【局部解剖】
(1)腎臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu):腎臟外形似若扁豆,左右各一,長10~12cm,寬4.5~6.5cm,厚3~4cm,各重約120g。腎臟由腎實(shí)質(zhì)和腎盂及腎盞所組成。腎實(shí)質(zhì)分為外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì)。皮質(zhì)的主要成分是腎小球和曲小管,部分皮質(zhì)伸入髓質(zhì)錐體間,成為腎柱。髓質(zhì)由8~15個(gè)腎錐體構(gòu)成,主要組織為集合管。錐體的尖端為腎乳頭,腎乳頭突入腎小盞內(nèi)。每2~4個(gè)腎小盞集合成1個(gè)腎大盞,每一個(gè)腎臟有腎大盞2~5個(gè),一般為上、中、下3個(gè)。腎大盞再匯于腎盂(圖1)。腎盂多呈漏斗狀,有的呈壺腹?fàn)睿雌渑c腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系,腎盂分為腎內(nèi)型、腎外型和混合型。腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)之間的間隙稱為腎竇,其內(nèi)除腎血管的分支外,主要為疏松的脂肪結(jié)締組織,易于分離。腎盂下接輸尿管。腎盂組織結(jié)構(gòu)分為3層:外纖維層、中肌肉層、內(nèi)粘膜層。肌肉層分別由外縱行肌、中環(huán)狀肌、內(nèi)縱行肌3層平滑肌構(gòu)成。
圖1 腎的結(jié)構(gòu) 1-腎大盞;2-腎盂;3-輸尿管;4-腎包膜;5-腎錐體; 6-腎乳頭;7-腎柱;8-腎皮質(zhì);9-腎髓質(zhì)
(2)腎臟的位置和毗鄰:腎臟位于腹膜后脊柱兩旁,上極平第12胸椎體上緣,下極在第2、3腰椎體之間,右腎由于肝臟的關(guān)系較左腎約低1~2cm。兩腎上極相距較近,下極較遠(yuǎn),腎的縱軸由上內(nèi)向外下傾斜,與脊柱呈30°角。腎的外側(cè)緣凸出為弓形,內(nèi)側(cè)緣內(nèi)凹,凹面正中為腎門,腎臟的血管、神經(jīng)及淋巴由此出入,腎盂亦由此而出,向下延續(xù)為輸尿管。腎盂在腎動(dòng)、靜脈的后方,腎動(dòng)脈居中,腎靜脈在正前方。 左、右腎的上內(nèi)方分別為左、右腎上腺。右腎前上方為肝臟,正前方有膽囊,前下方為升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲,內(nèi)側(cè)靠下腔靜脈,十二指腸第二段貼近腎門。左腎前上方為胃底及脾臟,胰腺尾靠近腎門,前下方為結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸(圖2)。腎臟的后面緊貼腰大肌及腰方肌,其后上方及外側(cè)面隔以膈肌及部分膈肌腳與胸膜反折部相鄰。
圖2 腎的位置和毗鄰 1-下腔靜脈;2-門靜脈;3-肝固有動(dòng)脈;4-膽總管;5-右腎上腺;6-十二指腸;7-右腎;8-結(jié)腸肝曲;9-胰腺;10-腸系膜上靜脈;11-十二指腸下動(dòng)脈;12-右結(jié)腸動(dòng)脈;13-腹腔動(dòng)脈;14-左腎上腺;15-脾動(dòng)脈;16-脾臟;17-結(jié)腸脾曲;18-左腎;19-腸系膜上動(dòng)脈;20-左輸尿管;21-腰大肌;22-髂腰肌
(3)腎臟的被膜和韌帶:腎的被膜有3層,從內(nèi)向外依次為腎包膜、腎脂肪囊和腎周筋膜(圖3、圖4)腎包膜為一層極薄的纖維結(jié)締組織,包被整個(gè)腎臟實(shí)質(zhì)。腎包膜緊貼腎實(shí)質(zhì)而又極易剝離。腎周筋膜(Gerota fascia)為比較堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織,分前后兩葉,包圍整個(gè)腎臟及腎上腺。前后兩葉在頂部及腎臟外側(cè)緣相互融合,前葉越過腎臟前面,在腹主動(dòng)脈及下腔靜脈前與對側(cè)前葉匯合,后葉經(jīng)腎臟后面與腰部肌肉筋膜匯合后再向內(nèi)附著于椎體筋膜上,兩葉下緣則呈開放狀態(tài)。腎包膜與腎周筋膜之間為疏松的脂肪組織,即腎脂肪囊,有固定和保護(hù)腎臟的作用。對腎臟起固定作用的韌帶有:位于腎臟頂端的腎橫膈韌帶,位于右腎內(nèi)側(cè)的十二指腸腎韌帶及左腎內(nèi)側(cè)的脾腎韌帶。
圖3 腎的包膜(矢狀面) 1-腎上腺;2-腎周筋膜前層;3-腎脂肪囊;4-腎;5-腎包膜;6-腎周筋膜后層;7-腎旁脂肪
圖4 腎的包膜(橫斷面) 1-腹膜;2-腎周筋膜前層;3-腎脂肪囊;4-腎包膜;5-腎;6-腎旁脂肪;7-腎周筋膜后層;8-腹橫肌;9-腹內(nèi)斜肌;10-腹外斜肌
