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栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的技術(shù)分類(lèi)包括有：
1. 彈簧圈固位技術(shù)(Coil-retention Technique，CRT)：是指通過(guò)經(jīng)皮血管穿刺，將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管輸送微彈簧圈并利用三維彈簧圈的“成籃性”或者通過(guò)球囊輔助、支架輔助、雙微導(dǎo)管等輔助技術(shù)，使彈簧圈穩(wěn)定地停留于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，目的是將微彈簧圈致密填塞在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在保留載瘤動(dòng)脈血流通暢的前提下將動(dòng)脈瘤隔絕于血循環(huán)壓力之外，減少動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性。CRT技術(shù)，包括成籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)和支撐架輔助技術(shù)。
1）成籃技術(shù)：是指將三維彈簧圈作為“首發(fā)”彈簧圈的技術(shù)。三維彈簧圈的二級(jí)螺旋為一系列形如Ω的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，被釋放入動(dòng)脈瘤腔后能自動(dòng)貼附瘤壁盤(pán)旋并形成三維“筐籃”，為繼續(xù)填塞傳統(tǒng)彈簧圈提供穩(wěn)定的框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止彈簧圈逸入載瘤動(dòng)脈。此項(xiàng)技術(shù)主要用于窄頸的囊狀動(dòng)脈瘤。
囊狀，或者漿果類(lèi)型的動(dòng)脈瘤是指在解剖和血管造影結(jié)果上具有清晰的頸部的動(dòng)脈瘤。該類(lèi)型的動(dòng)脈瘤是進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞的理想類(lèi)型，因?yàn)樗鼪](méi)有來(lái)自動(dòng)脈瘤體或者頸部的分枝或者穿支。這種類(lèi)型的動(dòng)脈瘤可能有較小的頸部，其瘤體和頸部的比率為2：1或者更高；或者具有較大的頸部，其瘤體和頸部的比率小于2：1。三維旋轉(zhuǎn)血管造影可以為栓塞操作確定最佳的圖像角度，被稱(chēng)作工作位（working position）。如果無(wú)法獲得可以確定載瘤動(dòng)脈和分枝動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤頸部的操作觀察角度，那么栓塞就是高風(fēng)險(xiǎn)的，此時(shí)它不能作為首選的治療方法。在大腦中動(dòng)脈分為兩支或者三支的位置，以及前交通動(dòng)脈的位置往往無(wú)法獲得滿意的工作觀察角度，這是因?yàn)榉种?dòng)脈的定位將干擾動(dòng)脈瘤頸部的位置，尤其是頸部較寬的時(shí)候。理想類(lèi)型動(dòng)脈瘤栓塞的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)描述如下：
血管造影和工作位置的確定： 經(jīng)血管造影研究和分析后，在全身肝素化的情況下，將6F到8F的引導(dǎo)導(dǎo)管插入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)。在進(jìn)行栓塞術(shù)前在沒(méi)有3D-DSA功能的血管造影機(jī)的情況下，需反復(fù)造影確定充分暴露瘤體和瘤頸的栓塞工作位置[2]。栓塞術(shù)前的確定工作位置非常重要，特別是前交通動(dòng)脈瘤位置隱蔽，需湯氏位加患側(cè)45度斜位投照可顯示。
確定工作位：充分展示瘤頸和釋放彈簧栓子的位置
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微導(dǎo)管塑形和微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔：確定工作位置后應(yīng)使用RoadMap技術(shù)嚴(yán)密監(jiān)視微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔的過(guò)程和微導(dǎo)管在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定停留的情況。將10到14號(hào)的微導(dǎo)管，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，瘤頸與載瘤動(dòng)脈角度的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行塑形。塑形后通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)管同軸插入動(dòng)脈瘤內(nèi)。準(zhǔn)確塑形不但有利于微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤腔，也有利于動(dòng)脈瘤的致密栓塞。進(jìn)入動(dòng)脈瘤時(shí)必須使用軟頭引導(dǎo)導(dǎo)絲，這樣不僅引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔，而且可以避免較硬的導(dǎo)管頭不小心弄破瘤壁。動(dòng)脈瘤的致密填塞對(duì)于療效至關(guān)重要，致密填塞的關(guān)鍵不僅在于選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇?、輕柔操作和嚴(yán)密觀察栓塞過(guò)程，更重要的是對(duì)微導(dǎo)管的塑形。微導(dǎo)管塑形不應(yīng)僅僅視為為了使微導(dǎo)管容易進(jìn)入動(dòng)脈瘤，更為重要的是使塑形了的微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)更加穩(wěn)定，更不易在栓塞過(guò)程中脫出動(dòng)脈瘤頸。
