中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的核心是辨證論治,醫(yī)生基于對(duì)證候的判別做出明確診斷并制定治療方案。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)。

《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》稱作原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵牡?，病變常累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次的無(wú)菌性、慢性炎癥，進(jìn)行性侵犯膝關(guān)節(jié)可致膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。

然而，醫(yī)家學(xué)者對(duì)KOA病因病機(jī)與辨證分型理論的認(rèn)識(shí)不盡相同，經(jīng)驗(yàn)各有偏重，致使KOA的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)繁多，臨床辨證分型呈現(xiàn)多樣性，缺少規(guī)范化的中醫(yī)證候分型指導(dǎo)臨床研究與治療。

膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分期

基于臨床表現(xiàn)的KOA分期標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分期，是臨床上簡(jiǎn)便易行、且符合疾病發(fā)展規(guī)律及患者訴求的方法。

目前尚無(wú)統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生根據(jù)各自診療經(jīng)驗(yàn)提出臨床分期觀點(diǎn)。以急性期、慢性期論治KOA:急性期發(fā)病急、痛勢(shì)劇，酸痛，畏寒，可紅腫熱痛，活動(dòng)時(shí)痛劇，屈伸不利;慢性期關(guān)節(jié)僵硬變形伴疼痛反復(fù)發(fā)作；或疼痛、腫脹時(shí)輕時(shí)重、屈伸不利，或伴彈響，累及腰腿，屈伸時(shí)痛劇;或筋攣肌縮，關(guān)節(jié)變形，肢冷。

結(jié)合定位以三期論治KOA:早期關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯、負(fù)重、勞累時(shí)加重;中期關(guān)節(jié)腫脹、畸形;晚期關(guān)節(jié)畸形較重，活動(dòng)大幅受限，或行走不能或肌肉萎縮。

行業(yè)認(rèn)可度較高的一種分期表述來(lái)自《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》，其立足患者臨床表現(xiàn)，著眼于癥狀性KOA，以發(fā)作期和緩解期劃分。

發(fā)作期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)中等程度以上疼痛，或呈持續(xù)性，嚴(yán)重者可影響睡眠，膝關(guān)節(jié)腫脹，影響關(guān)節(jié)功能，行走不利甚至不能行走;緩解期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度疼痛，或以酸脹、乏力為主，或伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常遇勞累或天氣變化加重。

該分期得到《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》的引用。隨著對(duì)KOA疾病認(rèn)識(shí)的加深，以及慢性骨病從中醫(yī)“骨痹”、“骨萎”分期論治理論的逐漸完善，更新版《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》發(fā)布的新分期，立足于患者關(guān)節(jié)疼痛、形態(tài)改變、功能障礙三大臨床表現(xiàn)。

以疼痛程度作為主要分類要素和鑒別要點(diǎn)并采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)評(píng)價(jià)，凝練概括患者病情特點(diǎn)，將KOA分為發(fā)作期、緩解期、康復(fù)期三期。發(fā)作期KOA表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的重度疼痛，VAS評(píng)分>7分，或持續(xù)性疼痛，其重者難以入眠。

伴關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)功能受損，跛行甚或不能行走;緩解期KOA表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的中等程度疼痛，VAS評(píng)分4~7分，遇勞累或天氣變化時(shí)可加重，伴酸脹、乏力，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;康復(fù)期KOA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度疼痛或者不痛但感關(guān)節(jié)不適，VAS評(píng)分<4分，伴腰膝酸軟，倦怠乏力，癥重者或痿軟無(wú)力，多不耐久行。

雖然存在多種根據(jù)臨床表現(xiàn)的分期，但是各家學(xué)者對(duì)于急性期或發(fā)作期的認(rèn)知基本上一致，急性期患者病勢(shì)急，病情重，紅腫熱痛的炎癥癥狀明顯，急需采用針對(duì)性治療緩解患者的病痛。

