【原】癌栓是肝癌患者的“鬼門(mén)關(guān)”？這一新方案可降低72%的死亡風(fēng)險(xiǎn)！

拯救肝癌 2022-04-22

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今年2月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)公布了一項(xiàng)針對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的臨床研究。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：索拉非尼聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療可提高肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者的治療效果，可將患者的總生存期延長(zhǎng)近10個(gè)月，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降74%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降72%^[1]。

這對(duì)于肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者而言無(wú)疑是一個(gè)好消息，或許他們的曙光就要來(lái)到了。

一、

什么是門(mén)靜脈癌栓？

由于肝臟位置特殊，其血流和門(mén)靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，導(dǎo)致肝癌細(xì)胞非常容易侵犯門(mén)靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而形成門(mén)靜脈癌栓。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，門(mén)靜脈癌栓（PVTT）在肝癌患者中的發(fā)生率高達(dá)44%~62.2%^[2]。

肝癌患者一旦出現(xiàn)PVTT，病情就會(huì)急速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)就可以發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈高壓、黃疸和腹水等并發(fā)癥，平均中位生存時(shí)間僅為2.7個(gè)月，預(yù)后相對(duì)較差^[2]。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種狀況呢？這其實(shí)有兩方面的原因，一是門(mén)靜脈癌栓會(huì)隨著血液循環(huán)在全身到處跑，跑到哪里就有可能在那里定植，進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移灶，另一方面，門(mén)靜脈癌栓形成以后，會(huì)減少門(mén)靜脈腔道大小，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，容易導(dǎo)致食管胃底靜脈血管曲張破裂出血，危及生命。

可以把門(mén)靜脈癌栓當(dāng)做一個(gè)污水車(chē)，他會(huì)沿著血管這條大路到處跑，跑到腎臟，腎臟被污染（腎轉(zhuǎn)移），跑到肺部，肺部被污染（肺轉(zhuǎn)移）。不僅污染身體各個(gè)器官，它還會(huì)影響正常的交通，引起交通大擁擠，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)交通事故（大出血）。

二、

如何應(yīng)對(duì)門(mén)靜脈癌栓？

根據(jù)2021版《中國(guó)肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓診療指南》介紹，肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者大致可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，不同類(lèi)型的患者其適宜的治療方案也不相同。下面我們就來(lái)了解一下吧。

圖片：肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓診療路徑圖

手術(shù)治療

手術(shù)切除是肝癌合并門(mén)靜脈癌栓Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者的首先治療方案，可以獲得完全根治的機(jī)會(huì)。可以通過(guò)肝葉或者半肝切除術(shù)將腫瘤組織和出現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓的血管一起切除，切除后再重建血管，從而恢復(fù)正常的血液供應(yīng)。

此外，目前也有一些手段可以降低PVTT患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如術(shù)前放療、術(shù)后輔助介入治療、術(shù)后輔助放療、術(shù)后輔助門(mén)靜脈化療、術(shù)后肝動(dòng)脈化療、術(shù)后輔助靶向治療等等。

但可進(jìn)行手術(shù)切除患者在肝癌患者中占比較低，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，需要選擇其他治療方案。

HAIC

肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）是通過(guò)插管把一些化療藥物注射進(jìn)肝動(dòng)脈，然后藥物會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入門(mén)靜脈，進(jìn)而殺死癌栓。

該方法可用于各種類(lèi)型的PVTT患者，不良反應(yīng)相對(duì)較小且療效優(yōu)異。一項(xiàng)納入58例肝癌伴有PVTT患者的研究結(jié)果顯示，接受HAIC治療的患者，其客觀緩解率（ORR）為27.6%，中位生存時(shí)間為14.9個(gè)月，遠(yuǎn)高于索拉非尼組的3.4%和7.2個(gè)月^[3]。

TACE

肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）是目前很常見(jiàn)的肝癌治療手段，常用的栓塞劑為碘油、明礬和載藥微球等。對(duì)于合并門(mén)靜脈癌栓的Ⅲ、Ⅳ型患者，除非已經(jīng)形成了門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)，否則不建議進(jìn)行TACE的治療，因?yàn)榭赡軙?huì)引起肝臟由于缺血而壞死，導(dǎo)致肝功能急性衰竭，得不償失^[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，TACE治療肝癌合并PVTT的療效差異較大，部分緩解率約為19.5%~26.3%，疾病穩(wěn)定率約為42.5%~62.7%。對(duì)TACE有應(yīng)答的患者中位生存期約為13個(gè)月，無(wú)應(yīng)答的患者中位生存期僅為5個(gè)月^[4]。

放射治療

放射治療包括內(nèi)放射治療和外放射治療兩種。

外放射治療

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，放療的效果和放療劑量呈正相關(guān)，劑量越大，治療效果就越好，但是這也就意味著并發(fā)癥也會(huì)增加^[5]。因此，需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行合理的判斷，在患者耐受范圍內(nèi)進(jìn)行適宜劑量的放射治療。