彈簧圈的釋放：一旦微導(dǎo)管置于適當(dāng)位置，所謂適當(dāng)是指將導(dǎo)管頭置于動(dòng)脈瘤近端1/3處，這個(gè)位置有助于將可脫性彈簧栓子導(dǎo)入瘤腔后的成籃和填塞，也防止因彈簧圈過(guò)深穿破動(dòng)脈瘤或過(guò)淺使微導(dǎo)管彈回載瘤動(dòng)脈。在放置第一枚彈簧圈進(jìn)行成籃操作時(shí)，彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔時(shí)應(yīng)非常輕柔緩慢，RoadMap技術(shù)有助于仔細(xì)觀察彈簧圈在瘤腔內(nèi)盤(pán)曲成籃的過(guò)程。如果彈簧栓子位置不合適可重置或替換。第1枚應(yīng)為稍硬的3D彈簧圈，使其緊貼動(dòng)脈瘤壁成籃。以后根據(jù)情況填塞的彈簧圈直徑逐漸減少，且更柔軟。這樣彈簧圈即不易“頂”破動(dòng)脈瘤底，也不易突出至載瘤動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤填塞的過(guò)程中要全神貫注，謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)分析彈簧圈纏繞的形態(tài)、觀察導(dǎo)管的位置，特別是當(dāng)動(dòng)脈瘤接近致密填塞時(shí)，導(dǎo)管頭的位置不易發(fā)現(xiàn)。微彈簧圈釋放時(shí)，微導(dǎo)管應(yīng)始終保持一定的張力，但不宜過(guò)大，并隨時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管頭端的位置，使彈簧圈找到更大的空隙填塞，以達(dá)到致密填塞。每當(dāng)彈簧栓子釋放完，隨后行造影檢查，以了解動(dòng)脈瘤栓塞程度和載瘤動(dòng)脈是否通暢。整個(gè)操作都應(yīng)在最佳的工作角度下進(jìn)行。這一角度可以通過(guò)血管造影3D重建后選擇。
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頭部塑形后的微導(dǎo)管在同樣經(jīng)過(guò)塑形的微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈瘤頸進(jìn)入瘤囊 |
第一枚彈簧栓子在瘤囊內(nèi)成籃 |
隨后進(jìn)入瘤囊的彈簧栓子較軟，直徑和長(zhǎng)度都有所減少。栓塞的終點(diǎn)是沒(méi)有更合適的彈簧栓子適合動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞。纏繞的密度：在透視下彈簧栓子之間沒(méi)有看到縫隙 |
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栓塞前展開(kāi)釋放彈簧栓子時(shí)的栓塞位置 |
栓塞后 |
究竟多小的動(dòng)脈瘤可以栓塞？ 2mm
究竟動(dòng)脈瘤彈簧栓子填塞的終點(diǎn)是什么？（End-point for packing of aneurysms）
動(dòng)脈瘤彈簧栓子栓塞的目標(biāo)是防止動(dòng)脈瘤的破裂。這需要確定和持久的將動(dòng)脈瘤的瘤囊和腦循環(huán)隔斷（exclusion）。這需要?jiǎng)用}瘤彈簧栓子致密填塞和完全動(dòng)脈瘤血栓形成。
影響動(dòng)脈瘤囊完全血栓的因素包括動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)、填塞的密度、血液流變學(xué)和彈簧栓子的特征。所謂動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)包括動(dòng)脈瘤的形狀和大小。瘤頸的大小和動(dòng)脈瘤的頸體比（dome-to-neck ratio，或 neck-to-dome）。
Neck diameter
---------------------------------- = < 0.5 = 窄頸
Largest aneurysm diameter
動(dòng)脈瘤頸
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Narrow ≤ 4 mm |
Wide ≥ 4 mm |
Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P, Misra M, Ausman JI, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable
coils: the preliminary university of Illinois at Chicago Experience. Neurosurgery 1998;43:1281–1297
動(dòng)脈瘤囊（aneurysm sack）的大小，如果≤5mm為小動(dòng)脈瘤；5mm-10mm為大動(dòng)脈瘤；巨大動(dòng)脈瘤為＞10mm。動(dòng)脈瘤的形狀包括簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型。
簡(jiǎn)單型（simple）是指規(guī)則的和單囊（regular，unilocular）；復(fù)雜型不規(guī)則和多囊。
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簡(jiǎn)單型腦動(dòng)脈瘤 |
復(fù)雜型動(dòng)脈瘤 |
彈簧栓子容積
