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文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：717-720 作者：李 強(qiáng)，朱良付，周騰飛，管 民，吳立恒，賀迎坤，李天曉 大腦中動脈急性閉塞是前循環(huán)缺血性卒中常見類型，閉塞血管短時間無法獲得再通可引起不同程度神經(jīng)功能障礙，甚至危及患者生命。多項隨機(jī)對照研究顯示，血管內(nèi)治療對發(fā)病6～8 h大動脈閉塞引發(fā)的急性缺血性卒中患者效果良好［1- 3］。目前臨床上治療急性缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)方法為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈內(nèi)溶栓，但該方法對大腦中動脈急性閉塞總再通率僅為30%左右［4- 5］。隨著新技術(shù)應(yīng)用及取栓裝置進(jìn)步，顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助SolitaireFR支架機(jī)械取栓術(shù)（SolitaireFR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）開始應(yīng)用于動脈急性閉塞治療，使血管再通率有所增加［6］。本研究采用SWIM術(shù)和單純?nèi)∷ㄖЪ苄g(shù)治療大腦中動脈急性閉塞患者，觀察兩組術(shù)后血管再通時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、血管再通率及預(yù)后良好率等指標(biāo)差異，探討SWIM技術(shù)的有效性和可行性。收集2016年12月至2017年12月河南省人民醫(yī)院采用Solitaire支架開通治療的急性大腦中動脈閉塞患者臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②發(fā)病至治療開始時間（股動脈穿刺時間）＜6 h；③經(jīng)腦血管DSA造影證實為大腦中動脈M1/ M2段閉塞或累及M1段頸內(nèi)動脈末端閉塞；④有靜脈溶栓條件，優(yōu)先選擇靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療；⑤術(shù)前NIHSS評分≥8分；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血性腦血管病史或出血傾向；②伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤等疾??；③伴發(fā)多臟器功能障礙；④改良Rankin量表（mRS）評分≥2。入組患者共53例。根據(jù)治療方案最終選擇，32例接受SWIM術(shù)（觀察組），21例接受單純Solitaire支架取栓術(shù)（對照組）。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）?！ ?/span> 
根據(jù)患者具體病情予以全身麻醉或局部麻醉，改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入8 F動脈短鞘，0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈起始段；路圖下將微導(dǎo)絲協(xié)同Rebar 18微導(dǎo)管（美國Medtronic公司）沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入，微導(dǎo)絲小心地穿過大腦中動脈閉塞處，跟進(jìn)微導(dǎo)管作DSA造影，確定閉塞段遠(yuǎn)端；Solitaire支架（美國Medtronic公司）釋放，并完全覆蓋閉塞段，栓子遠(yuǎn)近端造影后取栓。對照組患者接受上述單純支架取栓治療；觀察組患者接受Solitaire支架結(jié)合5 F Navien導(dǎo)管（美國Medtronic公司）抽吸治療，在釋放Solitaire支架后，將Navien導(dǎo)管向前送至栓子近端，回撤支架時連同中間導(dǎo)管近端抽吸，中間導(dǎo)管連同或不連同可回收支架撤出體外。取栓后造影觀察血流情況，決定是否進(jìn)行再次取栓治療。根據(jù)閉塞血管情況，決定是否應(yīng)用其它治療方式，如動脈內(nèi)溶栓、血管成形術(shù)等。術(shù)后即刻行XperCT檢查明確是否存在顱內(nèi)出血，手術(shù)全程肝素化。1.3 術(shù)后處理和評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后給予阿司匹林100mg/d ，氯吡格雷75 mg/d，6個月后長期口服阿司匹林100 mg/d；收縮壓控制在110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；補(bǔ)充能量、營養(yǎng)等輔助支持治療。根據(jù)腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級標(biāo)準(zhǔn)，評價術(shù)后即刻血管再通率（0～Ⅱa級為血管未通，Ⅱb～Ⅲ級為血管再通）。根據(jù)NIHSS評分，評價術(shù)前和術(shù)后1 周神經(jīng)功能情況（總分42分，評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重）。根據(jù)mRS評分，評價術(shù)后90 d預(yù)后（≤2分為預(yù)后良好）［6］。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，兩組比較用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q25，Q75）表示，組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均順利完成穿刺、置管并成功取栓（圖1）。