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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學(xué)術(shù)公眾號 卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。而其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴重、預(yù)后不良的亞型，導(dǎo)致了巨大的社會和經(jīng)濟負擔。AIS治療的關(guān)鍵是急性期，靜脈溶栓可以改善患者預(yù)后，但是對大血管閉塞效果欠佳。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的發(fā)展，陽性試驗證實了血管內(nèi)治療能顯著改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率，由此，機械取栓成為急性前循環(huán)大血管閉塞患者的首要治療方式。 急診取栓技術(shù)要點及未來發(fā)展 ▼點我查看▼ 機械取栓的目的是獲得血流再灌注，前提條件是有較多可挽救的半暗帶，而不僅僅是實現(xiàn)血管再通，有效開通是獲得良好預(yù)后的保證。目前，AIS血管內(nèi)治療如雨后春筍般蓬勃發(fā)展，如何篩選患者，如何通過病情評估選擇個體化的血管內(nèi)治療方案，如何運用扎實的神經(jīng)介入技術(shù)有效開通血管，是患者獲益的保證，任何一個細節(jié)沒有做到嚴格把控，都會給患者帶來災(zāi)難性的后果。取栓做到標準化，循序漸進，不能急中生錯，忙中生亂。扎實的基礎(chǔ)，是成功的關(guān)鍵。 后取栓時代的主戰(zhàn)場在地級市、基層醫(yī)院，很多患者不具備轉(zhuǎn)診條件，需當?shù)蒯t(yī)院立即救治。后取栓時代神經(jīng)介入新格局將逐步形成：老資格的神經(jīng)內(nèi)外科中心地位受到挑戰(zhàn)，以低級城市為主的地方醫(yī)院異軍突起，神經(jīng)介入得到迅猛發(fā)展，以患者為中心的流程改革效果凸現(xiàn)，多中心的臨床研究得到更多的認可和接受，新材料研發(fā)并投入使用改變了技術(shù)流派，溶栓和取栓相輔相成地發(fā)展，數(shù)量領(lǐng)先引領(lǐng)質(zhì)量領(lǐng)先的較短學(xué)習(xí)曲線令更多的患者獲益。區(qū)域醫(yī)療水平的提高，需要有成熟、規(guī)范的醫(yī)療中心起帶頭作用，形成團結(jié)協(xié)作的氛圍，流暢的協(xié)作流程。 影響AIS急診救治的三個關(guān)鍵：時間、理念、技術(shù)。時間就是大腦，是人腦特點決定的?！叭X一旦血供中斷，6秒內(nèi)神經(jīng)細胞代謝受影響，10~15秒內(nèi)意識喪失，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，持續(xù)5分鐘以上則腦細胞發(fā)生不可逆的損害”，搶時間就是搶救生命。理念是對疾病診治的認識，只有充分理解AIS血管內(nèi)治療的理念，才能篩選合適的患者，通過評估快速選擇個體化的血管內(nèi)治療方案，讓患者獲益。技術(shù)是取得血管內(nèi)再通的關(guān)鍵，扎實的技術(shù)基礎(chǔ)，嫻熟的器械運用，才能快速、安全地打通血管。沒有復(fù)雜的“取栓”，只有把“取栓”復(fù)雜化。把握好救治的關(guān)鍵，讓“取栓”變得從容。 目前AIS血管內(nèi)治療常用的基礎(chǔ)技術(shù)為直接抽吸首次通過技術(shù)（ADAPT）及支架取栓技術(shù)。在整個AIS血管內(nèi)治療過程中常包含以下相關(guān)技術(shù)：術(shù)前影像評估技術(shù)、微導(dǎo)管造影技術(shù)、首過效應(yīng)、小球囊擴張、臨時支架成形術(shù)、單純支架取栓術(shù)、SWIM技術(shù)、SOLUMBRA技術(shù)、雙支架取栓術(shù)、球囊接力技術(shù)、Troy木馬技術(shù)、PEARS技術(shù)、球囊擴張術(shù)、支架成形術(shù)、動脈溶栓術(shù)、SNAKE技術(shù)、ADAPT技術(shù)。 1）影像評估技術(shù)：時間就是大腦，以簡單、快捷、方便為主，能有效獲取信息，綜合評判，包括病變部位、性質(zhì)、血栓負荷量、側(cè)枝循環(huán)等重要信息。 2）微導(dǎo)管造影主要作用：1.顯示真腔；2.顯示遠端血管情況及血栓負荷主體，綜合評判后確定病變部位，選擇適宜血管內(nèi)治療方法，最終促成“一把通”。 3）血管內(nèi)治療方案的選擇：一看發(fā)病機制，是栓塞還是原位狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成，還是夾層病變等；二看部位：分叉部一般栓塞為主，T型栓塞可能需選擇雙支架取栓；基底動脈頂端、大腦中動脈M1段分叉部栓塞可能以抽吸為主；顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞病變常發(fā)生在固定的幾個部位，頸內(nèi)動脈發(fā)生在C1~C2段、大腦中動脈M1段以及大腦前動脈A1段、椎-基底動脈常見病變部位為椎動脈V3段、V4段、基底動脈以及大腦后動脈P1段。 