膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee oseoarthrosis，KOA)是臨床常見、多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，是中老年人常見的退行性關(guān)節(jié)疾病。隨著我國(guó)老齡化的加速，KOA患者將逐年增加。KOA屬中醫(yī)“膝痹”、“骨痹”范疇，主要病變?cè)诠牵嘤赡昀象w衰、后天不足等致腎虛骨失所養(yǎng)；或外傷后骨節(jié)留瘀，風(fēng)寒、濕、熱、毒邪乘虛侵及骨骼關(guān)節(jié)，外邪與瘀血閉阻骨骼關(guān)節(jié)，最終形成骨痹，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生活質(zhì)量。近年來中醫(yī)藥對(duì)本病的研究取得較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1.實(shí)驗(yàn)研究

1.1改善局部微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓：徐傳毅等認(rèn)為，KOA血瘀癥存在微循環(huán)障礙，血液動(dòng)力學(xué)、流變學(xué)等病理改變。范成明證實(shí)了活血化瘀藥對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者血液流變學(xué)和癥狀有改善作用。王平等觀察了桑生除痹合劑對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎家兔組織形態(tài)學(xué)和血液流變學(xué)的影響。發(fā)現(xiàn)桑生除痹合劑可改善家兔全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。從關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的光鏡觀察可判斷，桑生除痹合劑可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，延緩軟骨退化。

1.2對(duì)關(guān)節(jié)滑液細(xì)胞因子的影響：李軍和王朝陽探討?yīng)毣罴纳鷾珜?duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型的關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-a(TNF-at)、白細(xì)胞介素.6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶.1(MMP.1)水平的影響。結(jié)果認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯可抑制IL-6、TNF-ct、MMP.1釋放，從而緩解關(guān)節(jié)軟骨的退變。李賽波和吳耀持 在用電針治療KAO大鼠模型的過程中發(fā)現(xiàn)，電針可通過抑制大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨組織中IL-1蛋白水平、IL-1B.mRNA表達(dá)水平，發(fā)揮防治KOA作用。劉獻(xiàn)祥等觀察認(rèn)為，骨消痛顆粒通過有效抑制細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、氧自由基的生物效應(yīng)延緩軟骨的退變。

1.3對(duì)膝關(guān)節(jié)滑液一氧化氮(NO)水平的影響：Sakural等。”研究認(rèn)為，滑膜中高含量的NO可引起滑膜組織損傷和血管擴(kuò)張，致滑膜腫脹、關(guān)節(jié)腔積液。此外，通過多種體外研究表明，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)、NO水平的改變，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子釋放，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的活性和基因表達(dá)，抑制膠原合成，促進(jìn)膠原分解[8-9]均可影響軟骨的營(yíng)養(yǎng)交換，終致軟骨質(zhì)量不斷下降和進(jìn)行性退化。iNOS抑制劑可減輕KOA癥狀，減輕關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的破壞。劉伯齡等用改良的Hulth法建立骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔大體觀察、關(guān)節(jié)軟骨和滑模組織學(xué)觀察、關(guān)節(jié)滑液NO、一氧化氮合酶(NOS)活性檢測(cè)、軟骨和滑膜組織中iNOS含量測(cè)定。結(jié)果，NO、NOS含量明顯降低，提示應(yīng)用壯骨關(guān)節(jié)丸、透骨消痛顆?？山档完P(guān)節(jié)液NO、NOS含量。李賀等建立兔KOA模型，用骨碎補(bǔ)總黃酮制成小膠囊，每日定時(shí)喂服。結(jié)果，骨碎補(bǔ)總黃酮可抑制血清人白細(xì)胞介素1B(IL-1]3)、前列腺素E2(PGE2)等的表達(dá)，降低關(guān)節(jié)液中NO、關(guān)節(jié)軟骨中iNOS的表達(dá)水平，達(dá)到防治膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

2.病因病機(jī)

