目前，國際上對于肝癌合并PVTT 的診治標準仍未達成共識，歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（BCLC）為標準，將肝癌合并PVTT 歸入進展期（BCLC C 期），此期患者推薦分子靶向藥物如索拉非尼和侖伐替尼作為一線治療藥物和方法。對此，包括我國在內的東南亞國家學者尚存不同意見，認為外科手術、肝動脈栓塞化療（TACE）、放療以及聯合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效。2016 年5 月，全國肝癌合并癌栓診治研究協作組基于當時的循證醫(yī)學證據推出了《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2016 年版）》，在臨床上得到了廣泛的應用和認可。

2年來，隨著肝癌合并PVTT 診治的循證醫(yī)學證據逐漸增多，特別是新型靶向藥物的問世使PVTT 的治療得到進一步改善。為了適應肝癌合并PVTT 臨床診療的發(fā)展變化，中國醫(yī)師協會肝癌專業(yè)委員會于2018 年9 月啟動了《肝癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018 年版）》的修訂工作，旨在為我國肝癌合并PVTT 患者的規(guī)范化診療提供最新的指導性建議。

本共識中的推薦意見共分5 個級別，分別基于6 個證據等級，見表1~2。

1  肝癌合并PVTT 的診斷及分型

PVTT 是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現之一，對PVTT 的診斷必須結合肝癌的診斷，若肝癌診斷明確，又有PVTT 的征象（各期門靜脈內出現實性占位性病變，動脈期部分可見強化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT 的診斷成立。臨床上，PVTT 須與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)于嚴重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統的手術史，動脈期無強化，部分抗凝治療后可消退或好轉。

PVTT 發(fā)生的部位、范圍與預后密切相關，國際上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本綜合分期（JIS）等都認可PVTT 的重要性，但均未進一步細化分型。目前針對PVTT 的分型標準有日本的VP 分型和我國的程氏分型。程氏分型依據PVTT 侵犯門靜脈范圍分為：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術后病理學診斷微血管癌栓為I0型。我國學者的研究表明，程氏分型較日本VP 分型更適于中國PVTT 患者的病情評估、治療選擇和預后判斷。因此，本共識推薦程氏分型作為PVTT 的中國分型標準。

2  肝細胞癌合并PVTT 多學科協作診治流程及路徑

3  肝癌合并PVTT 的首次治療方法推薦

治療原則：肝癌合并PVTT 的治療應以肝功能基礎為前提，根據腫瘤情況和PVTT 分型，首次治療盡量選擇能最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT 的方法，強調通過聯合多學科的綜合治療手段，延長生存期和改善生活質量。

3.1  手術治療

推薦1：肝功能Child- Pugh A 級、原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1 分的患者首選手術切除（Ⅱb，A）；原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根據情況選擇手術、TACE 或放療降期后行手術切除（Ⅱa，B）。

推薦2：合并PVTT 患者建議術后行輔助性TACE（Ⅰb，A）。

3.2  非手術治療

3.2.1  HAIC 或TACE

推薦3：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、肝功能為Child-Pugh A 級的患者可行HAIC 治療（Ⅰb，B）或TACE 治療（Ⅱb，B），建議同時聯合放療（Ⅱb，A）。

推薦4：肝功能為Child-Pugh B 級或PVTT Ⅲ/ Ⅳ型的患者慎用TACE 治療（Ⅱb，C）。

3.2.2  放射治療

3.2.2.1  外放射治療

推薦5：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A 級或B 級的患者可行放射治療（Ⅱb，B）。放療技術和劑量：（1）靶區(qū)包括原發(fā)灶和PVTT。（2）三維適形放療/調強放療95%計劃靶區(qū)40~60Gy，每次2~3 Gy。（3）立體定向放療36~40 Gy/5~6Gy（Ⅱb，A）。

推薦6：肝功能為Child-Pugh A 級，PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建議放療聯合TACE（Ⅰb，A），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和PVTT 或僅PVTT。

