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病因病機 痹者在病機為經(jīng)絡(luò)痹阻， 氣血失和， 或因風寒濕 熱， 或因痰瘀等， 其癥在肢體表現(xiàn)為疼痛、 麻木， 活動 受限 [6] 。 1 正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在因素??? 1.1 肝腎虧虛 曹日隆教授認為膝關(guān)節(jié)乃脛股之樞 紐， 機關(guān)之室， 諸筋之會， 多氣多血之節(jié)。年老體弱， 肝腎虧虛， 氣血失榮， 肝虧則筋弛， 腎虛則骨疏， 肝腎 虧虛則精血不充， 易于外感風寒濕邪， 外邪痹阻脈絡(luò)， 1.2 營衛(wèi)失調(diào)， 氣血虧虛 營氣循血脈流注于全身， 五臟六腑、 四肢百骸都需營氣的滋養(yǎng)， 若營氣虧少， 則 四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)。衛(wèi)氣由水谷精氣化生， 運行于脈外， 具有防御外邪、 溫養(yǎng)全身的功能。人體氣血不足， 筋 脈骨骼失于濡養(yǎng)， 容易導(dǎo)致痹證的發(fā)生。另一方面素 體陰血不足， 經(jīng)絡(luò)蓄熱， 則是風寒濕邪入侵發(fā)病及病 邪從化的內(nèi)在原因。營衛(wèi)失調(diào)， 氣血虧虛則腠理不密， 風寒濕邪易乘虛而入， 致使氣血運行受阻， 關(guān)節(jié)痹痛。 1.3 脾胃虛損 脾位于中焦， 能運化食物和水液、 統(tǒng) 攝控制血液在脈中正常運行， 可將水谷精微和水液上 輸于心肺等臟， 以營養(yǎng)全身。脾虛則運化水液功能減 退造成水濕不化， 濕聚成痰， 痰飲停留， 侵犯四肢關(guān) 節(jié)， 關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)重著、 晨僵、 疼痛甚至腫脹等病癥。 脾胃虛損則氣血生化障礙、 衛(wèi)外不固、 血虛筋肉失養(yǎng) [7] 。另外脾在體合肉、 主四肢， 若脾病則易導(dǎo)致 KOA 的發(fā)生。正如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 曰 “脾病， 四肢不得稟水谷 氣， 筋骨肌肉皆無氣以生， 故不用焉” 。 2 六淫、 瘀血痰濁及勞損是發(fā)病的誘因 2.1 風寒濕邪侵襲 曹日隆教授認為寒濕為陰邪， 寒 邪凝滯、 收引， 濕邪重濁黏滯， 易阻遏氣機， 趨下易侵襲陰位， 風寒濕三氣合并致病則易形成痹病。腎氣在 冬季充實， 而寒氣是冬季主氣， 冬季易于被風寒濕氣 侵襲， 入里則損傷腎氣， 累及骨與關(guān)節(jié)， 三邪長期侵襲 則關(guān)節(jié)疼痛變形， 活動受限， 形成膝痹病。 2.2 瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò) 瘀血是體內(nèi)血液停積而形 成的病理產(chǎn)物， 痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病 理產(chǎn)物， 兩者均為陰邪， 有形之邪， 易于阻滯氣血運 行， 可下注足膝， 血行不暢， 脈絡(luò)不通， 則出現(xiàn)腫痛、 痰 瘀互結(jié)為膝痹病的發(fā)病關(guān)鍵和主要致病因素 [8] 。 2.3 勞損及外傷致病 長時間勞損或姿勢不正確的 操作， 使肢體某部位之筋骨受到持續(xù)或反復(fù)多次的慢 性牽拉、 摩擦等， 均可使筋骨持續(xù)受外力積累損傷， 膝 部的長期勞損及扭挫等外傷致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損 傷， 《正體類要》 “肢體損于外， 氣血傷于內(nèi)” ， 氣血運 行不暢則氣機阻滯， 氣滯則血瘀， 局部腫痛， 若遷延不 愈， 久則虧損肝腎， 脈絡(luò)失和， 漸成痹證。 