（一）X射線(xiàn)：仔細(xì)回顧髂嵴位置與L5-S1水平的關(guān)系。與腰2-5的OLIF不同的是，對(duì)于腰5/骶1的OLIF，高髂嵴在斜側(cè)通道中并不重要，但當(dāng)外科醫(yī)生計(jì)劃在L4-5層同時(shí)施行OLIF時(shí)，需要加以關(guān)注。

（二）磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：檢查腹膜后器官，如髂腰肌和血管的位置和形狀，包括分叉的位置。當(dāng)L5-S1椎間盤(pán)前方髂血管特別是左側(cè)髂總靜脈充血時(shí)，術(shù)者在選擇L5-S1的OLIF手術(shù)指征時(shí)必須謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致血管過(guò)度活動(dòng)和/或大血管受到干擾而損傷(圖1(a,b))。另一方面，與腰2-5的OLIF不同，髂腰肌前部無(wú)關(guān)緊要。腹部CT血管造影應(yīng)評(píng)估骨骼因素、血管軌跡和尿路。三維重建提供了外科視野及其解剖特征(圖1(c,d))圖像。此外，確認(rèn)L5-S1間隙與恥骨聯(lián)合的相對(duì)位置(圖1(e,f))。這些術(shù)前檢查和計(jì)劃是非常重要的，以避免術(shù)中并發(fā)癥。

圖1：術(shù)前計(jì)劃必須使用MRI(a,b)、腹部CT血管造影(c,d)和重建CT矢狀位掃描(e,f)來(lái)確認(rèn)L5-S1椎間盤(pán)前部的解剖。(a)解剖窗應(yīng)足夠?qū)?a)，當(dāng)椎間盤(pán)前血管充血時(shí)不應(yīng)行OLIF51手術(shù)(b)。腹部CT血管造影術(shù)可提供L5-S1椎間盤(pán)周?chē)男畔?c)，切開(kāi)充分有良好適應(yīng)證。左髂總靜脈在椎間盤(pán)上時(shí)，須仔細(xì)把握其手術(shù)指征。確定L5-S1間隙與恥骨聯(lián)合的相對(duì)位置對(duì)于術(shù)前評(píng)估L5-S1椎間盤(pán)間隙的入路也是至關(guān)重要的。如果L5-S1椎間盤(pán)在恥骨聯(lián)合下(e)，與通常的方向(f)相比，L5-S1的OLIF入路很難完成。

圖2.患者使用(a)膠帶或(b)側(cè)板固定。(c-d)皮膚標(biāo)記。(c)在透視引導(dǎo)下，檢查并標(biāo)記目標(biāo)L5-S1椎間盤(pán)間隙和椎間盤(pán)間隙的中間部分，畫(huà)兩條相同的線(xiàn)，一條垂直于地板的垂線(xiàn)，另一條垂直于椎間盤(pán)方向延伸到腹部。(d,e)切口從沿骨盆的髂前上棘內(nèi)側(cè)兩指寬處，切口長(zhǎng)度約為3-7cm。

• 接近腹膜后間隙和L5-S1椎間盤(pán)：如OLIF25手術(shù)所述，外科醫(yī)生可使用Kelly鉗或僅用兩根手指鈍性切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，進(jìn)入腹膜后間隙。如果切口更靠近內(nèi)側(cè)，入口點(diǎn)可以剛好靠近腹直肌。用兩個(gè)食指沿腹橫筋膜下表面周向清掃，確保腹膜不附著在筋膜上，觸碰后隨骨盆內(nèi)側(cè)沿腹壁內(nèi)走(圖3(a))。觸摸柔軟但有張力的髂腰肌，然后將腹膜內(nèi)容物朝頭-尾和背-腹方向掃一遍。鈍性分離從骨盆向前繼續(xù)，同時(shí)尋找可觸及的髂總動(dòng)脈脈搏。觸到脈搏后，保持手指背側(cè)的脈搏，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)手指(圖3(b,c))?？梢运阉鞑⒂|摸到位于髂總靜脈內(nèi)側(cè)的骶岬。這種靜脈是無(wú)脈的，觸診時(shí)就像一塊覆蓋在L5-S1椎間盤(pán)前部和海角的軟組織。為了確保安全進(jìn)入分叉處L5-S1椎間盤(pán)間隙，除了有觸感外，還應(yīng)直接看到髂腰肌和髂總血管(圖3(d))?？梢杂檬种?、花生米和手持式牽開(kāi)器輕掃覆蓋在腰肌和L5-S1椎間盤(pán)上的脂肪。特別是前椎間盤(pán)和骶骨上的外膜層，應(yīng)采用非常柔和的鈍性解剖來(lái)移動(dòng)，因?yàn)樵搶痈街Ⅶ目傡o脈與腹下神經(jīng)叢和腹外肌相連其中的感覺(jué)鏈，被稱(chēng)為逆行射精時(shí)的主要原因。

