• 系統(tǒng)性真菌病：真正的病原真菌是一些雙相真菌，如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、芽生菌。條件致病菌最常見為曲霉、念珠菌。AIDS患者最常見的系統(tǒng)感染真菌為組織胞漿菌、球孢子菌、馬爾尼菲青霉、隱球菌。

• 其中，部分條件致病真菌既可致系統(tǒng)感染，可以致皮膚原發(fā)感染。

真菌感染機(jī)體后誘發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥，不同的毒力和侵襲力可致不同臨床表現(xiàn)。基于特定發(fā)生機(jī)制，這些表現(xiàn)可能有一定的臨床模式，參考?xì)w類如下

• 炎性紅斑：主要見于多種淺表真菌病，病原真菌毒力較弱，主要作用皮膚淺層，臨床表現(xiàn)以丘疹、紅斑、鱗屑為主，紅斑邊界清但不規(guī)則。其中花斑糠疹、頭癬、甲真菌病可僅有角質(zhì)（頭發(fā)、甲、角質(zhì)層）受累，故臨床僅見糠狀鱗屑、頭皮屑、脫發(fā)、甲渾濁。

• 炎性結(jié)節(jié)：主要見于皮下真菌病，病原真菌引起機(jī)體的免疫清除，以組織細(xì)胞為主的細(xì)胞聚集在真皮，形成病理可見的肉芽腫，臨床表現(xiàn)以紅色結(jié)節(jié)為主。

• 疣狀斑塊：可見于著色芽生菌病、暗色絲孢霉病等，多在炎性結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因毒力及侵襲力弱，但又難以被機(jī)體清除，故病原菌持續(xù)存在引起局部組織慢性增生。

• 壞死性斑塊：可見于毛霉病、曲霉病、鐮刀菌病等，一般毒力較強，皮膚及皮下血管受累明顯，如毛霉具有嗜血管性，毛霉菌病臨床則以侵犯血管壁及血管腔，引起炎癥及血栓為特征。

• 臍凹狀丘疹：或稱傳染性軟疣樣皮損，見于隱球菌病、馬爾尼菲青霉病等，皮損局限，炎癥反應(yīng)弱，可能提示為系統(tǒng)性播散所致。

舉例

▲炎性紅斑：體癬

▲炎性結(jié)節(jié)：孢子絲菌病

▲疣狀斑塊：著色芽生菌病

▲壞死性斑塊：曲霉病

▲臍凹狀丘疹：隱球菌病

病原學(xué)檢查：為金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)診斷。

• 常用的顯微鏡檢查的試劑有氫氧化鉀溶液、美蘭溶液、乳酸酚棉蘭溶液，前者可溶解角質(zhì)，利于觀察真菌，后兩者可將真菌染色，同樣利于觀察。

• 真菌培養(yǎng)可初步鑒定菌種，也可彌補單純鏡檢假陰性的不足。常用培養(yǎng)基為沙氏培養(yǎng)基，常用培養(yǎng)溫度27℃。

• 主要的分子生物學(xué)診斷是提取真菌DNA，用真菌通用引物或特異性引物進(jìn)行擴(kuò)增，最后測序，通常能鑒定到種。

組織病理檢查：包括組織病理、特殊染色。

• HE染色：不掩蓋真菌本身的顏色，但與組織著色相近，一般不易區(qū)別，但對于特殊形態(tài)的真菌可能有較強診斷價值，如曲霉/毛霉的特殊菌絲、孢子絲菌等的星狀體結(jié)構(gòu)、著色芽生菌病病原體的硬殼細(xì)胞等。

• 嗜銀染色：使真菌孢子或菌絲壁染成深黑色，真菌輪廓清晰。

• PAS染色：將真菌和組織的多糖成分染成紅色，核為藍(lán)色，背景為綠色。

• GF染色：將真菌孢子染成紫紅色，菌絲深藍(lán)色，背景為黃色。

▲氫氧化鉀制片：念珠菌病的孢子和假菌絲

▲氫氧化鉀制片：皮膚癬菌的菌絲

▲乳酸酚棉蘭染色：花斑糠疹的圓形孢子和短菌絲

▲HE染色：毛霉

▲六胺銀染色：毛霉

▲PAS染色：Wangiella dermatitidis

抗真菌藥物作用位點及其分類

注：棘白菌素類包括卡泊芬凈、米卡芬凈等；唑類包括酮康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑、盧立康唑、伊曲康唑等。

抗真菌治療藥物選用原則

• 根據(jù)藥物特性、藥敏/抗菌譜、病原菌和本地區(qū)流行趨勢等綜合判斷。

• 根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)原則，盡可能遵循指南。

• 兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。

• 調(diào)整藥物時應(yīng)以臨床癥狀改善、真菌學(xué)清除為主要依據(jù)，同時參考體外藥敏結(jié)果。

常用皮膚科抗真菌藥物簡述

• 口服制劑：常用藥物有伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、兩性霉素。

• 外用制劑：常用藥物有特比萘芬、萘替芬、聯(lián)苯芐唑/酮康唑/咪康唑/益康唑。

• 伊曲康唑抗菌譜廣，適用于絕大多數(shù)皮膚真菌感染。

• 相比伊曲康唑，更多文獻(xiàn)支持使用特比萘芬治療甲真菌病及兒童頭癬。

• 總的來說，兩性霉素是非常有效的抗真菌藥物，毒副作用大，主要用于嚴(yán)重和/或系統(tǒng)性真菌感染，尤其是免疫功能不全患者。

• 總的來說，酮康唑外用對馬拉色菌效果最佳，萘替芬對皮膚癬菌效果最佳。

部分抗真菌藥物安全性概覽

注：加號表示毒性程度 －無毒性，+輕度，++中度，+++重度；NR為無研究數(shù)據(jù)；a 包括低鉀血癥和低鎂血癥