剝離

·切開皮膚和皮下脂肪，直至腹直肌前鞘。

·剝離腹直肌前鞘所有脂肪組織，以利于傷口縫合時(shí)識(shí)別其筋膜邊緣(技術(shù)圖1A)。

·沿著切口方向切開腹直肌前鞘，中心位于目標(biāo)椎間盤的上方，然后向側(cè)方拉開，顯露下面的腹直肌(技術(shù)圖1B)。

·腹直肌向側(cè)方牽拉，可顯露下面的腹橫筋膜（技術(shù)圖1C)。

·隨著腹直肌的拉開，腹橫筋膜會(huì)隨著向其腹壁的附著處移動(dòng)?？梢杂靡粋€(gè)帶有棉球的直棒輕輕將其從附著處剝離(技術(shù)圖1D)。

·用一個(gè)手持式拉鉤將腹膜和左側(cè)輸尿管向中線至患者的右側(cè)牽拉。

進(jìn)一步暴露

·如果需要暴露L4-5，要識(shí)別弓狀線并做一個(gè)2?3cm的小切口，讓腹膜更自由地移動(dòng)(技術(shù)圖2A、B)。 

·暴露L4-5椎間盤或以上的節(jié)段，通過鈍性分離首先看到左側(cè)髂總動(dòng)靜脈的外側(cè)緣。將這些血管向中線方向牽拉以暴露走行于后方的髂腰靜脈(技術(shù)圖2C)。

  ·髂腰靜脈往往不止一根，在過份牽拉髂總動(dòng)靜脈時(shí)會(huì)導(dǎo)致其撕裂和難以控制的大出血，尤其是切口較深或血管撕裂后其遠(yuǎn)端回縮到腰大肌的后面時(shí)。

·在L5-S1平面，使用小棉球進(jìn)行鈍性分離暴露椎間盤，明確血管的解剖結(jié)構(gòu)。觸摸骶骨岬可以幫助指導(dǎo)鈍性分離。

擺放拉鉤

·當(dāng)一個(gè)血管外科醫(yī)生或助手用一個(gè)手持拉鉤拉開血管，將尖而窄的Hohmann拉鉤直接放置在椎體上。 

  ·也可以使用可透X線的鈍性拉鉤。這些拉鉤可以用手扶著，也可以用貫穿針固定，或者修成外支架(Omni)或環(huán)狀結(jié)構(gòu)，以方便接下來(lái)的操作。

·適合于L4-5及L5-S1的最佳的拉鉤結(jié)構(gòu)顯示在技術(shù)圖3A、B。

  ·在L5-S1，靠著骶骨放一個(gè)可伸展的拉鉤可以將腹腔內(nèi)容物和膀胱拉至手術(shù)視野之外，同時(shí)還提供一個(gè)安全的屏障，防止術(shù)中手術(shù)器械的誤傷。

  ·對(duì)于L5-S1的暴露，筆者更喜歡使用鋒利的Hohmann拉鉤，它可以穿入L5椎體（患者的）左下部。這就保證了左側(cè)的髂總靜脈在拉鉤下方不會(huì)滑動(dòng)，因?yàn)檫@個(gè)拉鉤是嵌入骨質(zhì)的，所以腰叢不會(huì)縮回來(lái)。

  ·對(duì)于L4-5的暴露，因?yàn)椋ɑ颊叩模┳髠?cè)沒有需要牽拉的血管結(jié)構(gòu)，所以可以用一個(gè)手持拉鉤輕輕地將腰大肌牽開。用手持拉鉤，注意其葉片不能陷人椎體外側(cè)緣太深，因?yàn)檫@樣會(huì)損傷腰叢。助手要注意拉鉤的力道和位置。

·在L5-S1，拉鉤的擺放是為了將左右髂總動(dòng)靜脈牽拉至椎間盤上緣的側(cè)方。

·在切開椎間盤之前，用透視側(cè)位片來(lái)確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，同時(shí)確保拉鉤沒有穿入終板(技術(shù)圖3C)。

1、將腹直肌鞘上的脂肪組織清除干凈，有助于最后縫合時(shí)找到筋膜的邊緣 

2、理論上來(lái)說使用雙極電凝和鈍性分離可以降低骶前神經(jīng)叢的損傷和逆行性射精的風(fēng)險(xiǎn) 

3、如果術(shù)中交感干受損，術(shù)后同側(cè)的大腿會(huì)感到發(fā)熱，這與對(duì)側(cè)發(fā)冷的腿是不能混淆的 

4、結(jié)扎髂腰靜脈時(shí)，術(shù)者應(yīng)在斷端的兩側(cè)打兩次結(jié)或鉗夾兩次以防止其脫結(jié)

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