(4)腎臟的血管:雙側(cè)腎動(dòng)脈均起于腹主動(dòng)脈,主干多為1支,少數(shù)為2支或多支,位于第1腰椎水平腸系膜上動(dòng)脈下方。右腎動(dòng)脈在下腔靜脈及右腎靜脈之后右腎盂之前入右腎,左腎動(dòng)脈則在左腎靜脈及胰腺后左腎盂之前進(jìn)入左腎。在腎門處,腎動(dòng)脈主干分為較粗的前支和較細(xì)的后支。前支再分為上、中、下3~4支,有時(shí)上支又分出頂支。這些分支在腎盂前方進(jìn)入腎實(shí)質(zhì),分別供應(yīng)腎臟上、中、下及腹側(cè)中部的血運(yùn)。后支常不分支,在腎盂后上方腎門的后唇進(jìn)入腎臟,供給腎臟背側(cè)中部的血運(yùn)(圖5)。腎動(dòng)脈各支在腎實(shí)質(zhì)中缺乏相互的側(cè)支循環(huán)。
圖5 腎動(dòng)脈的分支(右腎) 1-尖段;2-尖段動(dòng)脈;3-腎動(dòng)脈;4-腎盂;5-輸尿管;6-下段動(dòng)脈;7-上段;8-后段;9-腎動(dòng)脈后支;10-中段;11-下段;12-上段動(dòng)脈;13-腎動(dòng)脈前支;14-中段動(dòng)脈
腎臟的上極或下極常可見到異位血管,可發(fā)自腎動(dòng)脈主干,或發(fā)自腹主動(dòng)脈,有時(shí)亦可來自膈下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂總或髂內(nèi)動(dòng)脈,手術(shù)時(shí)應(yīng)予注意。進(jìn)入腎下極的異位動(dòng)脈有時(shí)亦壓迫輸尿管造成腎積水。 腎臟的靜脈與動(dòng)脈伴行,出腎門后匯合為腎靜脈主干,然后進(jìn)入下腔靜脈;左腎靜脈較右腎靜脈長,跨腹主動(dòng)脈之前方,并有左精索內(nèi)靜脈匯入。 (5)腎臟的神經(jīng)和淋巴:支配腎臟的神經(jīng)來自脊髓胸椎下段及腰椎上段,通過腹腔神經(jīng)叢到達(dá)腎神經(jīng)叢,伴隨腎血管進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)。此外,在經(jīng)腰部切口腎臟手術(shù)時(shí),常在腰部肌肉的深面遇到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。應(yīng)避免其損傷。 腎臟的淋巴分深淺兩組,互相交通。深淋巴管分布在腎實(shí)質(zhì)內(nèi),在腎蒂處匯成較粗的淋巴管。淺淋巴管分布于脂肪囊,引流腎包膜外之淋巴。深、淺兩組均注入腎盂后淋巴結(jié),再匯入腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍腰淋巴干。腎臟的惡性腫瘤,腎門淋巴結(jié)易被侵犯。
【手術(shù)徑路】
腎臟手術(shù)有4種徑路可供選擇:①腰部徑路;②腹部徑路;③胸腔徑路;④胸腹聯(lián)合徑路。腰部徑路又有第12肋下切口,第11肋間切口,第11肋骨切除或第12肋骨切除切口及腰背部胸膜外切口。腹部徑路分腹膜外切口及經(jīng)腹腔切口。需按照腎臟病變的性質(zhì)、部位、大小,以及手術(shù)方式等因素選擇切口,首先要達(dá)到充分的顯露,其次要盡可能減少組織的損傷。目前多采用第12肋下切口和第11肋間切口,其次是經(jīng)腹腔切口,本節(jié)將重點(diǎn)介紹,并簡要闡述第12肋骨切除切口和胸腹聯(lián)合徑路。
1.第12肋下切口(Subcostal Incision) 適用于一般腎盂手術(shù),單純腎切除術(shù)及位置較低的其他腎臟手術(shù)。此切口操作較簡單,無損傷胸膜之慮,但顯露不夠滿意。 麻醉一般均采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉,很少采用局部浸潤麻醉。兒童及高血壓者,以氣管內(nèi)麻醉較安全。 全側(cè)臥位,手術(shù)側(cè)朝上,健側(cè)墊薄海綿墊,腰部置于腎橋之上方,搖起腎橋使健側(cè)腰部抬高,頭及下肢適當(dāng)放低,以擴(kuò)大手術(shù)第12肋與髂嵴間距離?;紓?cè)下肢伸直,健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲,兩下肢間墊以軟枕,骨盆用帆布帶或?qū)捘z布固定,保持側(cè)臥體位(圖6)。
圖6 第12肋下切口體位
(1)切口:切口起于第12肋骨下緣約1cm骶棘肌外緣,沿第12肋骨斜向前下,止于髂前上嵴上內(nèi)方約2cm處(圖7)。
圖7 第12肋下切口示意圖
(2)切開皮膚及皮下組織:顯露其深面的背闊肌及腹外斜肌(圖8)。
圖8 切開皮膚及皮下組織 1-背闊肌;2-腹外斜肌
(3)切開肌層:順切口方向切開后上方的背闊肌及其深面的部分下后鋸肌和前下方的腹外斜肌,顯露其深面的腰背筋膜、腹內(nèi)斜肌(圖9)。然后再切開腹內(nèi)斜肌。注意應(yīng)避開肌肉深面的髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng),以免將其切斷。
