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京港感染論壇 早診快診，助力精準(zhǔn)防治  血液病患者因?yàn)槠涿庖吡Φ牡拖?、化療、造血干?xì)胞移植等諸多因素是真菌感染的高危人群，我們這里說的真菌感染是指侵襲性真菌病。是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病。血液病患者的侵襲性真菌病以念珠菌和曲霉最為常見，這一點(diǎn)和其他人群是相似的。隨著預(yù)防真菌感染用藥的廣泛使用，毛霉目真菌和鐮刀菌感染呈增高趨勢(shì)。【▼02幻燈片批注】 侵襲性真菌病的診斷分為擬診、臨床診斷和確診?；颊呔哂兄辽?項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為擬診IFD；具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為臨床診斷IFD；當(dāng)患者存在臨床癥狀且無菌部位培養(yǎng)陽性或病理陽性為確診IFD（肺孢子菌確診滿足下呼吸道標(biāo)本發(fā)現(xiàn)肺孢子菌即可）【▼03幻燈片批注】 4-5：侵襲性真菌病的診斷參考指南和共識(shí)也隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步在不斷更新進(jìn)步。中國侵襲性真菌感染工作組在2005年首次制定了血液病/惡性腫瘤患者IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，并先后經(jīng)歷了多次修訂，中國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)血液病醫(yī)師分會(huì)、中國侵襲性真菌感染工作組于2020年推出了血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）。在國際上，歐洲癌癥研究和質(zhì)量組織（EORTC）首次于2002年確定了侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并于2008年、2019年進(jìn)行了修訂與更新。【▼04-05幻燈片批注】 歐洲癌癥研究和質(zhì)量組織（EORTC）發(fā)布的共識(shí)中對(duì)IFD確診診斷中給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)，與2008年的版本相比，明確了核酸診斷的地位，但值得注意的是核酸診斷需要建立在病理的基礎(chǔ)上，即組織鏡檢陽性合并核酸陽性可達(dá)到確診。在血液培養(yǎng)中，如鐮刀菌培養(yǎng)陽性且與感染病程相符為確診，但如果有曲霉生長，極少為感染，幾乎是污染。【▼06幻燈片批注】  在宿主因素中，與上一版本相比也進(jìn)行了新增條目：惡性血液病；接受實(shí)體器官移植；接受B細(xì)胞免疫抑制劑，如伊布替尼；急性移植物抗宿主病III級(jí)或IV級(jí)，涉及腸道、肺或肝臟，一線類固醇治療難以治愈。【▼07幻燈片批注】
血液病患者IFD以念珠菌和曲霉為主，本次主題是少見真菌感染，讓我們暫時(shí)放下念珠和曲霉來把目光投向其他的真菌，這篇以色列的研究顯示，血液病患者少見真菌感染以鐮刀、毛霉為主，而酵母菌以毛孢子菌、地霉和隱球菌最為常見。該回顧性研究顯示，87位患者發(fā)生少見真菌感染，共分離到93株病原菌。其中91%患者在IFI前30天內(nèi)接受化療。最常見感染部位為呼吸道（39%肺部、22%為鼻咽或鼻竇感染）。本次分享的真菌為毛孢子菌、毛霉和鐮刀菌。【▼08幻燈片批注】