內(nèi)放射治療

目前臨床上多用碘-125粒子和釔-90（Y90）微球等，可定向殺死腫瘤細(xì)胞，消滅癌栓。其中，釔-90（Y90）微球治療又稱為經(jīng)肝動(dòng)脈放療性栓塞（TARE），具有栓塞腫瘤血管和定向放療殺死腫瘤細(xì)胞的雙重作用，治療效果相對(duì)較好。

靶向治療

常見(jiàn)的靶向藥，如索拉非尼、侖伐替尼和多納非尼等，都可以用于肝癌合并PVTT患者的治療，并且也都可以聯(lián)合手術(shù)、TACE等其他治療方法，以提高治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，侖伐替尼可能比索拉非尼更適合與TACE聯(lián)用治療PVTT患者^[6]。

免疫治療

常見(jiàn)的免疫藥包括卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗、阿替利珠單抗等，這些免疫藥的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)中晚期肝癌治療的新紀(jì)元，尤其是和靶向藥聯(lián)用，對(duì)于中晚期肝癌的效果實(shí)現(xiàn)了新的突破^[2]。

如阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A）在全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，其客觀緩解率（ORR）達(dá)到了30%，遠(yuǎn)高于索拉菲尼組，而死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)則分別下降了35%和34%^[7]。

還有很多聯(lián)合方案正在臨床試驗(yàn)中，期待能給我們帶來(lái)更多好消息。

系統(tǒng)化療

盡管肝癌對(duì)于化療不是特別敏感，但研究發(fā)現(xiàn)，含奧沙利鉑的化療方案對(duì)于肝癌合并PVTT的患者有部分客觀療效，患者耐受性良好，聯(lián)合索拉非尼可獲得更好的治療效果^[8]。此外，全反式維甲酸可以增強(qiáng)FOLFOX4化療療效，聯(lián)合用藥的客觀緩解率（ORR）可達(dá)到27%^[2]。

系統(tǒng)化療適合合并肝外轉(zhuǎn)移，具有良好肝功能的肝癌合并PVTT患者。

局部治療

包括局部或腔內(nèi)消融治療、門(mén)靜脈支架等。目前常用的的局部消融治療方法包括無(wú)水酒精注射、射頻消融/微波消融、激光消融等。消融可以快速減少腫瘤體積，實(shí)現(xiàn)門(mén)靜脈血液正常流通。目前這類(lèi)研究臨床數(shù)據(jù)還是特別充分，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

以上就是目前肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的治療方案，一般醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身的實(shí)際情況來(lái)選擇最佳的治療策略。

三、

未來(lái)展望

大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療方案可取得更優(yōu)異的治療效果，如靶向聯(lián)合免疫、手術(shù)聯(lián)合靶向、手術(shù)聯(lián)合免疫、TACE聯(lián)合靶向等都取得了相當(dāng)優(yōu)異的成績(jī)。

而文章開(kāi)頭的臨床研究也是針對(duì)HAIC+索拉非尼的聯(lián)合治療方案，其治療效果遠(yuǎn)超于索拉非尼單藥或者HAIC單一治療。不僅療效優(yōu)異，其不良反應(yīng)也安全可控，這也是聯(lián)合治療的最大優(yōu)點(diǎn)。

目前有很多聯(lián)合治療方案的研究正在進(jìn)行，希望這些研究能給我們帶來(lái)更多的好消息，早日應(yīng)用于臨床，造福廣大肝癌患者。

責(zé)任編輯：覓健科普君

封面圖片來(lái)源：稿定設(shè)計(jì)

參考文獻(xiàn)：

[1]Zheng K, Zhu X, Fu S, et al. Sorafenib Plus Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy versus Sorafenib for Hepatocellular Carcinoma with Major Portal Vein Tumor Thrombosis: A Randomized Trial[J]. Radiology, 2022:211545.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓診療指南（2021年版） [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 102(4) : 243-254. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211117-02567.

[3]ChoiJH, ChungWJ, BaeSH, et al. Randomized, prospective, comparativestudy on the effects and safety of sorafenib vs. hepatic arterial infusionchemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma with portalvein tumor thrombosis[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2018, 82(3):469-478. DOI: 10.1007/s00280-018-3638-0.

[4]AjitY, SudarsanH, SaumyaG, et al.Transarterial chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis: aperspective on survival[J]. Oman Med J, 2014, 29(6):430-436. DOI: 10.5001/omj.2014.114.

[5]XiM, ZhangL, ZhaoL, et al. Effectiveness of stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tumor thrombosis[J]. PLoS One, 2013, 8(5):e63864. DOI: 10.1371/journal.pone.0063864.

[6]DingX, SunW, LiW, et al. Transarterial chemoembolization plus lenvatinib versus transarterial chemoembolization plus sorafenib as first-line treatment for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a prospective randomized study[J]. Cancer, 2021, 127(20):3782-3793. DOI: 10.1002/cncr.33677.

[7]Finn R S , Qin S , Ikeda M , et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20):1894-1905.

[8]GoyalL, ZhengH, AbramsTA, et al. A phase Ⅱ and biomarker study of sorafenib combined with FOLFOX in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC)[J]. Clin Cancer Res, 2019, 25(1):80-89. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-18-0847.