圖3.L5-S1椎間盤(pán)的腹膜后入路。繞腹橫肌下表面一周后，觸診并沿著腹壁沿著骨盆內(nèi)側(cè)(a)。一旦觸及髂腰肌，鈍性剝離就從骨盆前方繼續(xù)進(jìn)行，同時(shí)尋找可觸及的髂總動(dòng)脈脈搏(b)。一旦觸診指墊上的脈搏，保持手指背側(cè)脈搏的感覺(jué)，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)手指(c)。在觸覺(jué)的基礎(chǔ)上，可以直接看到髂腰肌和髂總血管。(d)食指觸摸手指背側(cè)的動(dòng)脈脈搏。

• L5-S1椎間盤(pán)的顯露：一旦在直接可見(jiàn)L5-S1椎間盤(pán)前部的情況下，就可以使用OLIF牽開(kāi)器刀片，將固定針?lè)胖玫谨竟腔蜃刁w的通道，并且部分刀片尖端有向后彎曲，以確保安全牽開(kāi)(圖4(a))。首先將牽開(kāi)器置于雙側(cè)髂總血管之間，輕輕向外牽開(kāi)，顯露L5-S1椎間盤(pán)。繼續(xù)按順序放置牽開(kāi)器，將鈍端刀片放置于盤(pán)繞椎間盤(pán)對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)。然后，可以放置另外的第三中間的葉片，輕輕地收回并保護(hù)L5椎體上的分叉。然后，牽開(kāi)器的刀片附著在可彎曲的手臂上固定在手術(shù)臺(tái)上。第一、三椎板可分別釘在骶骨和L5椎體上。固定第二片葉片不是必須的(圖4(b))。

圖4：L5-S1椎間盤(pán)的顯露。(a)首先將牽開(kāi)器置于雙側(cè)髂總血管之間，輕輕向外牽開(kāi)，顯露L5-S1椎間盤(pán)。(b)L5-S1椎間盤(pán)暴露使用三個(gè)牽開(kāi)刀片。1號(hào)和3號(hào)刀片是用別針固定的。紅點(diǎn)線(xiàn)表示L5-S1盤(pán)的中線(xiàn)。(c)L5-S1椎間盤(pán)術(shù)中圖像。只有第一個(gè)牽開(kāi)器固定在骶骨上。白色箭頭表示骶內(nèi)側(cè)血管。

• 椎間盤(pán)準(zhǔn)備：一旦放置了牽開(kāi)器，在透視下確認(rèn)椎間盤(pán)間隙的中線(xiàn)是很重要的。骶內(nèi)側(cè)血管也可以幫助確定解剖中線(xiàn)。應(yīng)當(dāng)結(jié)扎或燒灼骶骨內(nèi)側(cè)血管，以確保充分暴露L5-S1椎間盤(pán)的前部(圖4(c))。應(yīng)從椎間盤(pán)和椎體的邊緣垂直切開(kāi)。椎間盤(pán)切除術(shù)后，在椎間盤(pán)間隙插入Cobb和椎間牽張器，以實(shí)現(xiàn)充分的椎間松解(圖5(b,c))。這個(gè)過(guò)程對(duì)于L5-S1椎間盤(pán)空間的顯著擴(kuò)展是至關(guān)重要的。

圖5.椎間盤(pán)準(zhǔn)備。在椎間盤(pán)準(zhǔn)備(a)后，依次分散椎間盤(pán)空間(b,c)，直到獲得足夠的椎間盤(pán)空間高度和孔的大小，并使用透視法確定cage的大小(d)。

• 植入物和cage的放置：在椎間盤(pán)準(zhǔn)備后，用斜附把手依次分散椎間盤(pán)間隙，直到獲得足夠的椎間盤(pán)間隙高度和孔的大小，并使用透視法確定cage的大小(圖5(d))。輔助螺絲如圖6(c)和(d)所示，通過(guò)cage前部的螺釘孔插入。植入物安裝后，取出牽開(kāi)器，關(guān)閉皮下層和皮膚。根據(jù)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)，如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定和經(jīng)皮皮質(zhì)骨螺釘固定，外科醫(yī)生也可以根據(jù)情況增加直接神經(jīng)減壓。

圖6.cage放置。(a)cage置入脫礦骨基質(zhì)(DBM)。(b)使用傾斜設(shè)計(jì)的插入手柄的cage插入。(c,d)通過(guò)cage前部的螺釘孔插入輔助螺釘。

與腰2-5OLIF手術(shù)不同，腰5/骶1的OLIF手術(shù)由于解剖原因，較少引起神經(jīng)并發(fā)癥，如大腿麻木和/或下肢運(yùn)動(dòng)無(wú)力，以及泌尿系統(tǒng)損傷。cage下陷的發(fā)生率約為10%，可能出現(xiàn)的重大并發(fā)癥有血管損傷、逆行射精和術(shù)后腸梗阻。腰5/骶1的OLIF血管損傷率高于傳統(tǒng)的ALIF(分別為4.3%和3.3%)。