左側(cè)是我院近六年酵母菌菌血癥病原菌的分布圖，毛孢子菌僅次于熱帶和近平滑念珠菌占到了8%。這樣的一個(gè)高占比是血液病患者的特征，也使我們對(duì)毛孢子菌尤為關(guān)注。 毛孢子菌最早是1865年發(fā)現(xiàn)于毛發(fā)真菌的感染。后來發(fā)現(xiàn)這種真菌還可以引起指甲、皮膚及系統(tǒng)性感染，統(tǒng)稱為毛孢子菌病。侵襲性感染多發(fā)生在血液系統(tǒng)腫瘤患者和免疫缺陷人群，以阿薩希毛孢子菌最為常見。常見累計(jì)的部位包括呼吸道、皮膚、血流、泌尿道等。右側(cè)是淋巴細(xì)胞白血病患者發(fā)生的播散性毛孢子菌病的病例，該患者的皮損呈火山口樣表現(xiàn)，也有肺部的累及。皮損部位及血培養(yǎng)直接鏡檢可以看見比較典型的關(guān)節(jié)孢子。【▼10幻燈片批注】
毛孢子菌的鑒定從形態(tài)上是有其特征的，即同時(shí)存在真假菌絲、以及同時(shí)存在芽生孢子及關(guān)節(jié)孢子。形態(tài)特征是因?yàn)樵摼瑫r(shí)存在裂殖與芽生。裂殖是指真菌絲發(fā)生斷裂形成關(guān)節(jié)孢子，而芽生是孢子出芽繁殖。很多時(shí)候在血培養(yǎng)、皮損部位的直接涂片中我們就可以通過形態(tài)進(jìn)行初步的判斷。【▼11幻燈片批注】
毛孢子菌在科瑪嘉培養(yǎng)基呈藍(lán)綠色，表面凸起，有粉末狀、顆粒狀、溝回狀的不同形態(tài)。如果培養(yǎng)不充分，菌落不典型容易和白念相似，而呼吸道標(biāo)本白念珠菌我們往往認(rèn)為意義不大，但這個(gè)時(shí)候要考慮到是不是會(huì)錯(cuò)過毛孢子菌，這個(gè)菌是可以引起肺部感染的。【▼12幻燈片批注】
在工作中，通過VITEK鑒定是比較主要常見的手段，研究顯示VITEK對(duì)于毛孢子菌的鑒定并不盡如人意，2011年JCM的一篇文獻(xiàn)提示對(duì)于阿薩希毛孢子菌鑒定準(zhǔn)確率為75%，但對(duì)于其他種，VITEK鑒定準(zhǔn)確率并不理想。容易發(fā)生鑒定不出或錯(cuò)誤鑒定。而對(duì)于我們另外一項(xiàng)鑒定手段質(zhì)譜來說，其核心環(huán)節(jié)主要取決于質(zhì)譜庫。一項(xiàng)研究共對(duì)133株毛孢子菌進(jìn)行了分析，毛孢子菌來自于2009-2016年我國CHIF-NET項(xiàng)目。對(duì)于非阿薩希毛孢子菌質(zhì)譜似乎也并沒有領(lǐng)先太多。毛孢子菌屬中非阿薩希毛孢子菌的種準(zhǔn)確鑒定仍有賴于分子鑒定。而對(duì)于藥物敏感性來說，同樣這篇研究表明，阿薩希毛孢子菌的AMB略高于非阿薩希毛孢子菌，體外藥敏顯示伏立康唑的藥物敏感性最佳。【▼15幻燈片批注】
毛霉菌目真菌與鐮刀可導(dǎo)致患者發(fā)生毛霉菌病和鐮刀菌病，我們首先想到一個(gè)問題，少見，究竟是有多少，左側(cè)表格似乎能解決這樣一個(gè)問題，對(duì)于毛霉菌病在血液病患者人群中發(fā)生率大約為曲霉菌病的1/10-20，鐮刀會(huì)更低，大約為0.2-0.6%左右。但這兩種真菌感染往往伴隨著高病死率。右側(cè)是一項(xiàng)造血干細(xì)胞移植后非曲霉感染的研究，研究顯示，對(duì)于發(fā)生非曲霉感染的患者其移植后一年的生存率僅為22%。對(duì)照組為65%。鐮刀菌病與毛霉菌病二者在生存率上差異不大。【▼17幻燈片批注】
毛霉菌病主要感染人群是糖尿病患者、腫瘤患者、造血干細(xì)胞移植患者和器官移植患者。毛霉菌目真菌感染以根霉最為常見，其次為毛霉、橫梗霉等。主要引起肺、竇腔、鼻腦眼部感染、皮膚軟組織感染，播散性感染少見。【▼18幻燈片批注】
2019年歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)盟(ECMM)與真菌病研究小組共同發(fā)布了毛霉菌病的診斷和管理的全球指南，對(duì)于毛霉菌病的診斷路徑，該指南給出了不同危險(xiǎn)因素下影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的意見。對(duì)于血液病患者，肺毛霉菌病最為常見，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)角度，該指南推薦在影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行活檢。