X線檢查是診斷和評(píng)估KOA嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用廣泛、經(jīng)濟(jì)易行的輔助檢查方式。它能夠半定量、定量化的評(píng)估關(guān)節(jié)間隙及骨贅發(fā)生情況，可間接掌握關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，也常被用于評(píng)價(jià)臨床療效。

采用Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)KOA病情已被國(guó)內(nèi)外多部指南推薦。K-L分級(jí)主要從骨贅與關(guān)節(jié)間隙狹窄狀況兩個(gè)方面對(duì)KOA進(jìn)行半定量評(píng)估，分為0~IV級(jí)五個(gè)等級(jí)。一些臨床分期方案采用K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床表現(xiàn)的方式。

將KOA劃分為早、中、晚三期。早期X線分級(jí)為0~I級(jí);以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，站起或上下樓時(shí)加重，多未影響關(guān)節(jié)功能，未見明顯畸形。中期X線分級(jí)為II~Ⅲ級(jí);患膝疼痛較重，可并發(fā)腫脹、活動(dòng)受限、畸形，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

晚期X線分級(jí)為IV級(jí);患膝重度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限明顯，關(guān)節(jié)嚴(yán)重失穩(wěn)，屈膝與內(nèi)翻畸形明顯，或需借助支具。

并且，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性可見于各期患者。提出的臨床分期方案將KOA分為4期，其從命名上便借鑒K-L分級(jí)，并在此基礎(chǔ)上細(xì)化了各期影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)了各期的患者的臨床表現(xiàn)。

II期關(guān)節(jié)活動(dòng)后明顯疼痛，或腫脹，站起無(wú)力，上下臺(tái)階疼痛或覺關(guān)節(jié)不穩(wěn);X線影像示髕周骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常。III期關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，壓痛，腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，需借助外力上下臺(tái)階;X線影像示髕骨關(guān)節(jié)面點(diǎn)狀破壞影，髕周骨贅明顯或見于脛骨平臺(tái)周沿和髁間隆突，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。

IV期患者關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，腫脹明顯，關(guān)節(jié)畸形，功能受限，稍增加髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷即致疼痛;X線片影像示骨質(zhì)增生明顯，髕骨關(guān)節(jié)面破壞影和囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄且不對(duì)稱，時(shí)有游離體。I~III期患者勞累后不適癥狀加重，休息后可減輕。

X線檢查在KOA診斷和評(píng)估病情中有重要作用，但以X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的分期方法存在著諸多不足。究其原因，一方面是X線片顯示針對(duì)于骨骼的改變，對(duì)滑膜、軟骨等軟組織及關(guān)節(jié)周圍組織無(wú)法顯示。另一方面，X線影像學(xué)嚴(yán)重程度與患者臨床癥狀輕重之間本身就存在著不一致性川。

合線和MRI檢查

MRI檢查在軟骨病變出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變前便可作出早期診斷。Recht標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際公認(rèn)的軟骨病變MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)軟骨表面形態(tài)、軟骨缺損深度分為5級(jí)。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、X線及MRI檢查劃分為早、中、后三期:早期關(guān)節(jié)隱痛或活動(dòng)后疼痛，無(wú)壓痛，或重壓痛，輕度腫脹，上下臺(tái)階疼痛或自覺關(guān)節(jié)失穩(wěn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;MRI示髕骨關(guān)節(jié)面囊性缺損散在，半月板輕度變形，少量關(guān)節(jié)液;X線片示髕骨增生骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常。

中期疼痛明顯，下蹲或上下臺(tái)階梯加重，天氣變化及受寒加劇，晨起疼痛可隨活動(dòng)減輕，主動(dòng)屈伸范圍為110~135°;MRI示髕骨關(guān)節(jié)面和脛骨負(fù)重面散在囊狀缺損，半月板變性明顯，關(guān)節(jié)液增多;X線片示髕周增生明顯，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。