近年來，眾多醫(yī)家在其病因病機(jī)方面進(jìn)行了探討，其病因主要包括正虛(肝腎脾虧虛)和邪實(shí)(風(fēng)、寒、濕、痰、瘀)兩個(gè)方面：病位責(zé)于肝腎脾，多涉及筋骨等。賀憲認(rèn)為，KOA的基本病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀痰凝、風(fēng)寒濕外邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。許學(xué)猛認(rèn)為，膝痹的病機(jī)為肝腎不足兼肝腎虧虛，筋肉不堅(jiān)，因而發(fā)病。

3.臨床治療方法

3.1辨證分型：近年來，本病的中醫(yī)辨證分型多種多樣。張飛和郭錦明H。。運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加味治療KOA，以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)，肝腎虧虛加附子、肉桂等；寒濕痹阻加干姜、防己等：氣滯血瘀加桃仁、丹參。治療的總有效率95.57％。黎莉莎和陳愛明予龜鹿二仙湯加味治療KOA，腎陽虛加淫羊藿、仙茅、杜仲；腎陰虛加生地黃、地骨皮、山茱萸；氣血不足加生黃芪、當(dāng)歸、何首烏；血瘀加三七、雞血藤、丹參；濕熱下注加牛膝、薏苡仁、黃柏；痛甚者加牛膝、沒藥、延胡索。總有效率90.0％。劉德玉辨證論治治療KOA，肝腎虧虛、氣血不足者用蠲痹湯加減；肝腎虧虛、寒濕痹阻者用獨(dú)活寄生湯加減；肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)者用自擬方(雞血藤、淫羊藿、地龍等)；肝腎虧虛，濕熱流注者用四妙勇安湯加減。劉柏齡認(rèn)為，KOA的病機(jī)以腎虛與血瘀為主，治療以補(bǔ)腎壯骨舒筋湯為基礎(chǔ)，肝腎虧虛加炙龜甲、黃精等；脾腎陽虛加巴戟天、補(bǔ)骨脂；外傷血瘀加炙乳香、炙沒藥、延胡索；痛甚瘀腫加三棱、莪術(shù)；肢體沉重，挾濕或瘀腫者，加薏苡仁、防己、炮山甲；局部有熱者加黃柏、虎杖。結(jié)果，總有效率為86.7％。

3.2古方今用：《備急千金要方》中獨(dú)活寄生湯主治肝腎虧虛、氣血不足、風(fēng)寒濕邪外侵的腰膝冷痛，用于KOA加減法不一，療效不同。王愛峰運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減，觀察對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)功能的影響，有虛火者加知母、黃柏、女貞子；濕甚加木通、防己、木瓜。結(jié)果，總有效率為91.9％。羅啟年等以桂枝芍藥知母湯加淫羊藿、骨碎補(bǔ)治療KOA，以骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、壓痛、腫脹、功能障礙作觀察指標(biāo)。結(jié)果，總有效率為90.00％。憨蘭等采用桃紅飲加味治療KOA，疼痛明顯加三棱、制乳香、沒藥；腫脹沉痛加木瓜、生薏苡仁；兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼腰膝酸軟加杜仲、續(xù)斷；病情日久不愈加土鱉蟲、穿山甲。結(jié)果，有效率為95.8％。

3.3專方驗(yàn)方：陳慶速  用自擬強(qiáng)膝湯(熟地黃、桑寄生、續(xù)斷等)治療KAO，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)、腫脹、晨僵等為觀察指標(biāo)。結(jié)果，總有效率為99.07％。周華杰用自擬熟附健骨湯(熟附子、熟地黃、骨碎補(bǔ)等)為基礎(chǔ)治療KOA，關(guān)節(jié)腫脹者加茯苓、澤瀉；痹久肢體拘攣疼痛者加蜈蚣。治療后關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能均改善，總有效率為95.3％。劉玉文和普勇斌給予金天格膠囊口服3個(gè)月，觀察關(guān)節(jié)酸軟、形寒肢冷、局部壓痛的變化。結(jié)果，總有效率為96.6％。劉付強(qiáng)等采用活血祛瘀膠囊(由廑蟲、自然銅、當(dāng)歸等組成)治療KOA，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)功能為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)月后總有效率為90％。