圖9 切開肌層 1-下后鋸?。?-背闊?。?-腹內(nèi)斜?。?-腹外斜肌
(4)切開腰背筋膜及腹橫?。合葘⒀辰钅で幸恍】?,插入示指,在腹橫肌深面將腹膜向前方推開,然后循切口方向切開腰背筋膜及腹橫?。▓D10)。此步驟應(yīng)注意勿切破腹膜,勿切斷肋下神經(jīng)。若不慎切破腹膜,應(yīng)先修補(bǔ)關(guān)閉,以免腹膜破口越撕越大。
圖10 切開腰背筋膜及腹橫肌
(5)切開腎周筋膜:用紗布推開腹膜外的腎旁脂肪,充分顯露腎周筋膜。向腎脂肪囊內(nèi)注入0.25%普魯卡因30~40ml以封閉腎周神經(jīng),降低手術(shù)操作對內(nèi)臟神經(jīng)的刺激。術(shù)者和助手各持1把鑷子在偏后下方提起腎周筋膜,先切一小口,然后將其充分切開(圖11),其下即為腎脂肪囊。
圖11 切開腎周筋膜
(6)顯露腎臟:顯露腎脂肪囊后,在脂肪囊內(nèi)游離腎臟。一般用手沿腎包膜表面將腎臟從腎脂肪囊內(nèi)剝出,更細(xì)致的方法是用海綿鉗提起腎周脂肪剝離腎臟,遇纖維組織時(shí)再用剪刀一一剪斷(圖12),直至腎蒂部。
圖12 顯露腎臟
在游離腎臟上極時(shí),注意保護(hù)好腎上腺勿受損傷。遇腎臟表面有異位血管穿過時(shí),除需行腎切除者外,一般不宜盲目切斷,以免發(fā)生局部缺血。 腎臟游離后即能稍被提起,可在直視下分離腎蒂血管。至此,腎臟的顯露即告完成,然后再根據(jù)既定手術(shù)完成其他操作。 (7)關(guān)閉切口:腎臟手術(shù)完成后,切口應(yīng)按層間斷縫合。縫合前用鹽水沖洗手術(shù)野,檢查創(chuàng)口內(nèi)有無出血。然后將腎臟置于原位,注意檢查腎臟有無扭轉(zhuǎn)。腎臟活動(dòng)度大者,應(yīng)適當(dāng)固定。腎切除者,尚應(yīng)檢查腎蒂結(jié)扎處是否牢固。切口內(nèi)置一橡皮管引流。縫合前先放下手術(shù)床的腎橋,抬高頭部和下肢,使切口松弛。用0號絲線縫合腎周筋膜,4號絲線縫合各層肌肉(圖13)。注意勿將肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)縫合結(jié)扎,以免手術(shù)后發(fā)生頑固性疼痛。
圖13關(guān)閉切口
2.第11肋間切口(11th Intercostal Incision) 此切口的優(yōu)點(diǎn)在于能較滿意地顯露整個(gè)腎臟,能在直視下處理腎蒂,對腎臟體積增大、粘連較重或需行部分腎切除、腎實(shí)質(zhì)切開或腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)者,更為適宜。對于定位診斷明確的腎上腺手術(shù),亦可提供較滿意的顯露。 麻醉及體位同第12肋下切口。 (1)切口:切口起于骶棘肌外緣第11肋間隙,經(jīng)過第12肋骨尖端斜向前下,并可根據(jù)需要將切口向髂前上棘內(nèi)上方延長(圖82)。
圖82 第11肋間切口示意圖
(2)顯露第11肋間肌、腰背筋膜及腹內(nèi)斜?。呵虚_皮膚及皮下組織后,順切口方向再切開背闊肌及腹外斜肌,即顯露出其深層的下后鋸肌、第11肋間肌、腰背筋膜及腹內(nèi)斜?。▓D83)。
圖83 顯露第11肋間肌、腰背筋膜及腹內(nèi)斜肌 1-腰背筋膜;2-腹內(nèi)斜肌;3-背闊肌;4-下后鋸肌;5-腹外斜肌
(3)繼續(xù)切開肌層:在第11肋間肌表面切開下后鋸肌。在第12肋骨尖端的上緣將腰背筋膜先切一小口,用手指插入切口內(nèi)推開腹肌深面的腹膜及腹膜外脂肪組織,然后向下切開腰背筋膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌(圖84),向上仔細(xì)剪開腰背筋膜和附著于第11肋間隙的肋間橫韌帶,至第12肋骨尖端的上緣,再切開第11肋間外肌。
圖84 繼續(xù)切開肌層 1-下后鋸?。?-第11肋間?。?-腰背筋膜;4-腹內(nèi)斜肌
(4)分離第11肋間:用刀柄或手指將肋間內(nèi)肌(或肋間后膜)及其深層的胸膜竇及膈肌角沿第12肋骨上緣向后上推開,直至切口的上端(圖85)。切斷部分膈肌角,使膈肌連同胸膜自然上縮。至此,第11肋間隙即分離完畢,牽開切口,即可見到其下的腎旁脂肪。
圖85 分離第11肋間 1-肋間內(nèi)肌;2-第12肋骨;3-下后鋸?。?-肋間外?。?-腎旁脂肪
(5)切開腎周筋膜及顯露腎臟:操作方法與第12肋下切口相同。 此一徑路易發(fā)生胸膜破損導(dǎo)致氣胸,故應(yīng)特別小心保護(hù)胸膜。在分離第11肋間隙時(shí),切勿用銳利器械推離或用剪刀剪斷肋間肌。用鈍性方法將第11肋間肌及其下層的胸膜一并向后上方推離,是防止胸膜破損的重要方法。萬一胸膜破損,切不可在胸膜未游離之前,處于緊張狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ),應(yīng)立即用鹽水紗布將破口壓蓋,防止更多氣體吸入或液體流入胸腔引起污染。待切斷部分膈肌角,胸膜完全游離、組織松弛后再修補(bǔ)破口。修補(bǔ)胸膜應(yīng)帶縫周圍軟組織,否則脆薄難縫。手術(shù)完畢后應(yīng)檢查氣胸程度,如有大量氣胸,應(yīng)在患側(cè)前胸第2肋間穿刺胸腔,吸出空氣,至胸腔內(nèi)壓呈負(fù)壓為止。