后期持續(xù)性刺痛、固定痛，活動(dòng)后痛不減，明顯腫脹，關(guān)節(jié)畸形，功能活動(dòng)障礙，主動(dòng)屈伸范圍小于90°;MRI示明顯的囊狀缺損區(qū)，半月板磨損或破裂，關(guān)節(jié)液增多;X線片示關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生明顯，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱且變窄。從臨床表現(xiàn)、X線、MRI檢查及病理改變四個(gè)方面劃分，將KOA分為早、中、晚3期。

其對(duì)主要病理改變的總結(jié)為早期急、慢性滑膜炎，關(guān)節(jié)形態(tài)和結(jié)構(gòu)尚正常;中期關(guān)節(jié)軟骨變性，半月板退變，關(guān)節(jié)形態(tài)和結(jié)構(gòu)輕度改變，合并滑膜充血、增厚、關(guān)節(jié)腔積液等滑膜炎癥表現(xiàn);晚期關(guān)節(jié)軟骨缺失，軟骨下骨硬化，半月板殘缺不全，滑膜肥厚黏連，骨關(guān)節(jié)形態(tài)與結(jié)構(gòu)重度改變。

《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》亦采用臨床表現(xiàn)結(jié)合X線和MRI檢查的方式定義分期標(biāo)準(zhǔn)，其中臨床表現(xiàn)包括疼痛、活動(dòng)、腫脹和畸形四個(gè)方面。

初期關(guān)節(jié)偶發(fā)疼痛，日?；顒?dòng)不受影響，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹和明顯畸形(或其人原有畸形);影像學(xué)K-L分級(jí)I級(jí)表現(xiàn)。早期關(guān)節(jié)常疼痛，基本不礙日?；顒?dòng)或偶影響行走，下蹲、起立或上下臺(tái)階時(shí)疼痛，輕微活動(dòng)受限，偶腫，無(wú)明顯畸形(或其人原有畸形);影像學(xué)K-L分級(jí)II級(jí)表現(xiàn)。

中期關(guān)節(jié)常嚴(yán)重疼痛，復(fù)發(fā)性腫脹，有礙日常活動(dòng)，關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻或外翻畸形;影像學(xué)K-L分級(jí)III級(jí)表現(xiàn)。

晚期膝關(guān)節(jié)疼痛非常嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受限嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腫脹可經(jīng)常出現(xiàn)，可能見嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形或內(nèi)翻、外翻畸形;影像學(xué)K-L分級(jí)IV級(jí)表現(xiàn)。考慮到臨床上不少患者主觀疼痛程度與X線片分級(jí)嚴(yán)重度不符合，該分期以MRI檢查作為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)患者表現(xiàn)為中重度疼痛。

MRI對(duì)軟組織顯示較好，可清晰顯示軟骨改變、滑膜增厚、半月板損傷、軟骨下骨質(zhì)變化、韌帶退變、關(guān)節(jié)積液分布等。結(jié)合MRI的分期方法有助于實(shí)現(xiàn)早期診斷并全面評(píng)估病情。對(duì)組織鈣化而言，MRI不敏感，需借助X線及CT。

中醫(yī)辨證論治的KOA分型標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)經(jīng)典及歷代醫(yī)著中對(duì)KOA亦多有論述，根據(jù)病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的記載所示，KOA當(dāng)屬于中醫(yī)“痹癥”、“痿證”、“歷節(jié)”或“鶴膝風(fēng)”等范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1997年頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將其統(tǒng)稱為“膝痹”。

辨證論治是中醫(yī)的核心與精髓，但由于各醫(yī)家對(duì)KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同，目前缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。

《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》以瘀血阻痹癥、風(fēng)寒濕痹癥、腎虛骨痹證、陰虛內(nèi)熱證辨治KOA。在《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》將KOA歸因于辛苦失度、氣血虛怯、腎陽(yáng)不足，故以勞損感邪型、血虛風(fēng)入型、和陽(yáng)虛寒凝3型辨證。

