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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學(xué)術(shù)公眾 由于大血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中，及時(shí)有效地開通閉塞血管、恢復(fù)血流灌注是治療的關(guān)鍵。血管再通就是硬道理，但是技術(shù)上如果存在缺陷，造成延遲開通或血管損傷，也可能導(dǎo)致無效再灌注，甚至有害再灌注。需要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)要素： 快速開通：避免時(shí)間延誤，爭取一次開通； 安全開通：減少血管損傷，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
在技術(shù)上，要求神經(jīng)介入醫(yī)生恪守匠心，務(wù)求精益求精，重視細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。 本篇著眼于手術(shù)細(xì)微之處，特意繞開那些高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜情況，結(jié)合三個(gè)常見急性卒中病例，談一談支架取栓的幾個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)。 患者，男，59歲，左側(cè)偏癱、失語、雙眼向右側(cè)凝視，基線NIHSS 11分。既往：高血壓、心衰。DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段閉塞（圖1-A）。局部麻醉，取栓支架在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈釋放，注意支架位置（圖1-B）。取栓一次，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全再通（圖1-C）。取出團(tuán)塊狀血栓（圖1-D）。術(shù)后患者恢復(fù)顯著（圖1-E、1-F）。 男患，75歲，左側(cè)偏癱、雙眼向右側(cè)凝視，基線NIHSS 13分。既往：高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死。靜脈溶栓后橋接取栓。DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（圖2-A）。局部麻醉，球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC）到位，支架釋放。準(zhǔn)備取栓前，調(diào)整好BGC頭端位置后充盈球囊（圖2-B）。取栓一次，右側(cè)大腦中動(dòng)脈完全再通（圖2-C）。取栓支架附著粟粒狀血栓（圖2-D）。術(shù)后即刻患者恢復(fù)顯著（圖2-E、2-F）。 女患，75歲，右側(cè)偏癱、混合性失語，基線NIHSS 16分。既往：高血壓、糖尿病、腦梗死。DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，代償可（圖3-A）。采用推拉釋放技術(shù)（PFT）釋放取栓支架。注意支架釋放后形態(tài)（圖3-B）。準(zhǔn)備取栓前，利用支架錨定作用撤出微導(dǎo)管，使支架輸送導(dǎo)絲裸露。準(zhǔn)備取栓時(shí)，中間導(dǎo)管頭端由左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段（圖3-C）向左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞部位推送，直至經(jīng)中間導(dǎo)管抽吸受阻（圖3-D）。繼續(xù)保持負(fù)壓抽吸，取栓支架與中間導(dǎo)管整體撤出。取栓一次，左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通（圖3-E）。取出若干團(tuán)塊狀血栓（圖3-F）。術(shù)后患者恢復(fù)顯著（圖3-G、3-H）。 技術(shù)細(xì)節(jié)及術(shù)者體會 影響血管開通的因素很多，包括閉塞部位、血栓性質(zhì)、血栓負(fù)荷、血管路徑、取栓裝置設(shè)計(jì)……僅就技術(shù)而言，取栓支架釋放位置對血栓抓取有非常重要的影響。如果釋放位置過于偏向血管近端（支架前部覆蓋血栓），支架通常難以可靠地抓住血栓，支架回撤時(shí)血栓也容易脫落。 理想的支架釋放位置是以支架有效段中后部覆蓋血栓主體（示意圖），支架在回撤時(shí)能最大程度血栓減少脫落的可能。如果實(shí)在無法判定血管閉塞的準(zhǔn)確位置，建議首次支架釋放遵循“寧遠(yuǎn)勿近”原則。病例一取得成功的關(guān)鍵因素之一是支架釋放位置合理，一次取栓實(shí)現(xiàn)血管再通。 取栓過程中，如果血栓比較疏松，在血流狀態(tài)影響下，血栓容易脫落造成再栓塞。近端血流阻斷的保護(hù)策略在當(dāng)前備受推崇（示意圖）。輔助使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（Balloon Guide Catheter，BGC）有助于防止血栓逃逸，提高一次取栓成功再通率，并顯著縮短手術(shù)時(shí)間，給患者帶來更好的臨床預(yù)后 [1-3]。病例二是在靜脈溶栓后橋接取栓的。溶栓藥物可能會改變血栓性狀，使血栓變得更疏松，易崩解。血栓難以與取栓裝置緊密結(jié)合，取栓過程中血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn)增加。病例二取出的血栓呈粟粒狀，與支架結(jié)合松散，很容易脫落。這個(gè)患者能取得立竿見影的治療效果，在很大程度上是得益于使用BGC近端保護(hù)。取栓支架的標(biāo)準(zhǔn)釋放技術(shù)是回撤輸送微導(dǎo)管同時(shí)釋放支架的“脫鞘”的方式。而推拉釋放技術(shù)（Push and Fluff technique，PFT）是首先以標(biāo)準(zhǔn)脫鞘技術(shù)釋放支架前段，使支架“錨定”后主動(dòng)向前推送支架輸送導(dǎo)絲，微導(dǎo)管因張力作用同時(shí)自動(dòng)后退，直至支架完全釋放。PFT改變了取栓支架的形態(tài)，使支架長度減少了25%，但是支架直徑增加＞75%、網(wǎng)孔面積增加＞51%（示意圖） [4]。支架直徑和網(wǎng)孔面積增加，能與血管貼壁更好，從而更完整地結(jié)合血栓。病例三采用PFT釋放取栓支架，透視下可見支架形態(tài)與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)釋放的支架有很大差異（圖3-B）。PFT有助于增加首次通過血栓再灌注率、減少取栓次數(shù)、獲得更高的完全再灌注率 [4]。裸導(dǎo)絲技術(shù)（Bare Wire Thrombectomy，BWT）是利用支架錨定作用，保留支架輸送導(dǎo)絲，同時(shí)撤出微導(dǎo)管。中間導(dǎo)管內(nèi)僅保留支架輸送導(dǎo)絲，內(nèi)腔面積增加，經(jīng)中間導(dǎo)管抽吸可以獲得更大的抽吸血流（示意圖）。對臨床常用直徑≤7F的中間導(dǎo)管，這種影響尤其顯著 [5]。