3.4內(nèi)服與外用聯(lián)合治療：王五煉等獨(dú)活寄生湯為基本方治療KOA，痛甚者加制川烏；濕甚者加薏苡仁，蒼術(shù)；寒甚者加干姜；腎陰虛者去肉桂加枸杞子，腎陽虛加仙茅。煎汁內(nèi)服后，將剩余藥渣裝入布袋，加熱加醋，趁熱熏洗并按摩患膝，待溫度適宜再熱熨患膝。治療后的總有效率為96.96％。張紅等予KOA患者口服補(bǔ)腎活血湯(雞血藤、熟地、杜仲等)，腫脹者加澤瀉、木瓜；疼痛劇烈者加細(xì)辛；腰酸無力者加山茱萸、菟絲子，再用川烏、草烏、乳香等熏蒸。結(jié)果，總有效率為93.33％。薛樹軍和徐長(zhǎng)青以補(bǔ)腎活血湯加減，配合中藥熏洗(桑枝、伸筋草、透骨草等)治療KOA。在用藥前及治療第4周分別進(jìn)行評(píng)分判定療效。結(jié)果，總有效率為87.50％。馮兆柱采用中藥(黨參、生黃芪、骨碎補(bǔ)等)內(nèi)服；生川烏、生草烏、厚樸等外敷(研粉與凡士林調(diào)和敷于患膝)治療KOA。結(jié)果，總有效率為95.89％。

3.5  中西醫(yī)結(jié)合治療：錢列民等以玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射加中藥外敷治療KOA。結(jié)果總有效率為97.4％。龍明照和張玉紅E30]在燈盞花注射液加5％葡萄糖、鹿瓜多肽針加5％葡萄糖靜滴基礎(chǔ)上，用微波中頻脈沖、中藥燙熨治療(姜黃、土鱉蟲等調(diào)勻成糊狀貼于患處)治療KOA。結(jié)果，總有效率為為90.00％。甘震和閆玉美用小針刀療法、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、口服加味芍藥甘草湯治療KOA，有效率為100％。張曉明用關(guān)節(jié)腔注射施沛特、內(nèi)服中藥(生熟地黃、山藥等)、外敷中藥(制川烏、草烏、生南星等)，配合關(guān)節(jié)功能鍛煉等治療KOA。結(jié)果總有效率為95.94％。

3.6其他治療：陳大偉等[333用壓腿鍛煉、手法彈撥和中藥熏敷三聯(lián)法治療KOA。治療后以膝部癥狀評(píng)分對(duì)比，總有效率為76.7％。治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前。張晶磊和孟祥東  采用臭氧注射配合中藥熏洗治療KOA，總有效率為94.4％。張倩如等采用針刺加無瘢痕灸治療KOA。針刺穴膝關(guān)節(jié)局部腧穴，灸法取腎俞、血海穴。結(jié)果總有效率為93.8％。曹曼林等以短波、等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練等方法治療KOA。張智芳和王海明采用溫針灸治療KOA，選取患側(cè)的犢鼻、內(nèi)膝眼、太溪、昆侖，在此基礎(chǔ)上配合艾灸，總有效率為90.24％。

4.結(jié)語

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療KOA取得了較大進(jìn)展，治療方法日益豐富，可有效控制病情。中藥治療的有效性通過實(shí)驗(yàn)得到進(jìn)一步證實(shí)。但到目前為止，尚無完全治愈KOA的治療手段。因此，應(yīng)在繼承和發(fā)展的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如基因?qū)W、蛋白組學(xué)等加強(qiáng)中藥防治KOA的實(shí)驗(yàn)和理論研究，從多學(xué)科、多層次、多角度弄清中藥治療的靶向作用，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療機(jī)理的研究以指導(dǎo)臨床治療。