·對(duì)于高位胸椎的暴露，右側(cè)入路更有利于避開心臟。

·應(yīng)在肩胛骨的尖端下面作一個(gè)弧形切口(技術(shù)圖1A)。

·切口沿背闊肌向下走，切斷背闊肌，在肩胛骨附著處保留一部分肌肉組織以方便術(shù)后縫合(技術(shù)圖1B)。

·助手用大的拉鉤（如理查森拉鉤）協(xié)助顯露肋骨，術(shù)者切開相應(yīng)節(jié)段肋骨的骨膜，盡量向前后分離，切除肋骨，助手使用大的拉鉤(技術(shù)圖1C)。

·此時(shí)，可通過肋骨床進(jìn)入到胸腔，放置Finochietto或Omni拉鉤，用一個(gè)拉鉤片將肩胛骨勾住拉起。

        ·這時(shí)可將肺放氣并向前下方牽拉(技術(shù)圖1D)。

·將脊柱上的胸膜用尖刀切開。在胸膜的邊緣縫上縫線以幫助術(shù)后的關(guān)閉。

·確認(rèn)節(jié)段血管并根據(jù)需要結(jié)扎，辨認(rèn)椎體(像“山谷”)和椎間盤(像“山峰”)。

技術(shù)圖1 T1?T4的前入路手術(shù)。A.在肩胛骨的尖端下方作一個(gè)弧形切口。B.切口沿背闊肌向下走行。在肩胛骨附著處保留一部分肌肉組織以利于閉合。C.術(shù)者切開肋骨上的骨膜。D.將放氣塌陷的肺向前下方牽拉，同時(shí)保護(hù)食管和大血管。

·術(shù)者應(yīng)直接在目標(biāo)肋骨上（例如第10肋對(duì)應(yīng)T9-10椎間盤）作一切口。沿肋骨走行從背闊肌前緣到前方肋骨肋軟骨交界處作一弧形切口(技術(shù)圖2A)。

       ·由于肋骨是向下斜行的，總的來說切口取得靠上要比靠下好。如果切口太靠下，可能不太容易暴露近端的節(jié)段，有可能進(jìn)行第2個(gè)開胸切口。相反，對(duì)于被切除肋骨下方的節(jié)段更容易顯露。如果不能確定切除哪根肋骨，應(yīng)選擇更靠上的切口。

·切開皮膚和皮下脂肪組織，暴露斜方肌和背闊肌。

·使用電凝沿切口方向切斷斜方肌和背闊肌。劈開菱形肌以獲得頭側(cè)更大范圍的暴露。

·術(shù)者確定好需要切除的肋骨，在它的上緣切開骨膜， 以免損傷叻間神經(jīng)和血管(技術(shù)圖2B)。

·于前方的肋軟骨角處切開骨膜，盡可能向后方切開(技術(shù)圖2C)。

·用肋骨剪將肋骨切除，前方起自腋中線，后方盡量靠后。剪下的肋骨對(duì)用作支撐植骨或自體骨移骨。

·切開肋骨骨膜和壁層胸膜進(jìn)入胸腔，放置肋骨撐開器撐開肋骨(技術(shù)圖2D)。

·向內(nèi)側(cè)牽開已放氣塌陷的同側(cè)肺臟，暴露脊柱上方的壁層胸膜。

·切開脊柱上方的壁層胸膜，留置縫線以利于縫合。此時(shí)可見到下面的節(jié)段血管(技術(shù)圖2E)。

·由于手術(shù)節(jié)段不同，從主動(dòng)脈發(fā)出的節(jié)段血管走行可能會(huì)處于上升、回返、水平或下降等狀態(tài)。

·術(shù)者應(yīng)盡可能少地結(jié)扎節(jié)段血管，而又獲得充分的顯露。因?yàn)樾刈档募顾柩┖鼙∪?，結(jié)扎過多的節(jié)段血管會(huì)增加脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)(技術(shù)圖2F)。

       ·對(duì)于可疑的血管畸形的患者，例如先天性脊柱后凸畸形的患者，術(shù)者應(yīng)考慮暫時(shí)阻斷節(jié)段血管，進(jìn)行誘發(fā)電位檢查后再?zèng)Q定是否給予結(jié)扎。如果患者之前進(jìn)行過一側(cè)的脊柱手術(shù)，術(shù)者應(yīng)避免結(jié)扎對(duì)側(cè)的節(jié)段血管。術(shù)者可以選擇從之前手術(shù)過的一側(cè)入路，或者通過術(shù)前的血管造影來明確脊髓的重要血供。