《骨病中西醫(yī)結(jié)合診療學(xué)》主張分期辨證，認(rèn)為初期證多瘀血阻絡(luò)，中期肝腎虧虛，后期多氣陰兩虛。在《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》《骨傷科專病中醫(yī)臨床診治》從“本痿標(biāo)痹”的病機(jī)立論，以風(fēng)寒濕痹證、濕熱下注證、肝腎不足(或兼有瘀阻脈絡(luò))證、氣血虛寒證四型論治，并認(rèn)為緩解期多見肝腎不足證;急性期，多見風(fēng)寒濕或痹濕熱下注。

在這《中醫(yī)骨病學(xué)》將本病以邪實(shí)證、正虛證、瘀血(痰濁)證三類為綱。認(rèn)為KOA虛證多肝、脾、腎三臟虛損，實(shí)證以寒濕、痰濁、瘀血為主。認(rèn)為KOA屬于“本虛標(biāo)實(shí)”、“本痿標(biāo)痹”之證，將其分為肝腎虧虛型、風(fēng)寒濕痹型、痰瘀化熱型三型。認(rèn)為本病分脾虛濕泛、脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀三型。

為本病基本病機(jī)是腎虛血瘀，虛癥為腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛癥，實(shí)證寒濕阻絡(luò)癥、瘀阻脈絡(luò)癥。

以脾腎兩虛、濕注關(guān)節(jié)癥，肝腎虧虛、痰瘀交阻癥，肝腎不足、筋脈阻滯癥3型辨證。將KOA辨證為寒濕阻滯型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、熱毒內(nèi)攻型、瘀血蓄積型、氣虛血衰型、肝腎虧虛型為6型。將K0A分為著痹、痛痹、行痹、瘀痹、熱痹、郁痹、虛痹7種痹癥。認(rèn)為本病常見腎陽(yáng)虛證和瘀阻脈絡(luò)證，多見寒濕阻絡(luò)證、肝腎陰虛證和脾氣虧虛證，少見痰濕阻絡(luò)證和濕熱阻痹證而罕見風(fēng)勝行痹證。

經(jīng)研究認(rèn)為KOA常見肝腎虧虛癥、瘀血阻滯癥、肝腎不足和筋脈瘀滯癥四個(gè)證型，且未因年代明顯變更。規(guī)范化方案、標(biāo)準(zhǔn)、指南、共識(shí)等用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的文件對(duì)KOA的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)亦不盡相同。

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將KOA分為肝腎不足、筋脈阻滯型，肝腎虧虛、痰瘀交阻型，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型三種虛實(shí)夾雜的證型;《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將KOA分為瘀血阻滯癥、陽(yáng)虛寒凝癥、腎虛髓虧癥三種證型。

《膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》及《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中分為風(fēng)寒濕痹癥、風(fēng)濕熱痹癥、瘀血閉阻癥、肝腎虧虛證四個(gè)證型;關(guān)于《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》中分為氣滯血瘀癥、寒濕痹阻癥、肝腎虧虛癥、氣血虛弱癥四種癥型。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中分為風(fēng)寒濕痹癥、風(fēng)濕熱痹癥、痰瘀痹阻癥、肝腎兩虛癥四種證型;《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》中分為氣滯血瘀癥、寒濕痹阻癥、濕熱痹阻癥、氣血虛弱癥、肝腎虧虛癥五種證型。

KOA臨床分期方案，主要采用了基于臨床表現(xiàn)制定、基于臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查制定兩種方式。之所以沒有單獨(dú)的以影像學(xué)表現(xiàn)為參考來(lái)支持臨床治療的方案。

一方面是因?yàn)檩o助檢查(X線、CT、MRI等)的內(nèi)容的片面性和解讀的主觀性，更重要的是患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與影像學(xué)檢查分期結(jié)果常常是不匹配的。