填塞密度= -------------------------
動(dòng)脈瘤容積
彈簧栓子的容積的計(jì)算基于彈簧栓子是圓柱（cylinders）的假設(shè)；動(dòng)脈瘤容積計(jì)算基于動(dòng)脈瘤是橢圓體（ellipsoid）假設(shè)。填塞密度對(duì)于小動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)血管造影阻塞≥90%時(shí)，填塞密度30%，大動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤血管造影阻塞≥90%時(shí)，填塞密度15%-20%。玻璃動(dòng)脈瘤模型的最大填塞密度（鉑彈簧栓子盡可能致密填塞在瘤囊內(nèi)）~32%。
Satoh K, Matsubara S, Hondoh H, Nagahiro S. Intracranial aneurysm embolization using interlocking detachable coils. Intervent Neuroradiol 1997;3[suppl 2]:125–128
彈簧圈的解脫：一旦當(dāng)彈簧圈位于滿意位置時(shí)，直流電正極連于可分離導(dǎo)絲的近端部分，負(fù)極連于插入腹股溝的針或手臂上的接地貼上。由電池供電的發(fā)電機(jī)提供1毫安的電流。分離部分必須位于導(dǎo)管頭上方以促進(jìn)電解。這可由導(dǎo)管（距頭端3厘米）和導(dǎo)絲（距未絕緣部分28毫米）上的標(biāo)記物保證。當(dāng)這兩個(gè)標(biāo)記物重疊時(shí)意味著分離部分位于導(dǎo)管頭上方2－3毫米。直流電誘發(fā)鉑金螺圈周?chē)难ㄐ纬珊臀唇^緣不銹鋼的溶解。增加電壓和減小電流可促進(jìn)完全分離。在多數(shù)病例中需要不只一個(gè)螺圈以充分填塞瘤腔。需進(jìn)行達(dá)到瘤腔容積35％的密集填塞以防止瘤腔因再通或螺圈向動(dòng)脈瘤穹隆部移位造成瘤腔的再開(kāi)放。
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目前已經(jīng)發(fā)展多種彈簧圈的解脫技術(shù)，包括水解和熱解脫彈簧圈。 Boston公司的GDC彈簧圈、MTI公司的Sapphire彈簧圈都是電解脫的，微電流同時(shí)能促使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成。Cordis公司的DCS彈簧圈、Microvention 公司的彈簧圈則是水解脫，與電解脫相比更為可靠、簡(jiǎn)便、迅速。Micrus公司的MicruSphere彈簧圈為熱解脫，解脫需時(shí)不到5秒。不同的解脫方式使動(dòng)脈瘤的介入治療更為安全。
2）球囊輔助技術(shù)：是指在球囊保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)[3]。將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)并將不可脫球囊置于動(dòng)脈瘤開(kāi)口處;在載瘤動(dòng)脈內(nèi)充盈球囊封閉瘤頸，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)送入可脫彈簧圈，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即予解脫，若不穩(wěn)定則予調(diào)整或調(diào)換;重復(fù)上述過(guò)程，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意為止。再塑形技術(shù)能有效防止彈簧圈經(jīng)瘤頸逸入載瘤動(dòng)脈，且反復(fù)充盈球囊能使彈簧圈緊密擠壓，提高動(dòng)脈瘤的完全栓塞率。但此技術(shù)需要在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管(球囊導(dǎo)管和用于輸送彈簧圈的微導(dǎo)管)，因而技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中持續(xù)灌洗導(dǎo)管和系統(tǒng)肝素化是必要的。其它風(fēng)險(xiǎn)包括：(1)充盈球囊造成動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂;(2)載瘤動(dòng)脈的暫時(shí)性閉塞引發(fā)缺血性腦卒中;(3)球囊反復(fù)充盈導(dǎo)致血管痙攣，或損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致遲發(fā)性狹窄;(4)過(guò)度填塞使動(dòng)脈瘤破裂;(5)形成夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤;(6)彈簧圈解脫后移位并累及載瘤動(dòng)脈。熟練、謹(jǐn)慎的操作是規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。
Balloon assisted coiling
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Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part 2:
preliminary clinical experience. J Neurosurg. 1991
Moret J, Cognard C, Weill A, Castaings L, Rey A. [Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms:
long-term angiographic and clinical results: apropos of 56 cases]. J Neuroradiol. 1997; 24: 30–44.