3.第12肋骨切除切口(Transcostal Incision with 12th Rib Resection) 此切口對腎蒂及腎臟的顯露較好,適用于較復(fù)雜的腎臟手術(shù)及根治性腎切除術(shù),亦可施行腎上腺手術(shù)。但操作較前二種徑路復(fù)雜,需切除第12肋骨,并有損傷胸膜的可能性。 麻醉及體位同第12肋下切口。 (1)切口:切口起于骶棘肌外緣第12肋骨,并沿第12肋骨走行斜向前下,根據(jù)需要向髂前上棘內(nèi)上方延長(圖86)。
圖86 第12肋骨切除切口示意圖
(2)顯露第12肋骨:切開皮膚、皮下組織,再切開背闊肌及下后鋸肌,即露出第12肋骨骨膜(圖87)。
圖87
(3)切除第12肋骨:沿第12肋骨中線切開骨膜,用骨膜剝離器將其與肋骨剝開(圖88)。在切口的上角處切斷肋骨(圖89)。再剪斷第12肋軟骨后,即可切除第12肋骨。
圖88 剝離第12肋骨
圖89 切除第12肋骨
(4)顯露腎臟:切除第12肋骨后,在肋骨尖端處先將骨膜及腰背筋膜切一小口,用手指插入其內(nèi),在骨膜的深面前緣行鈍性分離。將膈肌連同其上面的胸膜向上方推離,再沿肋床向上切開骨膜,向下切開腰背筋膜(圖90)。至此,即顯露出腎周筋膜。向前推開腹膜及腹膜外脂肪,切開腹肌各層后,再切開腎周筋膜,即可顯露腎臟。 在剝離第12肋骨或切開骨膜時(shí),胸膜有可能被切開發(fā)生氣胸,應(yīng)按第11肋間切口修補(bǔ)胸膜的方法進(jìn)行處理。在切開骨膜時(shí),應(yīng)注意避免損傷第11肋間神經(jīng)及血管。肋骨殘端應(yīng)用骨銼銼平,以免粗糙的骨斷端刺傷其他組織。
圖90 切開骨膜,顯露腎臟
4.腹部直切口(Abdominal Rectus Incision) 腹部直切口主要用于腎臟外傷手術(shù)而需同時(shí)探查腹腔臟器或?qū)?cè)腎臟、雙側(cè)腎上腺手術(shù)、腎血管手術(shù)、較大的腎臟腫瘤切除術(shù)等,此徑路體位較舒適,對心肺功能影響較小。 根據(jù)病情采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。 仰臥位,手術(shù)側(cè)稍墊高。如行雙側(cè)腎臟手術(shù),則將腰部墊高,以利顯露。 (1)切口:切口可選腹正中切口、旁正中切口或腹直肌切口(圖91)。切口上起肋緣下,下至臍下2~3cm。根據(jù)手術(shù)所需,直切口可向下方延長。 現(xiàn)以腹直肌切口為例,介紹手術(shù)步驟。 (2)切開腹壁:切開皮膚及皮下組織后,充分顯露腹直肌前鞘。用刀尖將腹直肌前鞘先切開一小口,用鈍頭剪刀伸向腹直肌前鞘的深面進(jìn)行分離,然后再將其剪開。沿肌纖維走向鈍性分開腹直肌(圖92),顯露腹直肌后鞘,最后將腹直肌后鞘連同腹膜一并提起做縱行切開,即進(jìn)入腹腔(圖93)。
圖91
圖92 切開腹壁
圖93 進(jìn)入腹腔
(3)切開結(jié)腸旁溝:進(jìn)入腹腔后,將結(jié)腸及小腸推向內(nèi)側(cè)。左側(cè)者,將脾臟妥為保護(hù)并用拉鉤向外上方牽開;右側(cè)者則將肝臟向上方牽開,露出結(jié)腸旁溝。此時(shí),可隔腹膜觸到腎臟。于結(jié)腸外側(cè)結(jié)腸旁溝處切開后腹膜。左側(cè)者游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲;右側(cè)者游離升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲,將其牽向內(nèi)側(cè),即顯出腹膜后脂肪(圖94)。
圖94 切開結(jié)腸旁溝
(4)切開腎周筋膜:鈍性游離腹膜后脂肪,露出腎周筋膜,將其縱行切開(圖95)。
圖95 切開腎周筋膜
(5)顯露腎臟:腎周筋膜切開后即顯露出腎脂肪囊。在腎脂肪囊內(nèi)將腎臟游離出來后(圖96),即可進(jìn)行各種腎臟手術(shù)。
圖96 顯露腎臟
(6)縫合切口:手術(shù)畢,用溫等滲鹽水清洗手術(shù)創(chuàng)面。腎床若需置橡皮管引流,應(yīng)放于腹膜后,在腰部另做一戳口引出(圖97)。
圖97 腎床置引流縫合切口
用細(xì)絲線間斷縫合腎周筋膜后,將結(jié)腸復(fù)位,縫合結(jié)腸旁溝切開之后腹膜,清理腹腔,再按層縫合腹壁切口。 經(jīng)此切口顯露腎臟位置較深,需將腹腔內(nèi)臟器向四周牽開,應(yīng)注意妥為保護(hù),不要因牽拉不當(dāng)引起實(shí)質(zhì)臟器撕裂。術(shù)中經(jīng)常用等滲鹽水紗布潤濕內(nèi)臟,腹膜應(yīng)仔細(xì)縫合,關(guān)閉腹腔前,應(yīng)將小腸妥為理順并用大網(wǎng)膜覆蓋于上,以與腹壁隔離,避免腸管粘連。