3.2.2.2  內放射治療

目前國內報道最多的為I125粒子，PVTT 患者門靜脈植入I125粒子條和TACE 聯用療效優(yōu)于單獨TACE，并可顯著增加門靜脈再通率。國外有應用釔-90（Y90）微球治療PVTT 患者的報道，又稱為經肝動脈放療性栓塞，其既可栓塞腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于TACE。但是，目前尚無內放射治療的統一劑量標準。

3.2.3  系統治療

推薦7：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A 級的患者可行經肝動脈放療性栓塞（Ⅱb，B）或門靜脈I125粒子植入術（Ⅱb，B）。

推薦8：PVTT 患者檢測HBV DNA 陽性，應給予核苷類似物抗病毒治療，并選擇強效高耐藥屏障藥物（1a，A）；檢測HBV DNA 陰性者應高度重視HBV 重新激活。

推薦9：索拉非尼或侖伐替尼可作為PVTT 患者的基本藥物（Ⅰb，A），并可與其他治療方法如手術、TACE、射頻消融等聯用（Ⅱb，B）；瑞戈非尼適用于索拉非尼或侖伐替尼治療失敗的二線治療用藥（Ⅰb，A）。

推薦10：全身化療適用于合并肝外轉移的肝功能Child-Pugh A 級或B 級的肝癌合并PVTT 患者（Ⅱb，B）。

3.2.4  區(qū)域性治療

推薦11：無水乙醇注射、射頻/微波消融、激光消融等區(qū)域性治療可能成為PVTT 的治療選擇之一，但目前仍局限于單臂研究，尚須進一步研究證實（Ⅲ，C）。區(qū)域性治療可與TACE 聯用（Ⅱb，B）。

3.3  對癥支持治療

推薦12：對于肝功能Child-Pugh C 級，合并大量腹腔積液或消化道出血、肝性腦病表現的患者，建議僅行最佳支持治療或中醫(yī)中藥治療（Ⅰa，A）。

4  展望

由于我國肝癌合并PVTT 在病因、腫瘤生物學行為等方面與歐美患者存在差異，以及我國學者對晚期肝癌治療不懈努力取得的成果，有必要制訂適合我國國情的規(guī)范化治療方案。目前對于肝癌合并PVTT 的治療尚存在較大爭議，新的循證醫(yī)學證據還在不斷出現和補充，與PVTT 相關的隨機對照研究正在進行中。但以下幾點原則在臨床實踐中應引起重視：（1）MDT 是肝癌治療的必然趨勢，通過積極有效的多學科綜合治療，肝癌合并PVTT 患者仍有望獲得相對滿意的預后。（2）在肝癌合并PVTT 難以獲得根治的情況下，應將延長患者總體生存時間作為療效評價的最重要的指標，在帶瘤生存的同時努力提高患者生存質量，預防并及時處理各種并發(fā)癥。（3）應協調好針對PVTT 的局部治療和全身治療的辯證關系，積極的區(qū)域性治療可為患者提供根治的可能，而合并PVTT 的患者病情已屬晚期，有效的全身治療是遠期療效的保證。

我國肝癌合并PVTT 患者數量多，病情復雜，現有的專家共識推薦意見循證醫(yī)學級別還較低。因此，今后應充分利用我國的病例資源，通過開展更多的隨機對照研究，來開發(fā)、驗證更多有效的PVTT 診治方法。加大對PVTT 發(fā)生發(fā)展內在的相關分子機制的研究，為更精準有效的治療提供更多依據。重視我國中醫(yī)藥辨證論治整體治療觀在肝癌合并PVTT 中的應用，探討中醫(yī)藥配合外科、TACE 或放療改善PVTT 患者癥狀和生活質量的作用。對肝癌合并肝靜脈/下腔靜脈癌栓、膽管癌栓及微血管侵犯還須建立更科學的分型標準，為今后建立共識奠定基礎。目前，這些類型癌栓因循證醫(yī)學證據較少，可參考本共識指導其臨床治療。