作者：王慶東*  金恒偉  霍曉川 劉愛華 

單位：北京天壇醫(yī)院

         *聊城市人民醫(yī)院

前言

   機(jī)械性取栓具有快速恢復(fù)血流的特點(diǎn)，為急性缺血性腦卒中提供新的治療手段，近年來，隨著取栓材料推陳出新、層出不窮，取栓技術(shù)多樣化，極大提高了取栓后患者的愈后，并提高了治療的安全性和遠(yuǎn)期效果。

用于協(xié)助血管內(nèi)導(dǎo)管插入并引導(dǎo)至外周或神經(jīng)血管系統(tǒng)的目標(biāo)血管內(nèi)，在進(jìn)行血管造影時(shí)，球囊可提供臨時(shí)性的血管堵塞作用。Merci球囊導(dǎo)引導(dǎo)管旨在改善取栓術(shù)的臨床結(jié)果，其頭端的硅膠氣囊具有柔軟而無創(chuàng)的設(shè)計(jì)，可用作導(dǎo)引導(dǎo)管，專門設(shè)計(jì)用于阻斷血流阻塞并有助于阻止遠(yuǎn)端栓塞。導(dǎo)管中有兩個(gè)腔管，一個(gè)提供氣囊充盈，另一個(gè)是工作通路。

Reco取栓支架是首個(gè)國產(chǎn)取栓支架，自膨式設(shè)計(jì)，具有快速取栓、高效復(fù)流的特點(diǎn)。

 病例簡介

王xx，男，57歲

主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清6.5小時(shí)。

現(xiàn)病史:患者于6.5小時(shí)（2019年7月19日06:00）外出鍛煉突發(fā)右側(cè)肢體無力，主要表現(xiàn)為右上肢上抬無力、右下肢不能站立行走，講話困難，尚能理解他人講話，被家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（08:00），給予行顱腦CT:未見明顯異常?？紤]急性腦梗死，給予阿替普酶靜脈（78.3mg，按照0.9mg/Kg）溶栓治療，溶栓結(jié)束后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)水平逐漸下降，10:56抵達(dá)我院急診，Bp：148/91mmHg，P：62次/分，NIHSS評分：18分，多模式頭顱CT未見腦出血，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，存在CBF-CBV不匹配，行DSA，12:35時(shí)穿刺成功，13:44時(shí)手術(shù)結(jié)束。

既往史： 高血壓病10年；3年前因右側(cè)脛腓骨骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)；否認(rèn)糖尿病、冠心病。

體格檢查：左側(cè)BP138/79mmHg  右側(cè)BP142/83mmHg

心肺腹未見明顯異常。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡，運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼向右凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌張力降低，腱反射（++），右側(cè)Babinski征（+），深淺感覺查體欠配合。

生化：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝腎功未見異常。

CTA（北京天壇醫(yī)院，2019.07.19）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1中段閉塞。

術(shù)前影像

1.術(shù)前診斷：急性腦梗死 左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

2. 手術(shù)指征：患者應(yīng)用阿替普酶溶栓后癥狀仍持續(xù)加重，CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。CTP存在CBF-CBV不匹配，有介入治療指征。

3.手術(shù)方案：急診取栓術(shù)

治療過程簡述

   患者取平臥位，全身麻醉成功后，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪無菌巾單，右側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘。150cm泥鰍導(dǎo)絲攜帶5F單彎造影管超選進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，M1及遠(yuǎn)端血管未見顯影，患者左側(cè)頸總動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角較大，球囊導(dǎo)管到位困難，長交換加硬超滑泥鰍導(dǎo)絲（260cm，0.035），撤出單彎造影導(dǎo)管，8FMerci球囊導(dǎo)引導(dǎo)管及5FNavien中間導(dǎo)管沿加硬超滑泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，將球囊導(dǎo)管固定于LC1末段，接高壓肝素鹽水持續(xù)穩(wěn)定滴注，路圖引導(dǎo)下，5FNavien中間導(dǎo)管送入Synchro微導(dǎo)絲（300mm 0.014）及Rebar-27微導(dǎo)管組合，微導(dǎo)絲順利通過大腦中動(dòng)脈閉塞處，將微導(dǎo)管固定在LM2段上干，撤出微導(dǎo)絲，微量造影顯示M1末段及以遠(yuǎn)顯影，提示在真腔，撤出微導(dǎo)絲，沿Rebar-27將Reco取栓支架送入，當(dāng)取栓支架與微導(dǎo)管末段Mark重合時(shí)，將微導(dǎo)管及支架撤到LM1段末段，固定支架導(dǎo)絲，緩慢撤出Rebar-27微導(dǎo)管，顯示支架打開良好，沿Navien手推造影，顯示LM1段通暢，M1段遠(yuǎn)段及以遠(yuǎn)血管顯影良好，等待5分鐘，再次手推造影，M1段遠(yuǎn)段及以遠(yuǎn)血管顯影良好，此時(shí)應(yīng)用等比例造影劑，將Merci球囊導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊充盈，再次Navien手推造影，顯示造影劑滯留，將Navien中間導(dǎo)管跟進(jìn)，充分接觸血栓，應(yīng)用20ml注射器，給予負(fù)壓回抽，同時(shí)回拉微導(dǎo)管及取栓支架進(jìn)入Navien中間導(dǎo)管中，繼續(xù)應(yīng)用注射器，在Navien中間導(dǎo)管中回抽血液。應(yīng)用注射器，抽出Merci球囊導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊中等比例造影劑，再次造影，LM1及遠(yuǎn)端血管顯影良好，等待10分鐘，再次造影，LM1及遠(yuǎn)端血管顯影良好，手術(shù)結(jié)束。

討論思考：

     顱內(nèi)動(dòng)脈急性栓塞是腦血管意外中最需要緊急處理的疾病之一,病情發(fā)展快,致死、致殘率高,容許行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗極短,對治療單位的技術(shù)、設(shè)備以及科室之間的協(xié)調(diào)能力都有非常高的要求,此疾病的介入手術(shù)治療是真正能夠體現(xiàn)醫(yī)院對于'缺血性腦血管病'的急診診療、手術(shù)水平的高標(biāo)準(zhǔn)、高難度診療項(xiàng)目。對于顱內(nèi)提示急性大血管閉塞，靜脈溶栓再通率低，建議及早行介入取栓，改善愈后，降低致殘率及致死率。

術(shù)者簡介

     劉愛華、天壇醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)，北京市神經(jīng)介入工程技術(shù)中心副主任、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心PI、王忠誠中國神經(jīng)外科青年醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者、中國醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新人物獲得者、中國青年科技工作者協(xié)會(huì)生物醫(yī)藥副秘書長、中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)秘書長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)神外專委會(huì)主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)秘書長、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)青委會(huì)主任委員、北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生人才、北京市委組織部優(yōu)秀衛(wèi)生人才、北京市科技新星人才，擅長腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄與腦血管畸形等介入治療，腦血管病相關(guān)研究獲得科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)，先后承擔(dān)國自然、科技部等課題12項(xiàng)，已發(fā)表學(xué)術(shù)論文106篇（Stroke等SCI論文61篇），獲得發(fā)明專利2項(xiàng)，實(shí)用新型專利2項(xiàng)，培養(yǎng)碩士生14名，博士生4名，主編主譯腦血管病專著2部。