作者：李賀

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道　　

臨床常見(jiàn)的致病真菌　　

　　常見(jiàn)的感染真菌可以分為致病性真菌和條件性致病性真菌兩大：

　　致病性真菌：或稱傳染性真菌，屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散；病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌等。

　　條件致病性真菌：或稱機(jī)會(huì)性真菌，如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。這些多為腐生菌或植物致病菌，對(duì)人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染。

　　主要致病性下呼吸道真菌種類(lèi)如下：

　　臨床上應(yīng)持續(xù)不斷地尋找微生物感染證據(jù)，應(yīng)叮囑患者積極送痰真菌培養(yǎng)加藥敏，不僅對(duì)診斷有幫助，還對(duì)以后的抗真菌靶向治療有重要的指導(dǎo)作用。

常用的抗真菌藥物　　

　　真菌感染不容小覷，如為侵襲性肺真菌則病情更為嚴(yán)重，且病死率高，而及時(shí)而有效的抗真菌治療對(duì)緩解病情和改善預(yù)后有著重要意義。呼吸科最常用的抗真菌藥物如下：

　　多烯類(lèi)抗真菌藥物

　　1、兩性霉素

　　抗菌譜：兩性霉素B于1958年批準(zhǔn)上市后迄今已近半個(gè)多世紀(jì)，該藥幾乎對(duì)絕大部分真菌均有抗菌活性，對(duì)念珠菌、隱球菌、曲霉、雙相真菌等均有較強(qiáng)的抑制作用。鐮刀菌不敏感，尖端賽多孢霉和毛癬菌則耐藥。

　　兩性霉素B不經(jīng)粘膜吸收。胃腸道只吸收少量，故只有靜脈制劑，其半衰期長(zhǎng)（24小時(shí)），可每日1次給藥。組織穿透力弱，但不易通過(guò)血腦屏障進(jìn)人腦脊液，經(jīng)單用靜滴該藥治療真菌性腦膜炎無(wú)效者，可同時(shí)鞘內(nèi)給藥。

　　臨床上用于治療系統(tǒng)性念珠菌病、隱球菌病、特別是隱球菌性腦膜炎，曲霉病、毛霉病、孢子絲均病、鐮刀菌病、暗色絲孢霉病、著色芽生菌病、絲孢酵母感染、馬內(nèi)菲青霉病，還可治療芽生菌病、副球孢子菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病等。

　　用量：一般從小量開(kāi)始，初始每日0.5-1 mg，加入5%葡萄糖液 500 ml中緩慢靜滴，避光，時(shí)間不少于6-8 h，第2日和第3日各為2 mg和5 mg，若患者無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)，則每天增加5 mg。最高劑量成人為50 mg。對(duì)于絕大多數(shù)深部真菌感染，用兩性霉素B治療6-8周，總劑量1-2 g。

　　該藥具有劑量依賴性，若血尿素氮和肌酐高于正常，應(yīng)隔日給藥或暫停給藥以防出現(xiàn)腎損害。

　　2、兩性霉素B脂類(lèi)制劑

　　由于兩性霉素B常常引起輸液反應(yīng)及腎損害等毒副反應(yīng)，兩性霉素B脂質(zhì)體的問(wèn)世解決了這一問(wèn)題，該脂質(zhì)體耐受性良好，凡對(duì)兩性霉素B療效不佳及產(chǎn)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)者，可用該制劑。

　　3、制霉菌素

　　抗菌譜：體外試驗(yàn)表明，白色念珠菌、新生隱球菌、莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌及皮膚癬菌等均對(duì)其敏感。

　　口服不易吸收，幾乎全部從大便中排出，皮膚粘膜用藥也不易吸收，故僅用于治療口腔粘膜、胃腸道及陰道的念珠菌感染。

　　臨床多將其片劑溶于水漱口，用以減少口腔真菌機(jī)會(huì)性感染的幾率和排除痰真菌假陽(yáng)性可能性。

　　三唑類(lèi)藥物

　　1、氟康唑

　　抗菌譜：為一廣譜抗真菌藥物，對(duì)皮炎芽生菌、粗球孢子菌、莢膜組織胞漿菌有抗菌作用，對(duì)新生隱球菌、多數(shù)念珠菌和皮膚癬茵有效。對(duì)克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。

　　氟康陛可供口服或靜脈滴注?？诜办o脈給藥生物利用率相近，超過(guò)90％，食物不影響吸收?？诜挽o脈給藥可產(chǎn)生相同的血藥濃度，在很大的劑量范圍內(nèi)，血藥濃度隨劑量的增加而增大。能透過(guò)血腦屏障，并可穿人透析液中。與其他唑類(lèi)抗真菌藥物不同，氟康唑的蛋自結(jié)合率低（約12％）。