5.前肋緣下切口(Anterior Subcostal Incision) 此切口可經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)顯露腎臟,適應(yīng)證同腹部直切口,不過顯露腎蒂更為滿意。若需進(jìn)行雙側(cè)手術(shù),其切口尚可向?qū)?cè)延長。 麻醉及體位同腹部直切口。 (1)切口:切口起于腋中線肋下緣2橫指,與肋下緣平行斜向內(nèi)上方,止于腹正中線(圖98)。 (2)切開腹壁:切開皮膚及皮下組織,再順切口方向切開腹直肌前鞘、切斷腹直肌及部分腹外斜?。▓D99)。然后切開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(圖100)。第9肋間神經(jīng)和血管行走于深面,多需結(jié)扎切斷。沿切口方向切開腹直肌后鞘及腹膜(圖101),即進(jìn)入腹腔。
圖98 前肋緣下切口示意圖
圖99 切開腹直肌前鞘、切斷腹直肌及部分腹外斜肌 1-腹直肌前鞘;2-腹直肌
圖100 切開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌
圖101 切開腹直肌后鞘及腹膜
(3)顯露腎臟:將腹壁切口用拉鉤牽開,注意右側(cè)者應(yīng)妥為保護(hù)肝臟,左側(cè)者保護(hù)脾臟,右側(cè)切口可顯出升結(jié)腸,左側(cè)切口顯出降結(jié)腸。在結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜及腎周筋膜前層(圖102)。即可在腎脂肪囊內(nèi)游離并顯露腎臟。
圖102 切開后腹膜、顯露腎臟
(4)顯露腎蒂:將已切開的腎周筋膜前層及后腹膜向內(nèi)側(cè)游離,此時(shí)十二指腸亦隨腹膜一并推向內(nèi)側(cè),露出下腔靜脈,仔細(xì)游離腎門,解剖出腎門結(jié)構(gòu)(圖103)。左側(cè)者腎門前方為胰尾,將其稍向內(nèi)側(cè)推離,即可顯露左側(cè)腎門結(jié)構(gòu)。
圖103 顯露腎蒂
6.胸腹聯(lián)合切口(Thoracoabdominal Incision) 此切口可廣泛顯露腎臟、腎血管、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈,適用于根治性腎切除術(shù)、孤立腎腎腫瘤的部分腎切除術(shù)、巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)及腎動(dòng)脈疾病的修復(fù)手術(shù)。在其他徑路施行腎臟手術(shù)發(fā)生意外時(shí),如腎蒂滑脫、下腔靜脈損傷等,亦可改行此切口處理意外情況。 氣管內(nèi)麻醉。 體位多采用斜仰45°臥位,手術(shù)側(cè)背部用紗袋墊高并妥為固定。雙上肢屈曲前置。骨盆用寬帶固定于手術(shù)臺上。 (1)切口:切口起自腋中線,斜行向前下止于臍上。高度可按病變性質(zhì)、大小及部位確定。可切除第9或第10肋骨經(jīng)肋床入胸(圖104)。或經(jīng)第11肋床或肋間隙進(jìn)入。切口較高者需切開胸腔;切口較低者,僅切開膈肌,將胸膜向上推開,經(jīng)胸膜外顯露。
圖104 胸腹聯(lián)合切口示意圖
(2)切開胸壁及腹壁:沿切口方向依次切開皮膚、皮下組織、背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,并切斷同側(cè)腹直肌及腹直肌前鞘(圖105)。
圖105
(3)切開胸腔及腹腔:經(jīng)肋床者,切除相應(yīng)肋骨的遠(yuǎn)側(cè)2/3,同時(shí)切斷肋緣之肋軟骨弓,切開肋間肌或肋床后,再小心切開胸膜,進(jìn)入胸腔。注意此步驟勿損傷肋間神經(jīng)和血管。切口之下半,則切開腹直肌后鞘及腹膜,進(jìn)入腹腔(圖106)。
圖106 切開胸腔及腹腔 1-膈肌;2-胸膜;3-肺臟;4-橫結(jié)腸;5-肝臟
(4)切開膈?。哼M(jìn)入胸腔后,肺即向胸腔內(nèi)萎陷。用鹽水紗布妥善保護(hù)肺臟,將其向上方推開,露出膈肌。用牽引線將膈肌提起并予以切開,即可見位于其下面的肝臟(圖107)。 (5)顯露腎臟:此時(shí)再擴(kuò)大切開腹腔,用拉鉤將肝臟、胃、十二指腸向四周拉開,切開后腹膜及腎周筋膜,即可獲得手術(shù)野的良好顯露(圖108)。
圖107 切開膈肌 1-背闊?。?-肺臟;3-膈肌;4-肋軟骨;5-肝臟;6-橫結(jié)腸
圖108 顯露腎臟
(6)關(guān)閉切口:先放置胸腔肋間引流管,按序縫合膈肌、腹膜、腹橫肌、腹直肌后鞘及肋軟骨弓,然后分層縫合切口。術(shù)后行胸腔閉式引流。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