觀察組、對照組患者股動脈穿刺至閉塞血管再通時間分別為（70.12±24.16） min、（95.57±30.41） min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.383， P＜0.05）（表2）。兩組患者術(shù)后1周 NIHSS評分均較術(shù)前改善，但觀察組評分低于對照組（P＜0.05）（表3）。術(shù)后90 d觀察組患者預(yù)后良好率高于對照組（P＜0.05）（表4）。觀察組術(shù)后發(fā)生非癥狀性顱內(nèi)出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（1/32），無繼發(fā)性腦梗死；對照組術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血、非癥狀性顱內(nèi)出血、遠(yuǎn)端繼發(fā)性腦梗死各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（3/21），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.607，P＞0.05）?！?/span>
近年來，隨著血管內(nèi)治療器材發(fā)展進(jìn)步，以可回收支架為代表的機(jī)械取栓裝置越來越多地應(yīng)用于顱內(nèi)大血管閉塞再通治療，其具有高效的血栓抓取作用，獲得了較好的血管再通率和臨床預(yù)后。Solitaire可回收支架取栓過程中在中間支撐導(dǎo)管（Navien導(dǎo)管）輔助下（SWIM技術(shù)），大大提高了支架機(jī)械取栓效率［7］。首先，中間導(dǎo)管可為支架建立一常規(guī)通路，尤其是對于顱內(nèi)迂曲血管，可大大降低器材近端張力，使取栓支架順暢地抵達(dá)目標(biāo)部位；其次，聯(lián)合大口徑中間導(dǎo)管抽吸血栓的作用，可在取栓過程中配合中間導(dǎo)管抽吸作用，提高血栓吸取成功率，中間導(dǎo)管在抽吸的同時具有減少血栓遠(yuǎn)端逃逸發(fā)生，減少遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生風(fēng)險的作用；第三，可回收支架在中間導(dǎo)管中操作，可減少支架與血管接觸面積，縮短栓子在血管內(nèi)拖拽距離，減少支架對血管壁的損傷風(fēng)險，從而減少器材損傷相關(guān)出血并發(fā)癥，中間導(dǎo)管的應(yīng)用還可有效保護(hù)近端分支栓塞并發(fā)癥發(fā)生［8- 9］。置入的中間導(dǎo)管還可作為操作通道，在一次取栓不理想時可通過導(dǎo)管迅速再次置入支架取栓，縮短手術(shù)時間；通過抽吸導(dǎo)管進(jìn)行局部血栓抽吸、球囊擴(kuò)張等操作，進(jìn)一步提高取栓效率。既往多項研究報道，可回收支架聯(lián)合中間導(dǎo)管可提高取栓效率，縮短血管再通時間［10- 12］。本研究中也得到驗證。有臨床研究對比分析單純應(yīng)用Solitaire支架和5 F Navien導(dǎo)管抽吸術(shù)后并發(fā)癥，如癥狀性顱內(nèi)出血、栓子脫落后致遠(yuǎn)端堵塞、血管壁穿孔、動脈夾層、責(zé)任血管痙攣等，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對比分析Solitaire支架聯(lián)合5 F Navien導(dǎo)管抽吸術(shù)與單純應(yīng)用Solitaire支架術(shù)后并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)疊加并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，再次肯定SWIM技術(shù)治療大腦中動脈急性閉塞的臨床價值。SWIM技術(shù)具有一定操作難度，除了應(yīng)用Solitaire外，還需將Navien導(dǎo)管推進(jìn)至預(yù)定位置。本組實際操作中發(fā)現(xiàn)Navien導(dǎo)管頭端常受阻于眼動脈起始部，此時應(yīng)先將支架釋放，以提供一定的錨定力量，同時調(diào)節(jié)微導(dǎo)管、導(dǎo)絲，以促進(jìn)Navien導(dǎo)管順利通過迂曲部位并進(jìn)入預(yù)定位置。在操作過程中注意以上技巧，可使導(dǎo)管置入過程更加順利，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，盡快使栓塞血管得到再通。標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)中，支架與動脈腔內(nèi)血栓一起朝向通常置于遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈（ICA）的Navien導(dǎo)管并回收［13- 17］。操作過程中，尤其是彎曲部位的血栓有碎裂風(fēng)險，可能引起血栓從支架脫離，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。綜上所述，SWIM技術(shù)是一種新穎、高效且安全的術(shù)式，應(yīng)用5 F Navien導(dǎo)管輔助Solitaire支架機(jī)械取栓術(shù)治療急性大腦中動脈閉塞，有助于提高血管再通率，改善患者預(yù)后。本研究為單一中心體驗，前循環(huán)缺血性卒中患者人數(shù)相對較少，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步臨床應(yīng)用，以增加研究結(jié)果的科學(xué)性。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2018-09-10） （本文編輯：邊 佶）
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