單純采用支架取栓和單純經(jīng)導(dǎo)管抽吸的方式，都難以獲得更高的血管再通率，存在一定局限性。目前已經(jīng)發(fā)展出多種取栓支架與抽吸導(dǎo)管的抽拉結(jié)合技術(shù)。包括Solumbra Technique [6]、ARTS（Aspiration–Retriever Technique） [7]、SAVE（Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction）[8-9]等。 病例三取栓時(shí)用的是SAVE技術(shù)。完整技術(shù)細(xì)節(jié)也包括前述幾項(xiàng)：（1）PFT。注意支架釋放后要立即旋緊止血閥，保持輸送導(dǎo)絲的張力，使支架與血栓充分結(jié)合；（2）BWT。支架釋放2-3分鐘后，松開止血閥，小心撤出微導(dǎo)管，同時(shí)中間導(dǎo)管由于張力會隨之前行，頭端通?？梢缘竭_(dá)ICA終末段。（3）SAVE。經(jīng)中間導(dǎo)管抽吸，小心牽拉支架輸送導(dǎo)絲以保持張力（支架位置不變），向閉塞部位推送中間導(dǎo)管，直至經(jīng)中間導(dǎo)管抽吸遇到阻力時(shí)繼續(xù)保持負(fù)壓，取栓支架與中間導(dǎo)管作為整體緩慢撤出。 SAVE與Solumabra Technique、ARTS都是支架與導(dǎo)管的抽拉結(jié)合技術(shù)，有很多相似之處，細(xì)節(jié)上卻有很大差別（示意圖） [8]。Solumbra Technique，中間導(dǎo)管可以越過大腦前動(dòng)脈，但并不接觸大腦中動(dòng)脈閉塞處的血栓，取栓時(shí)中間導(dǎo)管也不同時(shí)和支架整體撤出（除非有血栓嵌頓）。ARTS是在ADAPT失敗時(shí)的一種補(bǔ)救措施。抽吸失敗后，將取栓支架回撤并拉入導(dǎo)管直至受阻，經(jīng)導(dǎo)管抽吸同時(shí)，支架與導(dǎo)管鎖定為一整體撤出。與Solumbra Technique最大的區(qū)別是：ARTS的導(dǎo)管與支架是要同時(shí)撤出的。SAVE與ARTS不同之處在于：SAVE的導(dǎo)管要主動(dòng)前送以接觸血栓，經(jīng)導(dǎo)管抽吸出現(xiàn)負(fù)壓后整體鎖定撤出。 神經(jīng)介入醫(yī)生手里的一根導(dǎo)絲，可能牽扯著一個(gè)人的半生命運(yùn)，關(guān)系到一個(gè)家庭的完整和幸福。每念及此，便不敢有絲毫懈怠，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰。一個(gè)技術(shù)上的小失誤，都有可能引發(fā)大災(zāi)難。做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，也能給患者多帶去一分生機(jī)。正所謂：細(xì)微之處見精神，毫厘之間定乾坤！吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元療區(qū)主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，吉林省卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會第一屆秘書，吉林省卒中學(xué)會第一屆青年委員會常務(wù)委員，致力于腦血管病的規(guī)范化診療工作，主要研究方向?yàn)槿毖阅X血管病影像評估和介入治療。已發(fā)表SCI收錄期刊論文10余篇。 Chueh JY, Kühn AL, Puri AS, et al. Reduction in distal emboli with proximal flow control during mechanical thrombectomy: a quantitative in vitro study. Stroke. 2013 May;44(5):1396-401. Nguyen TN, Malisch T, Castonguay AC, et al. Balloon guide catheter improves revascularization and clinical outcomes with the Solitaire device: analysis of the North American Solitaire Acute Stroke Registry. Stroke. 2014 Jan;45(1):141-5. Velasco A, Buerke B, Stracke CP, et al. Comparison of a Balloon Guide Catheter and a Non-Balloon Guide Catheter for Mechanical Thrombectomy. Radiology. 2016 Jul;280(1):169-76. Haussen DC, Rebello LC, Nogueira RG et al. Optimizating Clot Retrieval in Acute Stroke: The Push and Fluff Technique for Closed-Cell Stentrievers. Stroke. 2015 Oct;46(10):2838-42. Nikoubashman O, Alt JP, Nikoubashman A, et al. Optimizing endovascular stroke treatment: removing the microcatheter before clot retrieval with stent-retrievers increases aspiration flow. J Neurointerv Surg. 2017 May;9(5):459-462. Delgado Almandoz JE, Kayan Y, Young ML, et al. Comparison of clinical outcomes in patients with acute ischemic strokes treated with mechanical thrombectomy using either Solumbra or ADAPT techniques. J Neurointerv Surg. 2016 Nov;8(11):1123-1128. Massari F, Henninger N, Lozano JD, et al. ARTS (Aspiration-Retriever Technique for Stroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol. 2016 Jun;22(3):325-32. Maus V, Behme D, Kabbasch C, et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. 2018 Sep;28(3):327-338. Maus V, Henkel S, Riabikin A, et al. The SAVE Technique : Large-Scale Experience for Treatment of Intracranial Large Vessel Occlusions. Clin Neuroradiol. 2019 Dec;29(4):669-676.
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