對腎臟手術(shù)病人須進(jìn)行以下術(shù)前準(zhǔn)備。 (1)心肺功能檢查及改善心肺功能:腎臟手術(shù)無論采用何種徑路,對呼吸及心血管功能均有影響,術(shù)中及術(shù)后早期肺活量降低,靜脈回流障礙及回心血量下降。故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問有無心肺疾患,進(jìn)行心電圖檢查及胸部X線檢查、肺功能檢查,必要時(shí)行血?dú)夥治?,停止吸煙并進(jìn)行呼吸功能鍛煉。有高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、肺部感染、肺氣腫及支氣管哮喘者,應(yīng)給予有效的治療。 (2)改善全身狀況:手術(shù)前注意營養(yǎng)的補(bǔ)充。對一般腎臟手術(shù)病人,術(shù)前不必輸血。但對嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良者,可輸紅細(xì)胞或其他靜脈營養(yǎng)物質(zhì),待全身情況改善后再施行手術(shù)。病人情況較差及手術(shù)較復(fù)雜者,手術(shù)前應(yīng)交叉配血。 (3)進(jìn)行血小板及凝血功能檢查:有過量飲酒習(xí)慣或長期服用某些藥物者,諸如阿斯匹林,可能影響凝血功能,應(yīng)予調(diào)治。 (4)對中老年人應(yīng)注意有無糖尿病,并檢查血、尿糖。有糖尿病者,術(shù)前應(yīng)給予治療。 (5)詳細(xì)了解病側(cè)和對側(cè)尿路并包括膀胱的形態(tài)、病變和功能:除尿液分析和一般的腎功能檢查外,應(yīng)行尿路平片、靜脈尿路造影。必要時(shí)行膀胱鏡檢查及逆行尿路造影。其他影像學(xué)檢查如B超、CT或MRI掃描,可提供重要診斷依據(jù),特別對腎臟占位性病變的診斷及鑒別診斷,價(jià)值更大。 (6)改善腎功能、糾正水和電解質(zhì)紊亂:雙側(cè)腎臟疾病,如雙腎結(jié)核,一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水、雙腎結(jié)石及雙側(cè)上尿路梗阻性疾病,或孤立腎有病變者,可能表現(xiàn)出程度不同的腎功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂,應(yīng)在手術(shù)前予以糾正。尿路梗阻致腎功能明顯障礙者,可先行引流(腎造口)術(shù),待腎功能好轉(zhuǎn)后再對病腎進(jìn)行手術(shù)治療。 (7)對腎臟惡性腫瘤病人,除行一般影像學(xué)檢查外,應(yīng)行腎動(dòng)脈造影術(shù),并可在手術(shù)前1~3d施行腎動(dòng)脈栓塞術(shù),以利于進(jìn)行手術(shù)治療。 (8)控制感染:對可疑或已肯定有尿路感染者,手術(shù)前必須進(jìn)行尿液細(xì)菌學(xué)檢查。尿路結(jié)核病人手術(shù)前應(yīng)有一段時(shí)間的抗結(jié)核治療,非特異性尿路感染應(yīng)根據(jù)病原菌的種類給予敏感的抗生素治療,一般應(yīng)待急性感染控制后再進(jìn)行手術(shù)。慢性感染也應(yīng)于手術(shù)前數(shù)日給予有效抗生素,以防感染擴(kuò)散。如為梗阻合并感染,經(jīng)抗生素治療不能控制時(shí),應(yīng)先行引流手術(shù),待炎癥好轉(zhuǎn)后,再行相應(yīng)的手術(shù)治療。 (9)引流管及手術(shù)器械的準(zhǔn)備:對需行腎或腎盂造口術(shù)、成形術(shù)的病人,應(yīng)在手術(shù)前選好合適的引流管和支架管。腎部分切除、腎切開取石或腎血管手術(shù),還應(yīng)準(zhǔn)備控制腎血流的器械或進(jìn)行局部降溫保護(hù)腎臟的物品及藥物。
【術(shù)中意外及其處理】
(1)腎蒂意外:在處理腎蒂時(shí),不慎腎蒂滑脫、撕裂或退縮,可發(fā)生嚴(yán)重出血。 發(fā)生原因:①鉗夾腎蒂的血管鉗或腎蒂鉗對合不佳,未能完全夾緊,或鉗夾后扣齒自動(dòng)松開,以致腎蒂血管滑脫,發(fā)生大出血;②腎蒂周圍嚴(yán)重粘連,解剖困難,在分離腎蒂血管時(shí)撕破動(dòng)脈或靜脈,造成大出血;③腎蒂過短,加之未能充分游離腎蒂,僅上一把腎蒂鉗后切斷,腎蒂斷端未作貫穿縫扎,以致結(jié)扎線滑脫,引起大出血;④腎臟周圍有感染,腎蒂周圍淋巴結(jié)腫大而未將其與腎蒂分離,與腎蒂鉗夾在一起,以致結(jié)扎不牢,造成大出血。 預(yù)防措施:在處理腎蒂前,應(yīng)仔細(xì)檢查血管鉗或腎蒂鉗性能是否良好。最好在直視下分別結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈,腎動(dòng)脈應(yīng)加一貫穿縫扎。