1999年世界衛(wèi)生組織正式宣布肥胖為一種慢性疾病。1982年、1989年和1992年我國城市成人超重和肥胖的發(fā)病率分別是9.7%、12%和14.9%，呈顯著增高趨勢。而兒童青少年的肥胖患病率更以驚人的速度在增加，1996年全國0～7歲兒童肥胖的檢出率為2.0%，比1986年的0.91%增加了一倍多，平均年增長率為9.1%。我們所談論的肥胖癥往往是指因體內(nèi)熱量攝入大于消耗，造成體內(nèi)脂肪過多聚積、體重超出正常，而不伴有內(nèi)分泌病因的單純性肥胖癥。

肥胖癥作為一種疾病應當有明確的診斷標準。雖然目前有水下稱重法（密度測量法）、雙光子吸收測量法、電阻抗法、核磁共振法等多種測量體內(nèi)脂肪含量的方法，能夠精確測量體內(nèi)脂肪的含量，但是目前臨床上還是普遍使用體重指數(shù)（Body Mass Index , BMI）作為衡量是否肥胖的診斷標準。雖然BMI不能直接反應體內(nèi)脂肪含量的多少，但是它簡便易行，僅通過體重和身高就能根據(jù)標準判定患者的肥胖程度。雖然肥胖是一種全球性的疾病，但是由于不同種族、不同文化背景和遺傳背景導致了不同地域的人體型差異較大，而且體重指數(shù)與肥胖相關并發(fā)癥的關聯(lián)也不盡相同，因此不能全球遵循統(tǒng)一的肥胖診斷標準。2002年中國的流行病學研究者根據(jù)我國的調(diào)查結果定義了適合中國的成人肥胖癥診斷標準：BMI≥24Kg/m² 為超重，BMI≥28Kg/m²為肥胖；而且將腰圍女性≥80cm，男性≥85cm作為腹部脂肪蓄積的界限。肥胖癥的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果，大量的基礎研究證實肥胖是一種復雜的多基因作用的疾病，雖然近年來發(fā)現(xiàn)了數(shù)十種易感基因如瘦素基因、神經(jīng)肽Y基因等與肥胖相關，但仍不能低估環(huán)境因素在肥胖的發(fā)病過程中所起的巨大作用，飲食、運動、生活方式和教育水平等都與肥胖的發(fā)生有密切的關系。

與正常體重者相比肥胖患者患2型糖尿病、血脂異常、膽囊疾病以及呼吸暫停綜合癥的相對危險度（RR）均大于3；肥胖者患病危險度中度增加的疾?。≧R 2~3）有冠心病、高血壓、骨關節(jié)炎和痛風等；而某些生殖系統(tǒng)和胃腸道的腫瘤例如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、前列腺癌和腸癌，以及多囊卵巢綜合癥、不育等疾病在肥胖患者中的發(fā)生率也是顯著增加的。而大量的研究證實體重降低原體重的5～10％就能顯著降低這些肥胖相關疾病的危險性，預防上述疾病的發(fā)生，或者對已經(jīng)出現(xiàn)的代謝性疾病如2型糖尿病、高脂血癥和高血壓等可以減少降糖、降脂和降壓藥物的用量，甚至逆轉(zhuǎn)某些新近出現(xiàn)的代謝性并發(fā)癥。

肥胖癥的治療是一項系統(tǒng)工程，應當以行為治療為主，必要時進行藥物干預的多方位治療:

一、 飲食控制

科學合理的飲食控制是控制體重的基礎。大部分超重和肥胖患者都存在熱量攝入過多，飲食中脂肪比例過高以及飲食結構不科學的情況。因此建議肥胖癥患者控制全天攝入的總熱量，使之低于機體的能量消耗，這樣就有部分熱量需求通過脂肪氧化獲得，達到逐漸減少體內(nèi)脂肪的目的。由于過低的熱量攝入導致大量的脂肪短期內(nèi)動用會加重肝臟負擔，出現(xiàn)脂肪肝，而且不易堅持，因此一般情況下，建議患者采取中等降低熱量。建議減重中低熱量飲食女性1000－1200千卡/天，男性1200－1600千卡/天，不推薦極低熱量飲食（全天熱量攝入少于800千卡）。飲食控制不是僅僅對熱量的控制，飲食結構的改善同樣重要。減重膳食的原則應當是低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高膳食纖維并且要增加飲食中蔬菜和水果的比例。平衡膳食中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例應當是60～65％、15～20％和25％。認為控制飲食就是不吃米面的觀念是錯誤的，因為米、面是碳水化合物的主要來源，而且其中含有大量的膳食纖維，除了提供能量還可以增加飽腹感。而且單位重量的碳水化合物的熱量要顯著低于脂肪。因此，平衡膳食獲得充足營養(yǎng)素的同時適當降低攝食熱量是減重治療的基石。而且要建議患者逐漸糾正飲食中的一些容易導致肥胖的不良習慣，例如少吃油炸食品、低鹽、低糖飲食以及按時進餐不吃零食等等。

