2022年10月25日，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次公布威脅健康的“優(yōu)先真菌病原清單”（FPPL），共列出19種構(gòu)成公共衛(wèi)生風(fēng)險的真菌。根據(jù)真菌病原體的優(yōu)先級將其分為嚴重級別組、高級別組和中級別組。嚴重級別組包括耳念珠菌、新型隱球菌、煙曲霉和白念珠菌。目前，新型隱球菌可以通過有效、快速、廉價和易于獲取的側(cè)向?qū)游黾夹g(shù)（膠體金法）進行檢測，耳念珠菌目前在國內(nèi)還處于散發(fā)狀態(tài)，耐藥性和國外報道不同，但應(yīng)持續(xù)關(guān)注。白念珠菌和煙曲霉感染的流行率較高，但實際臨床上能夠得到及時診斷和治療的比例較低，國外還存在對抗真菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)。2023年9月，我國專家撰寫的《WHO真菌重點病原體感染實驗診斷與臨床治療》正式發(fā)布，該書對“優(yōu)先真菌病原清單”進行了詳細解讀。
2019年，EORTC（歐洲癌癥研究治療組織）和MSGERC（真菌研究組教育與研究聯(lián)盟）發(fā)布了更新版指南（第三版），這是IFD領(lǐng)域最重要的指南之一。確診（proven）、極似診斷（probable）和擬診（possible）IFD的診斷分類沒有改變。但極似診斷（probable）的定義有所擴大，擬診（possible）的范圍有所縮小。確診IFD的分類適用于任何患者，無論是否存在免疫功能低下。除了地方性真菌病外，極似診斷（probable）和擬診（possible），建議僅適用于免疫缺陷患者。
2021年3月，CID發(fā)布了針對2019版EORTC/MSG IFD指南的增刊，合計8篇文章進行深入討論（圖1）。其中，增刊中第3篇探討了GM試驗陽性的定義。（1）血清/血漿GM試驗陽性釋義：閾值方面，綜合考慮GM試驗敏感性和特異性，推薦血清或血漿GM檢測最佳閾值為1.0；人群方面，對中性粒細胞減少的血液病患者敏感性最高，非中性粒細胞減少患者敏感性會降低；對兒科患者敏感性為81%，特異性為88%，與成人患者相似。（2）BALF GM試驗陽性釋義：閾值方面，綜合考慮GM試驗敏感性和特異性，推薦BALF GM檢測最佳閾值為1.0；血清和BALF GM試驗聯(lián)合檢測，血清GM≥0.7以及BALF GM≥0.8，也可用來診斷IA；人群方面，抗真菌治療后，BALF GM敏感性會降低；應(yīng)用粘性溶解劑對BALF樣本進行預(yù)處理會降低敏感性；BALF GM試驗對血液病VS非血液病患者，中性粒細胞減少VS非中性粒細胞減少患者敏感性相似；BALF GM試驗敏感性高于血清GM試驗。
圖1 2019版EORTC/MSGERC IFD指南增刊
在增刊中第4篇列入分子診斷技術(shù)（PCR）。（1）霉菌確診標(biāo)準(zhǔn)之一：福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中發(fā)現(xiàn)霉菌時，PCR擴增真菌DNA，并結(jié)合DNA測序；（2）酵母菌確診標(biāo)準(zhǔn)之一：福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中發(fā)現(xiàn)酵母菌時，PCR擴增真菌DNA，并結(jié)合DNA測序。PCR方法與G、GM聯(lián)合檢測，顯著提升檢測敏感性，推薦PCR的最佳使用方式是與GM抗原聯(lián)合檢測。在增刊中第5篇探討了G試驗的性能：
（1）異體造血干細胞移植（HSCT）受者或長期化療誘導(dǎo)的中性粒細胞減少的白血病患者，G試驗可用于檢測侵襲性曲霉病（IA）和侵襲性念珠菌?。↖C）；（2）可以通過監(jiān)測G試驗（每周1次或2次）來監(jiān)測患者在中性粒細胞減少癥或其他高危時期繼發(fā)IFD；（3）在接受免疫球蛋白替代治療的患者中，應(yīng)避免進行G試驗，這可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果；（4）當(dāng)G試驗結(jié)果與其他微生物結(jié)果和臨床癥狀/感染嚴重程度相符時，G試驗陰性結(jié)果可以用于指導(dǎo)念珠菌感染高危的ICU患者停止抗真菌治療。