推薦直接鏡檢和病理檢測(cè)，并提到研磨會(huì)導(dǎo)致真菌死亡。該指南也給出了鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)及分子學(xué)檢測(cè)的細(xì)節(jié)。值得一提的是，盡管分子學(xué)檢測(cè)僅為中度推薦，并非因?yàn)槠錂z測(cè)的靈敏度和特異度不佳，而是因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)化的流程。【▼19幻燈片批注】
對(duì)于病理或直接鏡檢，該指南更推薦從分隔少及菌絲寬度去考慮。毛霉菌的寬度往往為6-16um，甚至可以達(dá)到25um，而曲霉一般僅為3-5um。該指南提出，分枝角度可因病理制片發(fā)生改變，所以直角或銳角并不是一個(gè)非常準(zhǔn)確的判讀標(biāo)準(zhǔn)。【▼20幻燈片批注】
對(duì)于毛霉大部分實(shí)驗(yàn)室仍然主要使用形態(tài)來進(jìn)行區(qū)分。關(guān)注的重點(diǎn)主要包括孢囊梗的分枝、假根的有無和位置、有無囊托等。【▼21幻燈片批注】
根霉、毛霉和根毛霉是毛霉目真菌的三朝元老，“根霉有根根對(duì)生，毛霉無根分枝生，根毛有根側(cè)邊生”，三句話可以比較容易的區(qū)分這三種真菌。“根霉有根根對(duì)生”是指根霉有明顯的假根且與孢囊梗對(duì)生， “毛霉無根分枝生”是指毛霉沒有假根且孢囊梗通常存在分枝；“根毛有根側(cè)邊生”是指根毛霉同樣存在假根，但并非對(duì)生，而是生長在匍匐菌絲上，且根毛霉也是有分枝的。【▼22幻燈片批注】
而對(duì)于橫梗霉、小克銀漢、共頭霉，其形態(tài)也是比較好辨別，橫梗霉有明顯的錐形囊托、小克銀漢菌有圍繞泡囊形成的小型孢子囊、共頭霉有柱形孢子囊。【▼23幻燈片批注】
除了形態(tài)以外，質(zhì)譜對(duì)于毛霉目真菌的鑒定也可以達(dá)到比較滿意的結(jié)果，這主要與庫的完備性、培養(yǎng)的條件以及判讀的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，2020年協(xié)和團(tuán)隊(duì)發(fā)表的研究表明對(duì)于非曲霉的絲狀真菌使用質(zhì)譜鑒定，肉湯培養(yǎng)優(yōu)于固體培養(yǎng)基，種的鑒定準(zhǔn)確率可以達(dá)到87%。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)采用的是校正后的，也就是大于1.4為屬水平鑒定，1.7以上為種鑒定水平。降低后的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致大約5%的種發(fā)生鑒定錯(cuò)誤，但文獻(xiàn)指出這樣的錯(cuò)誤是在種的級(jí)別上，但屬的鑒定仍然是對(duì)的。【▼24幻燈片批注】
對(duì)于毛霉菌目整體來看兩性霉素B的MIC最低，活性最強(qiáng)， Mycology online網(wǎng)站給出了不同文獻(xiàn)中不同真菌的MIC分布的參考，從這張表中可以看出毛霉目存在屬間的差別。【▼25幻燈片批注】
對(duì)于絲狀真菌的治療體內(nèi)環(huán)境和體外有著諸多的不同，比如鐵超載、糖含量等。值得注意的是，對(duì)于毛霉尚無折點(diǎn)和ECV，即使進(jìn)行了檢測(cè)也只能報(bào)告MIC。毛霉菌病指南無論是藥敏檢測(cè)還是治療都給出了較為明確的建議。藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)于指導(dǎo)治療是弱推薦的、但對(duì)于治療失敗的病例可能有效，對(duì)于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的，E-test方法是弱推薦的。在毛霉菌病的治療上，如果條件允許，應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù)，免疫缺陷患者要盡早治療，累及器官推薦首選兩性霉素B進(jìn)行治療。【▼26幻燈片批注】