二、 增加體力活動

在合理飲食的基礎上，增加體力活動是減輕體重的關鍵。單純飲食控制的減重效果顯著低于飲食控制和體力活動聯(lián)合作用。運動可以增加機體的能耗，減少多余熱量以脂肪的形式蓄積。而且有氧運動可以通過增加胰島素敏感性改善血脂、血糖和血壓狀況。體力活動可以使體內(nèi)脂肪消耗的同時，保留肌肉等去脂體質(zhì)（Fat Free Mass , FFM）。推薦減重患者進行中、低強度并持續(xù)一定時間的運動，這種運動主要以體內(nèi)脂肪氧化供能達到減少脂肪的目的。體育運動的安排應當根據(jù)患者的情況個性化安排，從小運動量短時間開始逐漸加大運動量，并要結合患者的心、肺功能，避免運動傷
害。

三、 減重藥物的應用

絕大多數(shù)的超重或肥胖癥患者通過嚴格、合理的飲食控制和體育運動都可以達到逐漸減輕體重的目的，但是如果患者診斷時已經(jīng)存在明確的并發(fā)癥、或者患者的體重過大無法進行基本的運動以及通過嚴格的飲食控制及鍛煉都不能使體重減輕者可以在專科醫(yī)生的指導下進行藥物治療。

1、 減重藥物治療的誤區(qū)：由于社會商業(yè)化的進展、目前人們對美和健康的渴望、以及普通民眾缺乏基本的醫(yī)學知識導致大量的減肥藥物、食物、保健品、減重器械充斥市場，充滿欺騙性的廣告吸引了大量的消費者。患者過分的相信減肥藥物，特別熱衷于“不用控制飲食、無需運動的燃燒脂肪藥物”。很多患者無數(shù)次失敗又無數(shù)次被新產(chǎn)品的“花言巧語”喚起減重的希望。由于目前我們國家的藥品和食品監(jiān)管制度的不完善，很多減重保健品都添加了減重藥物，甚至是已經(jīng)禁止添加的減重藥物，更有甚者添加甲狀腺激素增加患者的代謝率，或者是添加利尿劑增加尿量達到迅速減重的目的，這對減重者的機體都有可能造成不可逆的損傷。因此應當普及基本醫(yī)學知識，讓人們認識到減肥的藥物治療應當是在醫(yī)生的指導下，選擇經(jīng)過臨床驗證獲得國家藥品食品管理局批準上市的藥物進行的，而且在治療過程中，要由醫(yī)生對減重效果以及可能出現(xiàn)的副作用進行監(jiān)測，及時調(diào)整用藥。

2、 使用減重藥物治療的指征：患者體重指數(shù)≥24Kg/m²，同時伴有高血糖、高血壓、高脂血癥、負重關節(jié)炎或睡眠呼吸暫停綜合癥等并發(fā)癥時，在飲食控制和體力活動的同時可以加用減重藥物；如果患者體重指數(shù)≥28Kg/m²，如果經(jīng)過3－6個月的單純飲食控制和體力活動仍不能達到減重5％者無論是否有并發(fā)癥都可考慮減重藥物治療。如果患者食欲旺盛，無法控制食欲，進食量大的情況下也可以試用抑制食欲的減重藥物。減重藥物的使用必須是在醫(yī)生通過權衡利弊，在適當?shù)臅r機推薦患者使用的。

3、 減重藥物使用的禁忌：除了各種減重藥物自身的作用機制所導致的使用禁忌外，以下情況也是禁止使用減重藥物的：對處在生長發(fā)育的兒童青少年一般不使用減肥和減重的概念，而是以控制增重為指導原則，禁止兒童使用饑餓療法或任何減肥食品、藥品或手術等方法減重。妊娠和哺乳期婦女不建議減肥，更禁忌使用各種減重藥物。老年人減重應當在醫(yī)生評估了心、肺功能以及一般狀況后，進行飲食和運動指導，不推薦使用減重藥物特別是作用于中樞對心血管等功能有影響的減重藥物