2021年9月，ECMM（歐洲醫(yī)學(xué)真菌聯(lián)盟）、 ISHAM（國際人類和動物真菌學(xué)學(xué)會）、ASM（美國微生物學(xué)會）聯(lián)合制定了“全球罕見酵母菌指南”。該指南明確罕見酵母菌主要包括地霉屬、腐肉霉屬、馬格努斯酵母菌和毛孢子菌等。其中，毛孢子菌病以真菌血癥最為常見，死亡率30%~90%。毛孢子菌病診斷路徑如圖2。
圖2 毛孢子菌的診斷路徑
2021年12月，ECMM/ISHAM/ASM聯(lián)合制定了“罕見霉菌指南”。罕見霉菌主要包括鐮刀菌、節(jié)莢孢霉和賽多孢霉等。其中，鐮刀菌是臨床上最常見的罕見霉菌。在40%的侵襲性感染病例中血培養(yǎng)呈陽性。如果能夠及時檢查組織樣本，直接鏡檢，特別是皮膚活檢，可以在培養(yǎng)結(jié)果出來之前進行快速評估。賽多孢霉的診斷需要注意和曲霉進行鑒別。賽多孢有時可看到分叉有隔的菌絲，以60-70°的角度分支到側(cè)面，這與曲霉的45°角度不同，賽多孢霉分生孢子可呈梨形培養(yǎng)幾天后，賽多孢霉菌落逐漸呈棕褐色，這與曲霉不同。
2021年12月，ECMM/ISHAM/ASM聯(lián)合制定了“常見的地方性真菌病指南”。地方性真菌主要包括芽生菌、球孢子菌、伊蒙菌、組織胞漿菌、類球孢子菌、孢子絲菌、籃狀菌等。地方性真菌病在免疫力強和免疫功能低下的宿主中都會引起疾病，其地理范圍繼續(xù)擴大。其中，組織胞漿菌在拉丁美洲和加勒比、北美（圣勞倫斯，密西西比河和俄亥俄河流域）高流行區(qū)。全球病例報道逐漸增多。在非洲，已經(jīng)報告了400多例組織胞漿菌病?；@狀菌病在東南亞：泰國北部、緬甸、越南、中國香港、中國臺灣，中國南部和印度東北部常見。HIV是籃狀菌感染最主要的危險因素，籃狀菌感染占艾滋病相關(guān)住院人數(shù)的16%；越南和中國南部與艾滋病病毒相關(guān)的籃狀菌感染，死亡率高達28%。診斷包括組織病理學(xué)檢查與鏡檢、抗原檢測（Mp1p，高度準(zhǔn)確，價格低廉，不需要復(fù)雜的設(shè)備，特別適合晚期HIV患者和血液中真菌負荷高的患者）和分子生物學(xué)（全血或血漿標(biāo)本 qPCR，敏感性70%~86%，特異性100%）。
同年，ECMM/MSGERC編寫了“全球毛霉病指南”。毛霉病的主要高危因素是糖尿病，接受化療或癌癥免疫治療、實體器官和造血干細胞移植（HSCT）也容易感染毛霉。最常見的病原體包括根霉屬、毛霉屬和橫梗霉屬。毛霉病的全因死亡率在40%~80%。診斷包括CT、組織學(xué)、培養(yǎng)、鏡檢，需要通過培養(yǎng)、分子技術(shù)或兩者結(jié)合來（圖3）。
圖3 毛霉病診斷流程
二、國內(nèi)真菌病相關(guān)指南與共識2020年10月，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會、中國侵襲性真菌感染工作組發(fā)布了“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）”。相比2017版指南，2020版指南明確了未確定IFD的診斷級別及治療策略：具有至少1項宿主因素，但臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)。此外，確診標(biāo)準(zhǔn)中，增加了“通過PCR方法可幫助確診患者的無菌組織進一步明確病原”。
2022年2月，中國醫(yī)藥教育協(xié)會真菌病專業(yè)委員會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心制定“侵襲性真菌病實驗室診斷方法臨床應(yīng)用專家共識”。該共識對真菌的實驗室診斷方法進行總結(jié)，具體包括：直接鏡檢、培養(yǎng)和鑒定、血清學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查，使用方法及建議，如圖4。