·此時(shí)，可顯露胸腔內(nèi)的椎體和椎間盤。為了暴露后方的椎間盤，可能需要切除肋骨頭。

·要切除肋骨頭，需要先切除肋橫突和肋椎關(guān)節(jié)(技術(shù)圖2G)。

·切除橫突、椎弓根和椎體上附著的軟組織。

·確認(rèn)椎弓根的上緣，其前方即為椎間隙。

·磨鉆處理椎弓根的上緣，暴露后方的椎間盤和硬膜的外側(cè)緣(技術(shù)圖2H)。

技術(shù)圖2 T5-T12的前入路手術(shù)(在這些圖片中，患者的頭部位于左上方，患者的背部朝向術(shù)者)。A.直接在目標(biāo)肋骨上作一切口。皮下組織內(nèi)注射麻藥和腎上腺素混合劑以利于止血。B.切開皮膚和皮下組織暴露目標(biāo)肋骨。C.骨膜下剝離肋骨，將其切除。注意肋骨床下面的壁層胸膜。D.切除肋骨后進(jìn)入壁層胸膜，暴露同側(cè)肺臟。

技術(shù)圖2(續(xù)) E.壁層胸膜和下面的節(jié)段血管。F.結(jié)扎節(jié)段血管切除組織，暴露椎體和椎間盤。當(dāng)椎體橫突和肋椎關(guān)節(jié)被切除后(G)，可用高速磨鉆切除肋骨頭(H)。

切開橫膈

·暴露T12-L1可能需要切開橫膈。

       ·橫膈發(fā)自劍突和下六對(duì)肋骨并嵌入其中。

       ·外側(cè)弓狀韌帶起自L1橫突。

       ·膈腳在右側(cè)延伸更遠(yuǎn)。

       ·橫膈由膈神經(jīng)在中央處支配。

·從肋骨角開始切開橫膈的返折部直到看見腹膜外脂肪。

·于前胸壁切開橫膈(技術(shù)圖3)。術(shù)者應(yīng)在前胸壁上留下1?2cm的橫膈組織以便于關(guān)閉切口時(shí)縫合橫膈。在橫膈周邊處切開以避免損傷其支配神經(jīng)，橫膈切至外側(cè)弓狀韌帶。

·切開中部和側(cè)方的膈腳，暴露下面的腹膜。

·向內(nèi)側(cè)分開腹膜，暴露腹膜后間隙。

·鈍性分離并向內(nèi)側(cè)部牽開Gerota筋膜，暴露脊柱和其上面的壁層胸膜。

·確認(rèn)主動(dòng)脈和下腔靜脈裂孔。

·如有必要可以剝離腰大肌。

·切開壁層胸膜以暴露椎體。

技術(shù)圖3 在離胸前壁附著處2cm將橫膈的外周部分切斷。留置縫線，以利于關(guān)閉切口時(shí)縫合。

·患者右側(cè)臥位，從左側(cè)入路以避開肝臟和下腔靜脈。

·像上面描述的那樣切開膈腳。

·從腰方肌到腹直肌外側(cè)緣作一斜行切口(技術(shù)圖4)。

       ·此入路在大多數(shù)患者可顯露到L5，在髂嵴較低的患者甚至可以到S1。

·切開皮下組織和腹外斜肌的筋膜。

·切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。

·暴露腹膜并向前鈍性分離。

·確認(rèn)輸尿管后，和腹膜后脂肪一起向前牽開。

·暴露椎體、腰大肌和大血管。

·生殖股神經(jīng)在腰大肌的前緣，避免過度牽拉。

·確認(rèn)位于椎體中部的節(jié)段血管并將其結(jié)扎。

·從椎體上鈍性分離腰大肌并向側(cè)方牽拉。

·這時(shí)可見到椎體、椎弓根和椎間孔。

技術(shù)圖4 胸腹聯(lián)合入路。A.在第10肋上作一弧形切口，確認(rèn)肌層。B.切除第10肋后經(jīng)過肋軟骨進(jìn)入腹膜后間隙。C.顏色較亮部分為腹膜后間隙，從膈肌下面、腹壁及主動(dòng)脈處游離腹膜。D.結(jié)扎節(jié)段血管后暴露椎體。

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