　　常用劑量：第1天400 mg，隨后每天200 mg，對(duì)重癥患者每日劑量可增至400 mg。治療侵襲性隱球菌病的常用劑量為每日400 mg。療程根據(jù)臨床治療反應(yīng)而確定，隱球菌病的療程一般不少于為6～8周。預(yù)防用藥的劑量范圍為每日50-400 mg，具體劑量可根據(jù)患者發(fā)生真菌感染的危險(xiǎn)程度而定。對(duì)有嚴(yán)重或遷延性中性粒細(xì)胞減少等系統(tǒng)性真菌感染高危因素的患者，推薦預(yù)防劑量為每日400 mg。

　　2、伊曲康唑：

　　抗菌譜：包括念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等致病真菌，對(duì)鐮刀霉活性較低，對(duì)毛霉感染無(wú)效。

　　伊物康唑有膠囊、溶液和靜脈注射液；其膠囊制劑口服吸收不完全（約55％），與食物同時(shí)服用可以促進(jìn)其吸收?？诜芤褐苿┛崭狗幂^餐后服用的生物利用度高，因此，伊曲康唑口服液最好在空腹時(shí)服用；伊曲康唑的蛋白結(jié)合率高，廣泛分布于各個(gè)組織中，在肺、肝臟、骨骼中的藥物濃度要比血漿中高2-3倍。

　　臨床可用于曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的真菌感染的治療以及曲霉和念珠菌感染的預(yù)防。推薦劑量為第1、2天200 mg/次，每天2次靜脈滴注，第3～14天200 mg靜脈滴注，每天1次。輸注時(shí)間不少于1 h。

　　3、伏立康唑

　　第二代三唑類(lèi)抗真菌藥物，2002年上市，具有廣譜抗真菌作用，其抗真菌活性較氟康唑強(qiáng)10—500倍，抗菌譜對(duì)曲霉、隱球菌、念珠菌以及對(duì)氟康唑耐藥的克柔念珠菌和光滑念珠菌均有殺菌活性。另外還有一些少見(jiàn)的尖端賽多孢霉和鏈格孢霉屬亦有殺菌活性。

　　劑型分口服片劑（50 mg，200 mg/片）和注射粉針劑（200 mg/瓶）， 第1天靜脈給藥6 mg/kg，（或體重>40 kg者400 mg，<40 kg者200mg），1次/12 h；第2天起200 mg，1次/12 h（<40 kg者減半量）。

　　臨床可用于治療念珠菌病（包括氟康唑耐藥念珠菌引起的感染）、侵襲性曲霉病、鐮刀霉引起的感染。

　　4、泊沙康唑

　　是一種新型三唑類(lèi)廣譜抗真菌藥物，從伊曲康唑結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上衍生出來(lái)，目前只有口服制劑。

　　抗菌譜：對(duì)念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛孢子菌、接合菌、組織胞漿菌、鐮刀菌等具有較好的抗真菌活性，但對(duì)光滑念珠菌、克柔念珠菌療效較差。

　　主要用于治療曲霉菌、鐮刀菌和結(jié)合菌等引起的難治性、對(duì)其他藥物不能耐受或?qū)ζ渌幬锬退幍恼婢腥尽?/span>

　　棘白菌素類(lèi)

　　為一種新型抗真菌藥物，供注射用。本類(lèi)藥物為真菌細(xì)胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，抑制真菌細(xì)胞壁的合成。對(duì)人體的毒性較低。常用的有卡泊芬凈、米卡芬凈等。

　　1、卡泊芬凈

　　抗菌譜：對(duì)曲霉菌和念珠菌均具有良好抗菌作用，對(duì)卡氏孢子蟲(chóng)亦有作用，對(duì)氟康唑、兩性霉素素B或氟胞嘧啶耐藥念菌有作用。但對(duì)隱球茵、鐮刀茵、毛孢子菌、皮膚癬菌、接合菌等無(wú)作用；

　　本品口服不吸收，靜滴后半衰朗9—11小時(shí)。第1天70 mg，第2天起50 mg，1次/d，緩慢靜脈滴注1h。

　　臨床主要用于侵襲性曲霉感染經(jīng)其他抗真菌藥物治療無(wú)效或不能耐受者。對(duì)那些傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效或不能耐受的侵入性曲霉病患者，卡泊芬凈是一種較為安全的替代藥。

　　2、米卡芬凈

　　抗菌譜：對(duì)白念珠菌（包括耐氟康唑菌株）和大多數(shù)非白念珠菌和曲霉（包括耐兩性霉素B的士曲霉）敏感。對(duì)新生隱球菌無(wú)活性。

　　臨床可用于念珠菌及曲霉所致呼吸道、胃腸道和血液感染的治療與預(yù)防。米卡芬凈治療念珠菌病一般用量為50 mg，1次/d，靜脈滴注。治療曲霉菌病一般用量為50-150 mg，1次/d，靜脈滴注。重癥和難治性念珠菌病或曲霉病患者，均可根據(jù)病情謹(jǐn)慎地增加至300 mg/d。