若腎蒂粘連嚴(yán)重,無法分別結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈而必須集束結(jié)扎腎蒂時(shí),也應(yīng)盡量將腎蒂游離長些,然后緊靠腎門上兩把腎蒂鉗后切斷腎蒂,先用絲線將腎蒂結(jié)扎一次,解除一把腎蒂鉗,在結(jié)扎線的腎側(cè)再貫穿縫扎一次后解除另一把腎蒂鉗。 處理:遇腎蒂意外時(shí),應(yīng)鎮(zhèn)靜沉著,先用紗布暫時(shí)填壓腎蒂,清除創(chuàng)口內(nèi)積血,再逐漸移開紗布,看準(zhǔn)出血點(diǎn),小心而又迅速地用血管鉗夾住出血點(diǎn),予以結(jié)扎。結(jié)扎前應(yīng)再次檢查周圍臟器有無損傷。切忌盲目鉗夾,以免招致更嚴(yán)重的腎臟周圍臟器或大血管損傷。若腎蒂滑脫、退縮,局部已形成血腫,無法認(rèn)清出血點(diǎn),則應(yīng)在紗布暫時(shí)壓迫下改為平臥位,延長切口并進(jìn)入腹腔。右側(cè)者推開十二指腸及升結(jié)腸,左側(cè)者推開脾臟及降結(jié)腸,顯露下腔靜脈及腹主動(dòng)脈,在腎動(dòng)、靜脈靠近大血管處予以結(jié)扎。 (2)下腔靜脈損傷 發(fā)生原因:多發(fā)生在右側(cè)腎臟手術(shù)時(shí),有時(shí)因膿腎或腎癌與腎蒂周圍組織粘連,在分離過程中損傷下腔靜脈,或在鉗夾腎蒂時(shí)牽引過甚,可能在鉗夾時(shí)將部分下腔靜脈壁鉗夾在一起而切破,有時(shí)則因腎盂及輸尿管病變與下腔靜脈緊密粘連,游離腎盂及輸尿管時(shí)損傷下腔靜脈。 預(yù)防措施:當(dāng)用腎蒂鉗鉗夾腎蒂時(shí),應(yīng)注意檢查腎蒂與下腔靜脈的關(guān)系,不要過分牽引腎臟。如腎盂及輸尿管與下腔靜脈粘連而無法分離時(shí),可于輸尿管外側(cè)將增厚的纖維化的輸尿管鞘切開,于鞘內(nèi)切斷輸尿管后,再沿輸尿管向上游離腎盂,然后再處理腎蒂。當(dāng)發(fā)生腎蒂意外時(shí),切忌盲目大塊鉗夾,避免將下腔靜脈壁鉗入。 處理:遇此種情況,切忌用血管鉗盲目鉗夾,以免造成更為廣泛的損傷,宜先用紗布填壓止血,然后用手將下腔靜脈壓向椎體止血,并做好輸血及各項(xiàng)必要的抗休克準(zhǔn)備。數(shù)分鐘后緩慢取出紗布,看準(zhǔn)下腔靜脈破口,用心耳鉗將下腔靜脈破裂處之側(cè)壁夾住,用無創(chuàng)傷性針線修補(bǔ)損傷處(圖109)。若切口范圍小,處理有困難,則應(yīng)延長切口,進(jìn)入腹腔,顯露下腔靜脈損傷處,再予以修補(bǔ)。若下腔靜脈破損嚴(yán)重或靜脈壁缺損而不能單純修補(bǔ)時(shí),應(yīng)將該段下腔靜脈游離,在損傷處的上下方用心耳鉗暫時(shí)阻斷下腔靜脈,行破損處的補(bǔ)片修復(fù)。 圖109 心耳鉗鉗夾下腔靜脈破口 (3)十二指腸損傷 發(fā)生原因:十二指腸第二段緊鄰右側(cè)腎門,因此,當(dāng)腎臟與周圍組織緊密粘連時(shí),有時(shí)與十二指腸界限不清,不易分離,可能將十二指腸誤認(rèn)為腎周脂肪而分破或剪開。在右側(cè)腎蒂意外或下腔靜脈損傷時(shí),盲目鉗夾亦可誤傷十二指腸。 預(yù)防措施:在處理右側(cè)腎蒂時(shí),應(yīng)看清是否已將十二指腸推向內(nèi)側(cè)。若腎臟周圍感染及粘連嚴(yán)重,無法游離腎脂肪囊時(shí),以行包膜下腎切除術(shù)較為安全。 處理:術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸破損,應(yīng)立即修補(bǔ),用絲線行雙層間斷縫合,一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果。手術(shù)畢應(yīng)在腎床放置橡皮管引流,術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓,應(yīng)用廣譜抗生素,并密切觀察有無十二指腸瘺形成。
【術(shù)后處理】
腎臟手術(shù)后的處理基本上與其他大手術(shù)相同。除密切觀察一般情況的變化,注意預(yù)防心血管、呼吸道及消化系統(tǒng)并發(fā)癥外,還應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn): (1)密切注意有無手術(shù)后內(nèi)出血及休克:內(nèi)出血可能來自腎蒂或下腔靜脈意外,亦可能來自腎實(shí)質(zhì)切口或腎盂腎盞的手術(shù)損傷。嚴(yán)重出血除有休克癥狀外,腎周圍血腫較大者可在手術(shù)側(cè)腰腹部出現(xiàn)腫塊,或有嚴(yán)重血尿,嚴(yán)重出血常需再次手術(shù)處理。 (2)體位:手術(shù)當(dāng)天一般取平臥位,以后可取低坡半坐位。腎切除的病人,如無特殊情況,手術(shù)后2~3d即可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。