4）小球囊擴張、臨時支架成形術(shù)有助于判斷病變性質(zhì)及血栓負荷量。 5）急診取栓減少過多操作。對于ICAS病變，首選球囊擴張成形，一般選擇稍長的球囊，擴張時間相對長一點，若能穩(wěn)住血流，避免一期支架成形。 6）支架取栓主要依靠其抓取血栓的能力。相對于短支架，長支架具有更大的栓子接觸面積，且對于Solitaire這種卷筒狀支架，大直徑支架通過卷曲可以提高支撐力，與血栓更容易嵌合；來自STRATIS研究，4*40mm規(guī)格的取栓支架應(yīng)用于大腦中動脈病變的取栓治療可以獲得最好的血管再通率。 全面掌握取栓技術(shù)，才能做到游刃有余。下面介紹兩大技術(shù)流派的技術(shù)細節(jié)： 一、支架類取栓材料需要微導(dǎo)管造影，需要微導(dǎo)絲探路閉塞段的盲端，導(dǎo)絲塑形超選，回頭彎兒導(dǎo)絲導(dǎo)管通過。 以Solitaire為例，取栓操作流程七大步驟： 1.明確閉塞部位 微導(dǎo)管造影（低壓力、低濃度、低劑量）  2.微導(dǎo)管定位 微導(dǎo)管頭端超過血栓遠端，其遠端標記（下圖A點）距血栓近端（下圖B點）至少需超過所選支架的有效長度。例如：選擇SFR-4-20，則A點距B點至少20mm。  3.支架輸送 包括沖洗導(dǎo)入鞘、將支架送進微導(dǎo)管 4.支架定位  5.支架釋放 ①釋放：控制推送導(dǎo)絲以保持支架在原位不動，同時將微導(dǎo)管向近端方向回撤，起始時盡量緩慢，避免前跳或后退； ②確認支架完全釋放； ③釋放后造影，明確支架位置是否在合適位置； ④釋放后停留5分鐘； 6.支架回拉   ③中間導(dǎo)管接近接觸血栓：固定中間導(dǎo)管，回拉支架，由于張力變化，中間導(dǎo)管將自動前進接觸血栓； ④關(guān)閉各路沖洗鹽水； ⑤在中間導(dǎo)管尾端Y閥連接50ml注射器，助手進行持續(xù)負壓抽吸； ⑥整體回撤： 將支架和微導(dǎo)管作為整體回撤； 回撤過程中，以下3種情況要緩慢：起始時盡量慢、通過特別迂曲或血管變徑的部位時要慢、進入中間導(dǎo)管時要慢； 一旦支架完全進入中間導(dǎo)管，要快； 中間導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到支架撤出。 7.取栓后操作 快速分離支架和微導(dǎo)管：推裝置尾端，從微導(dǎo)管的頭端輕柔取出器械。（減少裝置和微導(dǎo)管內(nèi)腔涂層磨損、增加速度：一人清洗支架，另一人重新上微導(dǎo)管） 二、抽吸類不需要微導(dǎo)絲微導(dǎo)管探查閉塞段以遠，近段增加支撐力接觸性抽吸。 以ACE為例，有以下抽吸細節(jié)： 1.抽吸導(dǎo)管頭端的位置 ①抽吸導(dǎo)管要盡量接近血栓核心 ②導(dǎo)管頭端應(yīng)順應(yīng)血管曲度 2.負壓抽吸時機 ①直接進入血栓時 ②吸塵器效應(yīng) 3.維持抽吸時血流變化 ①無血流逆流表明血栓被卡住，少量逆流表明接觸不夠深 ②抽吸時間90s~150s，這期間沒有回拉ACE，如果突然見血流，大概率血栓被吸碎抽出 ③抽吸時間90s~150s，仍然沒有血流，說明ACE導(dǎo)管把血栓吃住，保持負壓，慢慢回撤ACE導(dǎo)管； 4.回撤ACE技巧（以大腦中動脈取栓為例） ①M1到頸內(nèi)動脈停留10s； ②后交通動脈處停留10s； ③眼動脈處停留10s； ④海綿竇端處停留10s； ⑤進入長鞘同時，用注射器對長鞘進行抽吸； ⑥ACE進入長鞘，可以按照1cm/5s速度回撤ACE導(dǎo)管； ⑦肉眼見ACE紫色部分，適當旋松Y閥，防止血栓被卡?。?/p> ⑧完整將ACE和血栓一并拉出體外，用生理鹽水將血栓打出，造影仍有血栓，繼續(xù)按照以上步驟操作； ⑨三次抽吸減容失敗，可以考慮solumbra技術(shù)； 在回撤過程中，特別是在拐彎處，容易引起血栓松動，引起掉落，緩慢回撤，有助于減少血栓松動，且持續(xù)抽吸帶來的吸力，能更穩(wěn)固的吸住血栓。 在很多地方性交流沙龍中常發(fā)現(xiàn)以下問題：微導(dǎo)管造影不規(guī)范、病變性質(zhì)不清楚、貿(mào)然選用取栓技術(shù)、支架位置不合適、抽吸導(dǎo)管使用不當、貿(mào)然使用球囊擴張術(shù)等，往往會讓取栓更加復(fù)雜化，甚至帶來災(zāi)難性后果。建設(shè)好卒中綠色通道流程、把握好疾病救治的理念、磨煉扎實的血管內(nèi)治療技術(shù)，這些都是AIS救治的關(guān)鍵。在AIS血管內(nèi)治療的過程中，如履薄冰，快中有慢、兼顧細節(jié)、胸有成竹，方能取得滿意的結(jié)果。 作者 廖偉強 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師，從事神經(jīng)介入工作，曾先后在天津泰達醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院進修學(xué)習(xí)腦血管病介入治療。 |
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