四、 臨床常用的減重藥物

（一）、抑制腸道消化吸收的藥物：

1、脂肪酶抑制劑：奧利司他，商品名賽尼可，是由羅氏公司研制的一種胃腸道胰脂酶的抑制劑，奧利司他特異地與胃腸道胰脂酶甘油三脂（TG）結合位點發(fā)生不可逆的結合，從而飲食中大約30％甘油三酯（TG）不被分解和吸收，隨糞便排出體外；同時TG的分解產(chǎn)物甘油、游離脂肪酸及甘油單脂的產(chǎn)生也相應減少，由于甘油 、脂肪酸的存在對膽固醇的吸收有促進作用，因此膽固醇在小腸的吸收亦相應減少，促進了能量負平衡從而達到減重效果。

奧利司他1999年經(jīng)美國FDA批準，并在歐美和部分亞洲國家上市，2001年經(jīng)過中國藥品食品管理局的批準上市。經(jīng)過筆者所在單位牽頭全國6家醫(yī)院對400多例肥胖患者的臨床驗證觀察：經(jīng)過24周的治療，奧利司他組患者的體重降低了6.05±0.21kg顯著大于安慰劑組的下降3.00±0.29 kg (p<0.0001)。與安慰劑相比，奧利司他更能顯著降低肥胖伴高脂血癥患者的血膽固醇（CHO）水平1.01±0.85mmol/L（p=0.0023）,以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平0.47±0.69mmol/L(p=0.0032)；顯著降低肥胖伴高血糖患者的空腹血糖水平2.11±1.68mmol/L(p=0.0043),餐后2小時血糖3.19±2.76mmol/L(p=0.0138),以及糖化血紅蛋白（HbA1C）水平0.73±1.21%( p=0.0148 )；并能顯著降低肥胖合并高血壓患者的舒張壓12.49±7.77mmHg(p=0.0459)。由于服用奧利司他后吸收入血的藥物不到1％，其余均在腸道發(fā)揮作用后從糞便中排出體外，因此藥物幾乎無全身性副作用，肝腎功能異常的患者也可以使用該藥物。由于奧利司他的作用機制，它的副作用主要是以胃腸道癥狀為主：包括帶便性胃腸排氣、油性斑點、大便緊急感、脂性便和大便次數(shù)增多，因此要向患者、特別是有些特殊職業(yè)的患者如教師、司機等提前解釋可能出現(xiàn)的不良反應。不推薦有胃腸道疾病、膽汁淤積癥或進行過胃腸道手術的患者服用奧利司他。由于奧利司他抑制脂肪的吸收，因此對脂溶性維生素的吸收情況得到關注，有數(shù)據(jù)顯示血中維生素D水平有輕微的降低，但不影響鈣磷代謝，對維生素A和K的水平和活性沒有影響。鑒于奧利司他對肥胖癥患者血糖的有益作用，于2002年筆者所在單位牽頭全國12家醫(yī)院內(nèi)分泌科對249例肥胖合并新發(fā)2型糖尿病患者（糖尿病診斷≤6月），使用奧利司他治療6個月后糖耐量狀況進行了觀察：減重后18.5%的奧利司他組患者的糖耐量狀態(tài)逆轉(zhuǎn)為正常，25.8%的患者改善為糖耐量低減，單純飲食控制組也有32.5%的患者糖耐量有改善，可能是藥物治療時間不足，兩組患者的糖耐量狀況改善率無顯著性差異。奧利司他的推薦劑量是120mg,每日三餐前服用，如果漏服可在進食后1小時內(nèi)服用而不影響作用效果。如果有一餐未進食或食物中無脂肪，可以略過該次劑量?？傊?，奧利司他是一種安全的減重藥物，可以較為廣泛的用于臨床需要藥物治療的超重或肥胖患者。

2、雙胍類藥物：二甲雙胍，商品名格華止。此類藥物服用后由小腸吸收，吸收半衰期為0.9～2.6小時，生物利用度50％～60％。藥物結構穩(wěn)定，不在肝臟代謝，以原形隨尿排出。雙胍類藥物的作用機理：

（1）增加周圍組織的胰島素敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用；

（2）增加非胰島素依賴組織的葡萄糖利用；

（3）抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出;

（4）抑制腸壁細胞攝取葡萄糖；

（5）抑制膽固醇的生物合成和儲存。因此，超重或肥胖的患者特別是合并有胰島素抵抗、2型糖尿病患者使用雙胍類藥物可以改善胰島素抵抗的同時，控制血糖，同時雙胍類藥物也可以輕度減輕體重。對腎功能有可能減退的老年患者要在監(jiān)測腎功能的同時慎用雙胍類藥物。對于肝、腎功能不全、嚴重心、肺疾病的患者禁用。雙胍類藥物的不良反應主要是在服藥的開始階段部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，包括腹瀉、腹?jié)q、惡心和食欲減退等。個別患者長期使用該藥會影響腸道維生素B12的吸收，造成巨幼細胞性貧血。肥胖的2型糖尿病患者在服用雙胍類藥物的同時使用其他類的降糖藥物，要注意低血糖的發(fā)生，單純性肥胖患者費用治療劑量的雙胍類藥物通常不會引起低血糖的發(fā)生。二甲雙胍可以用于肥胖伴嚴重胰島素抵抗的青少年，推薦12歲以上的肥胖的2型糖尿病患者，或伴嚴重胰島素抵抗的患者使用。二甲雙胍的推薦初始劑量為0.25mg ，每日三次服用，最大劑量可用至2g/日，分三餐前服用，如果患者餐前服用胃腸道不適明顯，可在餐后服用。