另外一個(gè)血液病患者常見IFD的真菌是鐮刀菌，鐮刀菌可以通過皮膚、呼吸道、消化道侵入人體，播散性感染的患者可發(fā)生皮膚損害，這樣的皮損往往伴有特征性的中心焦痂，是由于真菌侵襲血管發(fā)生了壞死。皮損可以發(fā)生在真菌血癥之前。【▼28幻燈片批注】
在1997年的Blood文章中對(duì)鐮刀菌病和曲霉菌病進(jìn)行了對(duì)比，二者有著很多相似之處，比如感染途徑、病理特征（有隔絲狀真菌、有銳角分枝）、且都與免疫抑制相關(guān)。但同時(shí)鐮刀菌病有著它的特殊之處，鐮刀菌播散性感染血培養(yǎng)容易陽性。且這一比例較高-對(duì)于播散性感染可以達(dá)到50%-70%的陽性；此外鐮刀菌病容易伴有特征性的皮損；在藥物上，鐮刀菌對(duì)棘白菌素天然耐藥。【▼29幻燈片批注】
歐洲在2014年CMI雜志也發(fā)布過鐮刀、賽多孢等絲狀真菌感染診斷和治療指南。該指南對(duì)于鐮刀菌病的診斷給出了具體的推薦意見。主要包括直接鏡檢、培養(yǎng)、病理、血清學(xué)及分子檢測(cè)。值得注意的是，在直接鏡檢及病理檢測(cè)中鐮刀也呈銳角分枝這一點(diǎn)是容易和曲霉混淆的。且部分鐮刀菌播散性感染GM呈陽性，這一比例甚至可以達(dá)到50%。對(duì)于免疫缺陷患者侵襲性鐮刀菌病常常累及鼻竇、皮膚、肺部。血液病患者如果發(fā)生鐮刀菌的深部感染容易累及肺部，所以強(qiáng)烈推薦進(jìn)行胸部CT的檢測(cè)。【▼30幻燈片批注】
鐮刀菌不同的種在形態(tài)上存在著差異與特征，主要包括大分生孢子的形態(tài)、小分生孢子的排列，復(fù)瓶梗、厚壁孢子的有無等。但僅依靠形態(tài)進(jìn)行種的區(qū)分需要較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)存在一定的難度。【▼31幻燈片批注】
對(duì)于質(zhì)譜檢測(cè)，對(duì)于鐮刀菌種的區(qū)分是比較可行的，協(xié)和團(tuán)隊(duì)的這篇文獻(xiàn)同樣也對(duì)鐮刀菌進(jìn)行了檢測(cè)，采用肉湯培養(yǎng)使用校正后的標(biāo)準(zhǔn)，種的鑒定準(zhǔn)確率可以達(dá)到95%。前述的鐮刀菌病指南中同樣包含了治療的推薦意見，對(duì)于鐮刀菌病最優(yōu)的治療策略尚未明確，改變患者免疫缺陷的狀態(tài)是最重要的，推薦伏立康唑和兩性霉素B作為免疫缺陷患者的首選。藥物敏感性在種間存在差異，藥物敏感性試驗(yàn)主要用于流行病學(xué)檢測(cè)，在特殊情況下可以作為治療的參考。【▼33幻燈片批注】
徐春暉 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 協(xié)和博精實(shí)驗(yàn)室 病原微生物組組長；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)感染疾病實(shí)驗(yàn)診斷專家委員會(huì)委員；天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院講師。于2012年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原微生物專業(yè)。參譯《臨床微生物學(xué)手冊(cè)》第12版；以第一作者發(fā)表SCI及中文核心文章多篇。主要研究方向：血液病患者真菌感染；耐藥菌的定植與感染；感染的mNGS檢測(cè)。 END 審校｜徐和平 |
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