007版相似，主要改變有黑色素型施旺細(xì)胞瘤不再作為亞型而被歸為單獨(dú)的一類，新增混合性神經(jīng)鞘膜腫瘤，指明惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）的上皮樣MPNST和MPNST伴神經(jīng)束膜分化兩個(gè)亞型。 上述兩種亞型具有重要的臨床意義，其他亞型如MPNST伴不同分化（惡性Triton腫瘤、腺狀MPNST等）則僅表現(xiàn)出組織學(xué)形態(tài)。

腦膜瘤

腦膜瘤的分類和分級(jí)將“腦組織侵犯”作為WHO II級(jí)非典型性腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2016版分類標(biāo)準(zhǔn)中，腦組織侵犯結(jié)合核分裂像計(jì)數(shù)不少于4個(gè)的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即能滿足WHO II級(jí)非典型性腦膜瘤的診斷。在過(guò)去，滿足以下5條中的 3條也可以診斷為非典型性腦膜瘤：自發(fā)性壞死、片狀結(jié)構(gòu)（螺旋狀或束狀結(jié)構(gòu)消失）、核仁明顯、高細(xì)胞密度、小細(xì)胞（腫瘤集群有較高的核質(zhì)比）。

孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤

發(fā)生在神經(jīng)軸以內(nèi)的孤立性纖維性腫瘤和血管外皮細(xì)胞瘤均存在12q13倒置、NAB2和STAT6基因的融合，導(dǎo)致可通過(guò)免疫組化檢測(cè)的STAT6基因的核表達(dá)。 為避免孤立性纖維性腫瘤和血管外皮細(xì)胞瘤兩者可能存在的重疊，2016版分類標(biāo)準(zhǔn)采用孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤這一組合性術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這類疾病。

WHO CNS腫瘤分類常用級(jí)別衡量惡性程度，往往一種腫瘤實(shí)體對(duì)應(yīng)特定級(jí)別而非多個(gè)級(jí)別。2016版分類標(biāo)準(zhǔn)在孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤中包含三個(gè)級(jí)別：I級(jí)類似以前孤立性纖維瘤，有高膠原含量、相對(duì)較低的細(xì)胞密度和梭形細(xì)胞；II級(jí)類似以前血管外皮細(xì)胞瘤，對(duì)應(yīng)更多的細(xì)胞、較少的膠原伴肥大的細(xì)胞和“鹿角”樣血管結(jié)構(gòu)；III級(jí)與之前間變性血管外皮細(xì)胞瘤的表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，每10個(gè)高倍鏡下至少5個(gè)核分裂像。一些在組織學(xué)上更類似于孤立性纖維瘤的腫瘤，當(dāng)每10個(gè)高倍鏡下有至少5個(gè)的核分裂像時(shí)，可界定為WHO III級(jí)。

淋巴瘤

2016版分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)新的造血系統(tǒng)腫瘤和淋巴瘤WHO分類進(jìn)行了淋巴瘤分類的擴(kuò)展，將原來(lái)的惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、粒細(xì)胞肉瘤3種擴(kuò)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、免疫缺陷相關(guān)的淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞及NK/T細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和硬腦膜黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤7種類型。

其中免疫缺陷相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤又分為AIDS相關(guān)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、NOS型EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和淋巴瘤樣肉芽腫病三種亞型。間變性大細(xì)胞淋巴瘤又分為ALK陽(yáng)性和ALK陰性兩種亞型。

組織細(xì)胞腫瘤

2016分類標(biāo)準(zhǔn)將組織細(xì)胞腫瘤單獨(dú)作為一個(gè)類別，包含朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、脂質(zhì)肉芽腫病、羅-道病、青少年黃肉芽腫、組織細(xì)胞肉瘤。

轉(zhuǎn)移瘤分類無(wú)特殊變化。

小結(jié)

2016版WHO CNS腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)較2007版有著本質(zhì)上的進(jìn)步，首次在腦腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)中引入分子參量。盡管新版本在命名分類和報(bào)告結(jié)構(gòu)等方面面臨挑戰(zhàn)，可能會(huì)被未來(lái)更高級(jí)的WHO CNS分類標(biāo)準(zhǔn)視為腫瘤客觀分類的過(guò)渡，但無(wú)疑為未來(lái)進(jìn)步奠定了基礎(chǔ)。

這些更加客觀、準(zhǔn)確的定義將有助于改善患者的治療、臨床實(shí)驗(yàn)研究及更準(zhǔn)確的流行病學(xué)分類。雖然部分腫瘤定義仍未明確，但新分類標(biāo)準(zhǔn)使它們得到更廣泛的關(guān)注，最終將促使其定義明確。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，2016WHO CNS的腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將促進(jìn)腦腫瘤的臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)研究，從而改善患者的生存質(zhì)量。

放射學(xué)實(shí)踐  2016年7月第31卷第7期