3、葡萄糖甘酶抑制劑：阿卡波糖，商品名拜唐平、卡博平。它可以在小腸中競爭型抑制葡萄糖甘酶，降低多糖的分解，從而降低碳水化合物的吸收，有顯著降低餐后血糖的作用，有研究觀察到2型糖尿病患者使用阿卡波糖治療1年使體重降低約0.5Kg，顯著高于安慰劑組的體重降低。由于減重作用輕微，而且可能會引起低血糖，因此不推薦單純性肥胖的患者使用阿卡波糖作為減重藥物，通常在肥胖的2型糖尿病患者單純服用二甲雙胍降糖效果不佳時加用該藥。阿卡波糖的不良反應主要是由于未被吸收的碳水化合物存在腸道中被細菌酵解產(chǎn)氣造成的，如腹?jié)q、腹瀉和胃腸道排氣增多造成的。

（二）中樞食欲抑制劑

食欲由下丘腦腹內(nèi)側(cè)的飽中樞與下丘腦外側(cè)區(qū)的攝食中樞調(diào)節(jié)。神經(jīng)藥理學研究證明, 上述中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路中的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA ) 等及5－羥色胺(5－HT )的變化可以引起攝食行為的改變。此類藥物就是通過刺激上述一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)的生成、釋放，并抑制其再攝取，從而達到抑制食欲、減少攝食并減輕體重的治療目的。

1、鹽酸西布曲明：商品名諾美亭、曲美、可秀等。目前最常用的中樞食欲抑制劑。此類藥物是通過它的次級（M1）和初級（M2）胺類代謝產(chǎn)物產(chǎn)生作用，作用機制是抑制去甲腎上腺素、多巴胺和5－羥色胺的再攝取，增加飽食感并且加速能量消耗，對上述神經(jīng)遞質(zhì)的釋放沒有影響。服藥后達峰時間1.2小時，在肝臟進行首過代謝，母體藥物及M1、M2兩種代謝產(chǎn)物大部分從腎臟代謝，其余從糞便排出。有冠狀動脈疾病史、充血性心力衰竭、心律失常、中風、未控制的高血壓、癲癇史、青光眼以及嚴重肝、腎功能障礙的患者禁用西布曲明。服用此類藥物較易出現(xiàn)頭痛、頭暈、口干、口苦、便秘，少數(shù)患者出現(xiàn)失眠。關于西布曲明引起血壓升高和心率加快的作用，不同的研究報道的結果不盡相同。不推薦有潛在心血管疾病的患者服用西布曲明減重。在患者使用西布曲明的過程中應當由醫(yī)生監(jiān)測血壓和心率。2001年筆者所在單位牽頭6家醫(yī)院對諾美亭進行了上市前臨床驗證，共有250余例患者參加了隨機、雙盲、安慰劑對照的研究，經(jīng)過24周治療，患者體重降低6.52±3.95 Kg，并能夠顯著降低空腹和餐后1小時血糖。目前西布曲明推薦使用劑量是5mg/日～15mg/日，單次服用。

2、其他中樞食欲抑制劑：苯病胺及其類似物可以通過影響中樞兒茶酚胺抑制食欲，但是由于此類藥物顯著的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，以及長期使用后成癮性，國外已經(jīng)禁止此類藥物用于減重治療。芬氟拉明以及右芬氟拉明是通過促進5－羥色胺釋放并抑制其再攝取，使患者產(chǎn)生飽感抑制食欲，此類藥物曾經(jīng)廣泛用于減重，但是今年來發(fā)現(xiàn)其對心臟瓣膜的不良作用，在美國等國家已經(jīng)禁用，中國藥品管理局還未作出決定，但禁止在保健品中添加該類藥物。

總之，減重治療是飲食、運動、行為治療的基礎上，醫(yī)生根據(jù)患者的情況，科學地選擇藥物進行地綜合治療，其治療目標是降低原體重的5％～10％，并盡量接近理想體重，維持減重后的體重，預防和改善肥胖相關并發(fā)癥。