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點擊「神經(jīng)介入在線」可快速關(guān)注 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療： 有大量RCT證據(jù) 有多個高級別指南推薦 沒有高級別的操作規(guī)范 一、手術(shù)材料準(zhǔn)備 由于血管情況、病變性質(zhì)等，有很多是未知的，因此，應(yīng)盡可能配齊所有顱內(nèi)外缺血介入所需的材料。 1、常規(guī)腦血管造影器材 2、6F、8F動脈鞘、長鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管 3、長、短微導(dǎo)絲、1.5F或1.7F微導(dǎo)管、Rebar18/27或Trevo?導(dǎo)管 4、各種型號擴(kuò)張球囊 5、各型號顱內(nèi)外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中間導(dǎo)管Neuron灌注導(dǎo)管、 Navien導(dǎo)管（更適合血栓負(fù)荷量大時） 二、腦血管造影 原則：盡可能快的了解責(zé)任血管病變情況，制定手術(shù)方案 1、動脈鞘：8F、必要時6F—7F長鞘，避免術(shù)中材料不匹配 2、造影直奔責(zé)任血管 指南推薦： 術(shù)前影像已明確病變血管情況時，治療是直接針對病變血管進(jìn)行造影和治療，血管開通后再行其它腦血管的造影，以減少延誤。 三、血管內(nèi)治療 （一） 麻醉方式 沒有RCT證據(jù)。 推薦：鎮(zhèn)靜麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎風(fēng)險。 美國神經(jīng)介入外科學(xué)會和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會的一項專家共識建議對嚴(yán)重躁動，意識水平較低[格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）<>喪失氣道保護(hù)性反射，呼吸困難以及出現(xiàn)這些特征的選定的后循環(huán)卒中患者進(jìn)行全身麻醉。 個體化實施麻醉方案建議： ① 全麻：劇烈煩躁病人，影響操作，應(yīng)立即全麻，但應(yīng)預(yù)防血壓過低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，實施全麻，術(shù)后觀察時宜使用較淺的鎮(zhèn)靜麻醉。 （二）導(dǎo)引裝置 1、導(dǎo)引導(dǎo)管盡可能靠近病變。 2、中間導(dǎo)管Neuron灌注導(dǎo)管、 Navien 導(dǎo)管適合于大負(fù)荷血栓病例，發(fā)揮支撐、保護(hù)和抽吸作用。 3、顱外近端、顱內(nèi)遠(yuǎn)端的串聯(lián)病變時，先處理近端病變（球囊擴(kuò)張或支架），導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)越過近端病變。 （三） 血管內(nèi)治療方法選擇 1、動脈溶栓：適合遠(yuǎn)端小的分支血管。 病例： 微導(dǎo)管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影見閉塞血管再通。 指南推薦： ① 可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱa；B）。 ② 發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈（MCA）供血區(qū)的急性缺血性卒中（AIS），當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機(jī)械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（Ⅱb；C）。 單純動脈溶栓：建議選擇rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，總劑量不超過40mg。 尿激酶:1萬～3萬U/min，總劑量不超過100萬U；最佳劑量和灌注速率尚不確定；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時，應(yīng)立即停止溶栓。 2、非支架機(jī)械取栓 支架取栓失敗時可考慮使用Navien導(dǎo)管、Penumbra? 輔助抽吸血栓。 指南推薦： 由于支架取栓試驗獲得血管內(nèi)治療有利數(shù)據(jù)，不再進(jìn)行非支架取栓相關(guān)臨床實驗。 3、支架機(jī)械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推薦： ① 優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb；B）。 操作步驟以取栓支架 Solitaire?FR 為例： 1 微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管（一般使用微導(dǎo)絲0.014，微導(dǎo)管1.7F），通過病變，確定病變長度，更換Rebar 導(dǎo)管（18或27）到達(dá)病變處。 注意： ① 根據(jù)病變血管直徑，選擇Rebar導(dǎo)管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18導(dǎo)管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27導(dǎo)管。 2 確定血管病變長度，選擇長度合適的支架。 支架長度應(yīng)覆蓋閉塞病變兩端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar導(dǎo)管接沖洗。 4 送入取栓支架到合適的位置。 5 定位并釋放支架。 6 造影了解取栓支架情況、有無前向血流。 7 撤取栓支架前：調(diào)整Rebar導(dǎo)管、抽吸。
一般要求：同一部位，取栓不超過3次。 4、復(fù)合病變 遠(yuǎn)、近端病變處理順序： 先處理近端病變 ① 防止新的血栓脫落 ② 導(dǎo)引導(dǎo)管越過病變，提供更好的支撐 ③ 便于取栓 5、血管狹窄的處理 指南推薦： 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（IIb類推薦，C級證據(jù)）。 以下情況可考慮使用血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)：治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（IIb類推薦，C級證據(jù)）。 顱外段頸動脈（顱外段椎動脈）血管成形術(shù)： 目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療。 在以下兩種情況下可用于急性卒中： ① 卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴(yán)重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞； ② 當(dāng)顱外段頸動脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)人顱內(nèi)血管中的血栓時，需要在對遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞干預(yù)前行顱外頸動脈血管成形術(shù)。 6、抗血小板、抗凝 ① 血管閉塞機(jī)械開通后： 可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；當(dāng)術(shù)前有慢性狹窄，術(shù)中內(nèi)膜損傷，或原位血栓形成血管有再閉塞時，術(shù)中可給予血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑，最佳劑量尚不確定，其安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗證實。 ② 需行血管成形術(shù)時： 可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個月。 抗凝：急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論。 推薦意見： 溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。 n推薦參考劑量：50～70U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時間200～300 s。 7、術(shù)后管理——監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù) ① 鎮(zhèn)靜麻醉，易于觀察病情。 ② 一般控制收縮壓在100~120mmHg。 ③ 必要時TCD監(jiān)測病變血管血流有無變化。 ④ 24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT無出血，醒麻醉。 神經(jīng)介入中心展示 135編輯器 135編輯器提供非常好用的微信圖文編輯器?？梢噪S心所欲的變換顏色調(diào)整格式，更有神奇的自動配色方案。
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