3） 支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)[4]：是指在支架保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)，分順序式、平行式和分期式三種。順序式即先騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架，再使微導(dǎo)管穿過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但支架的預(yù)置有時(shí)會(huì)阻礙微導(dǎo)管到位，且微導(dǎo)管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架，繼而送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但微導(dǎo)管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1個(gè)月后再行彈簧圈栓塞，此時(shí)支架因內(nèi)膜化而相對(duì)固定，但支架放置后抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用有可能導(dǎo)致待栓塞動(dòng)脈瘤破裂。其它風(fēng)險(xiǎn)包括：(1)支架誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，導(dǎo)致血管狹窄，附加放射性或藥物涂層的改良支架可能有助于降低該風(fēng)險(xiǎn);(2)支架具有潛在的致血栓性，術(shù)中正確抗凝、術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療有助于預(yù)防缺血性腦卒中，但另一方面又會(huì)干擾和延遲動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成;(3)支架通過(guò)迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣;(4)支架累及穿通支開(kāi)口，特別是累及基底動(dòng)脈兩側(cè)的穿通支，可能導(dǎo)致缺血或梗塞。
Stent assisted coiling
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Becske T et al. Pipeline for Uncoilable or Failed Aneurysms: Results from a Multicenter Clinical Trial Radiology 2013, doi: 10.1148/radiol.13120099
4） 雙微導(dǎo)管技術(shù)：動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。由于在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中必須注意持續(xù)灌洗導(dǎo)管和系統(tǒng)肝素化。
彈簧栓子瘤內(nèi)填塞技術(shù)上的成功意味著瘤囊內(nèi)完全的血栓形成。但完全的動(dòng)脈瘤血栓形成受諸多因素的影響。
1. 幾何學(xué)形態(tài)
1） 動(dòng)脈瘤的大小和形狀
2）.動(dòng)脈瘤頸部的大小
3）.瘤頸比（dome-to-neck ratio）
2. 填塞的密度（Packing density）
3. 血液流變學(xué)（Blood rheology）
4. 彈簧栓子的特征
彈簧栓子的容積 / 動(dòng)脈瘤的容積= 填塞密度（packing density）
彈簧栓子的容積的計(jì)算是基于彈簧栓子是圓柱體；動(dòng)脈瘤的容積計(jì)算是基于動(dòng)脈瘤是橢圓體。在玻璃管動(dòng)脈瘤模型中，用鉑金微彈簧栓子動(dòng)脈瘤盡可能填塞緊為~32%[1]。
填塞密度在小動(dòng)脈瘤，血管造影≥90%不顯影，填塞密度-30%；血管造影大或巨大動(dòng)脈瘤≥90%不顯影的填塞密度15-20%。
彈簧栓子填塞的效果
完全阻塞（complete obliteration）：彈簧栓子填塞之載瘤動(dòng)脈（parent vessel wall）假定的邊界；
不完全阻塞（incomplete obliteration）：有兩種。
存在殘余瘤頸（residual neck），瘤頸任何部位持久存在；
殘余動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤部分顯影。
1. Satoh K, Matsubara S, Hondoh H, Nagahiro S. Intracranial aneurysm embolization using interlocking detachable coils. Intervent Neuroradiol 1997;3 [suppl 2]:125–128
2. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part 2: preliminary clinical experience. J Neurosurg. 1991; 75: 8–14.
3. Moret J, Cognard C, Weill A, Castaings L, Rey A. [Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms: long-term angiographic and clinical results: apropos of 56 cases]. J Neuroradiol. 1997; 24: 30–44.
4. Becske T et al. Pipeline for Uncoilable or Failed Aneurysms: Results from a Multicenter Clinical Trial Radiology 2013, Jun;267(3):858-68.
(責(zé)任編輯：Mr.Editor)
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