2017年《中國(guó)原發(fā)性肝癌臨床登記調(diào)查(CLCS)》

中國(guó)肝癌患者中，中晚期占近一半。

2017年《中國(guó)原發(fā)性肝癌臨床登記調(diào)查(CLCS)》

3個(gè)近一半反映了目前我國(guó)肝癌的現(xiàn)狀。而手術(shù)治療是肝癌治療的主要手段。

在中國(guó)：手術(shù)切除是部分中晚期患者的有效選擇：

Zhong JH,Ke Y,Gong WF,et al.Ann Surg.2014;260(2):329-340.

晚期不能手術(shù)肝癌患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后行手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率高：

·晚期肝癌（癌栓）經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后腫瘤有不同程度的縮小，之后再行手術(shù)切除或肝移植，術(shù)后2年生存率為25-57%。與可切除患者接受根治性切除術(shù)后5年生存率30-60%相當(dāng)。

·而對(duì)于不可手術(shù)患者，5年生存率僅為6-8%。未經(jīng)手術(shù)治療的患者預(yù)后差，中位生存期為8-9個(gè)月。

Kokudo,et al.Journal of Hepatology 2016 vol.65 j 938-943

另一項(xiàng)日本研究：合并PVTT的肝癌患者，經(jīng)轉(zhuǎn)化后切除療效顯著：

合并PVTT的晚期HCC患者經(jīng)降期治療后，手術(shù)切除較非手術(shù)切除可提供更好的生存獲益。

Hamaoka M,et al.Int J Surg.2017;44:223-228.

上海東方肝膽醫(yī)院團(tuán)隊(duì)研究數(shù)據(jù)：PVTT Ⅰ/Ⅱ型肝癌手術(shù)優(yōu)于TACE：

回顧性分析了2002年1月至2014年1月，4家三甲醫(yī)院所有接受手術(shù)治療（n=745）、TACE（n=604）、TACE聯(lián)合索拉非尼（n=113）或TACE聯(lián)合放射治療（n=118）的伴PVTT肝癌患者。結(jié)果顯示：

肝靜脈癌栓-手術(shù)療效優(yōu)于TACE：

Chen ZH,Cheng SQ,et al.Hepatology Research 2019

手術(shù)對(duì)比TACE療效的傾向性匹配分析，匹配后（多出近6個(gè)月）：

中位總體生存時(shí)間14.0個(gè)月→20.9個(gè)月；

中位無病生存時(shí)間7.2個(gè)月→13.0個(gè)月。

Chen ZH,Cheng SQ,et al.J GASTROEN HEPATOL（2019）

手術(shù)對(duì)比IMRT療效的傾向性匹配分析，匹配后：

中位無病生存時(shí)間10.0個(gè)月→14.5個(gè)月。

從上可看出，對(duì)于肝癌合并門靜脈癌栓患者，如果可以進(jìn)行手術(shù)治療，是可以延長(zhǎng)生存期的，所以對(duì)肝癌合并門靜脈癌栓的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，從而使其獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)是有必要的。

肝癌合并門靜脈癌栓國(guó)際新分期——?jiǎng)⒊蹋▌⒃殊?、程樹群）分期?/p>

以前重視以腫瘤大小為標(biāo)準(zhǔn)的分期，但通過近幾年的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)影響肝癌治療、預(yù)后的因素很多。在腫瘤的分期上，是否應(yīng)該考慮更多的因素，如腫瘤大?。ㄊ欠癯^2cm界限）、腫瘤是否多發(fā)，是否存在MVI，是否癌栓發(fā)生等，以這些因素綜合考慮，來探索新的分期標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)肝癌的治療和預(yù)后評(píng)估，從而讓患者獲益最大化。在這方面可以進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

轉(zhuǎn)化主要考慮三種患者人群：早期（Ⅰ）-可切除；中期（Ⅱ）-不可切除；晚期（Ⅲ）-肝外轉(zhuǎn)移。

早期（Ⅰ）-可切除

門靜脈癌栓術(shù)前：新輔助治療。對(duì)早期可切除患者先進(jìn)行輔助治療，再行手術(shù)切除，可提高療效。

發(fā)表在HPB2016;18:549

付某，男，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1周”入院。

CT：肝右葉巨塊型肝癌，大小約13.8*9.5cm，門靜脈右支癌栓。

進(jìn)行放療。放療后查體： 

付某，男，45歲，因“原發(fā)性肝癌放療后3周”入院。

CT：肝右葉巨塊型肝癌，大小約11.8*8.5cm，門靜脈右支癌栓回縮。

·術(shù)后隨訪12個(gè)月和16個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

Irtan S,et al.Liver Int.2011 May;31(5):740-3.

中期（Ⅱ）—不可切除，轉(zhuǎn)化降期重點(diǎn)

有效性和局限性

放療聯(lián)合介入治療優(yōu)于單一治療方法，成為主流趨勢(shì)。

·TACE＋放療＞索拉非尼Sorafenib（33.3% vs.2.2% 45例vs.45例）-降期比例11.1%（5例）。

免疫治療在不可切除HCC的有效性匯總：

靶向、免疫藥物的應(yīng)用，極大的提高了不可切除HCC的治療效果，給中晚期HCC患者帶來曙光。在轉(zhuǎn)化降期方面發(fā)揮了積極的作用，可以說從根本上扭轉(zhuǎn)了不可切除HCC的治療局面。對(duì)延長(zhǎng)患者生命，改善生活質(zhì)量，意義重大。

目前數(shù)據(jù)來看，免疫聯(lián)合治療效果更佳，令人振奮，可以說有了大的突破，給醫(yī)生及患者帶來了很大的信心。

晚期（Ⅲ）—肝外轉(zhuǎn)移

如采用分子靶向＋化療藥物誘導(dǎo)治療：全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合化療新方案。

·ATRA誘導(dǎo)干細(xì)胞分化，提高化療（順鉑）敏感性；改善索拉非尼耐藥。

劉某某，1993年出生，27歲。無乙肝病史，無酗酒。2019年12月發(fā)現(xiàn)左肝“彌漫性”惡性占位伴門靜脈主干癌栓。治療措施：

·侖伐替尼：12mg口服 1/日＋PD1單抗200mg靜滴1/21天。

總結(jié)

手術(shù)切除是HCC合并癌栓患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。

HCC合并癌栓仍然是手術(shù)切除的適應(yīng)證，但初始可切除率僅為15%-30%，通過轉(zhuǎn)化治療創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)成為HCC合并癌栓治療的關(guān)鍵。

轉(zhuǎn)化治療需要重視傳統(tǒng)治療的聯(lián)合，如TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療、放療聯(lián)合系統(tǒng)治療等。

局部聯(lián)合系統(tǒng)治療，有望成為主要的轉(zhuǎn)化治療方案。