其他手術(shù)病人應(yīng)適當(dāng)多臥床數(shù)日,特別是腎實(shí)質(zhì)切開或腎部分切除者,至少應(yīng)臥床1周,以防術(shù)后繼發(fā)出血及腎臟下垂。 (3)觀察腎功能:手術(shù)后尿量的觀察非常重要。由于腎臟直接受手術(shù)的影響,少數(shù)病人可能在手術(shù)后發(fā)生少尿或無尿,而慢性腎功能不全或急性尿路梗阻的病人,又往往在手術(shù)后發(fā)生多尿,二者均可能造成體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。對手術(shù)后12h內(nèi)尿量過少或過多的病人,均應(yīng)及時(shí)行血尿生化檢查,并根據(jù)臨床表現(xiàn)及血、尿生化測定的結(jié)果,相應(yīng)調(diào)整水和電解質(zhì)的攝入量。 (4)抗菌藥物的應(yīng)用:若為無菌手術(shù),又無引流管或支架管,術(shù)后可不用抗菌藥物。術(shù)前有尿路感染或置有引流管者,宜于術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物,一般待傷口拆線后即可停用,必須注意選用對腎臟無損害或損害較輕的抗菌藥物。 (5)引流物的處理:置有橡皮管引流者,應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)分別于手術(shù)后1~4d內(nèi)拔除。一般腎切除者在術(shù)后1~2d;行造口引流者,在術(shù)后2~3d;腎臟外傷后腎周圍血腫及尿外滲明顯或手術(shù)后引流液較多者,可據(jù)情于術(shù)后3~7d內(nèi)拔除。腎盂或腎造口引流管的拔除日期,則應(yīng)根據(jù)其引流目的而定,一般腎盂或腎造口術(shù)后無梗阻者,可在手術(shù)后10d左右拔除。若為整形術(shù)后之支架引流,則應(yīng)留置3~4周以上。拔除前應(yīng)先行造影或壓力測定,檢查尿路是否通暢,或先夾管1~2d,如無腰脹、發(fā)熱、血尿等情況,方能拔除。
【主要并發(fā)癥】
(1)感染:為較常見的術(shù)后并發(fā)癥。皮膚及皮下組織的感染,通常僅需將縫線拆除,使之通暢引流,數(shù)日即可治愈。深部感染者應(yīng)行深部引流并加用敏感抗生素治療。若引流出的液體量較多或持續(xù)不斷,應(yīng)疑有異物殘留的可能或有消化道瘺的可能,應(yīng)行進(jìn)一步檢查。有時(shí)深部感染后可遺留經(jīng)久不愈的竇道。主要是由于傷口內(nèi)已有感染的壞死組織未排盡或絲線結(jié)頭異物未排出所致??尚懈]道切開術(shù),以排出異物,擴(kuò)大引流,并輔以物理治療。經(jīng)久不愈的慢性竇道可行竇道切除術(shù)。 (2)消化道瘺(Fistula of digestive tract):如十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、胰瘺等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述器官損傷,即時(shí)縫合修補(bǔ),術(shù)后很少發(fā)生瘺。如上述器官在術(shù)中被切破,鉗夾后又被忽視,術(shù)后數(shù)天內(nèi)其內(nèi)容物流入傷口內(nèi),就可引起感染并形成瘺道。 十二指腸瘺及胰瘺因消化液大量喪失和對組織的刺激,可繼發(fā)感染、組織壞死、營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)禁食,行靜脈高營養(yǎng),保持水和電解質(zhì)平衡。從傷口插入多孔橡皮引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引,用氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚,使瘺逐漸愈合。術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺多能自行愈合。如經(jīng)久不愈,可于近端行暫時(shí)性結(jié)腸造口,并擴(kuò)大手術(shù)切口,使引流通暢,待瘺愈合后再關(guān)閉結(jié)腸造口。 (3)肋間神經(jīng)痛(Intercostal neuralgia):早期疼痛劇烈者,可用長效局部麻醉劑行肋間神經(jīng)封閉,疼痛較輕者可投與鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑,疼痛頑固者,可用醋酸氫化可的松加局部麻醉劑行肋間神經(jīng)封閉。多數(shù)病人疼痛在數(shù)月后緩解或消失。
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