2022年2月，中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝病專業(yè)委員會重癥肝病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重癥肝病與人工肝學(xué)組發(fā)布了“重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識”。該共識主要對致病真菌：念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀菌屬和組織胞漿菌屬等的微生物學(xué)證據(jù)進行總結(jié)。
2022年4月，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定“兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識（2022版）”。該共識明確兒童侵襲性肺部真菌感染的高危因素主要包括：接受造血干細胞移植、血液惡性腫瘤、發(fā)生移植物抗宿主病、中性粒細胞絕對計數(shù)≤0.5×109/L等。
圖4 侵襲性真菌病實驗室診斷方法臨床應(yīng)用推薦建議
2022年7月，中國醫(yī)藥教育學(xué)會真菌病專業(yè)委員會、中國毛霉病專家共識工作組制定“中國毛霉病臨床診療專家共識（2022）”，該共識提出毛霉病臨床診斷依據(jù)：（1）宿主因素；（2）臨床表現(xiàn)：肺部出現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)，或急性面部疼痛（可放射至眼部）、鼻部潰瘍焦痂、病變從鼻竇擴散到骨及眼眶，或頭顱CT或MRI有特征性表現(xiàn)；（3）微生物學(xué)證據(jù)：痰、BALF、支氣管刷取物、鼻竇穿刺吸取物病原學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)毛霉目真菌。同時具備宿主因素、臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)證據(jù)為臨床診斷毛霉病。只具備宿主因素和臨床表現(xiàn)為擬診毛霉病。2023年2月，中國醫(yī)藥教育學(xué)會真菌病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會發(fā)布了“造血干細胞移植后侵襲性真菌病中國專家共識（2023年版）”。該共識指出HSCT后IFD最常見的病原體是曲霉，在所有IFD患者中占50.7%～88.0%；其次是念珠菌，占27.5%～39.0%。診斷方面，該共識提出，應(yīng)積極進行病原學(xué)診斷，包括培養(yǎng)、鏡檢等；廣譜抗真菌藥物預(yù)防（覆蓋曲霉）條件下半乳甘露聚糖（GM）試驗敏感性和陰性預(yù)測價值降低，此時肺泡灌洗液GM試驗仍具有臨床意義；建議原則上可行支氣管鏡檢查（48～72 h內(nèi)）和（或）CT引導(dǎo)下的病變組織活檢以推動特異性診斷。PCR、微生物宏基因組二代測序（mNGS）可為診斷提供一定參考信息。
2023年6月，中國醫(yī)療保健國際交流促進會臨床微生物學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會臨床微生物學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會微生物學(xué)和免疫學(xué)分會臨床微生物學(xué)組組織專家制定了“侵襲性真菌病真菌學(xué)檢查指南”。該指南就真菌侵入人體導(dǎo)致的血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、眼部感染、胸腔腹腔感染、關(guān)節(jié)感染等的適應(yīng)證、適用樣本、檢測技術(shù)、結(jié)果解釋和會診等真菌學(xué)信息給出了共識性推薦意見，包括了常見的念珠菌、曲霉、毛霉、肺孢子菌、隱球菌、馬爾尼菲籃狀菌、鐮刀菌、賽多孢等。
此外，由中國侵襲性霉菌感染監(jiān)測項目組制定的《臨床重要侵襲性霉菌實驗室診斷臨床應(yīng)用專家共識》，對8種臨床重要侵襲性霉菌，即曲霉、毛霉、鐮刀菌、賽多孢霉、節(jié)莢孢霉、擬青霉、暗色霉菌、雙相真菌（馬爾尼菲籃狀菌和組織胞漿菌）的實驗室診斷路徑形成共識，并對實驗室診斷和臨床溝通過程中最常見的6大類問題進行解答，旨在為臨床醫(yī)生、實驗室技術(shù)人員、研究人員和從事真菌感染領(lǐng)域的感染控制人員在實驗室管理的各個方面提供實際指導(dǎo)。該共識將于今年年底發(fā)布，敬請期待。