辨證分型 目前對 KOA 的辨證分型有風寒濕痹、 瘀血內(nèi)阻、 陽虛寒凝、 肝腎不足等 [9] ， 對于本病朱長庚教授提倡辨證與辨病以及辨位 結(jié)合， 根據(jù)臨床經(jīng)驗將本病辯證分型為寒濕痹阻、 濕 熱蘊結(jié)、 肝腎虧虛、 氣虛血瘀四型 [10] ， 劉獻祥認為復(fù)合 證型則更為常見 [11] ， 劉志豪等 [12] 調(diào)查研究表明肝腎 陰虛、 陽虛寒凝、 氣滯血瘀、 濕熱郁結(jié)證是膝關(guān)節(jié)骨關(guān) 節(jié)炎的常見中醫(yī)證型。 中醫(yī)治療 膝痹病病變部位在膝， “膝者， 筋之府” ， 乃筋之大 匯 [13] ， 目前中醫(yī)治療膝痹病主要是藥物內(nèi)服外用， 中 藥內(nèi)服是依據(jù)中醫(yī)辨證論治， 運用利水消腫、 活血散 瘀止痛、 滋補肝腎等治法； 中藥外用是將具有散寒止 痛、 溫經(jīng)通絡(luò)止痛的中藥直接用于患處， 在臨床實踐 中， 中醫(yī)治療 KOA 取得了較好療效。 1 中藥內(nèi)服 中老年人因肝腎虧虛， 氣血失榮， 肝虧則筋弛， 腎 虛則骨疏， 肝腎虧虛則精血不充， 衛(wèi)外功能減退， 易外 感風寒濕邪， 外邪痹阻脈絡(luò)， 因此多以散寒除濕止痛、 補益肝腎為治法。 狄朋桃等 [14] 對 881 份病歷的中醫(yī)證候診斷進行 統(tǒng)計分析， 研究發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證 327 例， 氣血兩虛證 268 例， 風寒濕痹證 103 例， 三者出現(xiàn)頻率較高； 氣虛 血瘀 71 例， 濕熱痹阻 64 例， 痰瘀痹阻 32 例， 腎虛寒 凝 16 例， 虛證以肝腎虧虛和氣血兩虛為多見， 實證中 風寒濕痹證和濕熱痹阻證占大多數(shù)。謝根為認為 [15] 骨關(guān)節(jié)炎多為腎虛骨痹， 病機在于本虛標實， 腎虛為 本， 血瘀為標， 腎虛與血瘀互為因果， 尤以腎陽虛為多 見， 在治療中倡用溫陽補腎法， 采用右歸飲治療腎陽 虛型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 65 例， 效果良好。 鄧德建 [16] 自擬補腎活血方 （巴戟 15g， 杜仲， 熟地 黃、 延胡、 雞血藤、 川牛膝、 莪術(shù)、 丹參各 12g， 三棱、 仙 茅各 10g， 附子、 蝎毒各 3g， 紅花 6g） ， 水煎服， 1 劑 /d， 4 周為 1 個療程， 治療 40 例 KOA， 有效率為 95.0%。 盧 林 [17] 自擬補腎化瘀湯 （熟地、 菟絲子、 雞血藤各 30g， 當歸、 白芍、 牛膝、 川續(xù)斷、 杜仲、 桑寄生各 15g， 金毛狗 脊 10g， 紅花 9g） 治療 KOA60 例， 2 例無效， 32 例有效， 26 例顯效， 總有效率為 96.6%。 易漢文等 [18] 采用補 腎健骨沖劑 （含有熟地、 川牛膝、 沒藥等）治療 KOA28 例， 結(jié)果 3 例無效， 8 例好轉(zhuǎn)， 28 例臨床治愈， 總有效 率 89.3%。 甄文君等 [19] 采用補腎榮骨湯 （含有黃芪、 當歸、 杜仲等）治療 KOA46 例， 結(jié)果無效 3 例， 有效 13 例， 顯效 20 例， 臨床治愈 10 例， 總有效率 93.5%。 李亮等 [20] 認為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制中存在腎虛 血瘀水停， 治宜補腎活血 [21] 、 利水消腫， 運用消腫方 治療 120 例骨關(guān)節(jié)炎患者， 對照組用硫酸氨基葡萄 糖內(nèi)服， 治療 4 周后評定療效， 結(jié)果治療組愈顯率為 88.3%， 對照組為愈顯率為 68.0%， 2 組愈顯率比較， 差 異具有統(tǒng)計學(xué)意義。陳兵等 [22] 將 100 例膝骨關(guān)節(jié)炎 伴骨髓水腫的患者按照隨機原則分為２組， 治療組患 者每天口服真武湯加減湯劑及鹽酸氨基葡萄糖片； 對 照組患者每天服用鹽酸氨基葡萄糖片， 治療４周后， 治療組與對照組有效率之間存在顯著差異。 李具寶等 [23] 通過對近十年治療骨關(guān)節(jié)炎文獻中 內(nèi)服中藥藥物分析得出祛風寒濕藥用的頻次最多， 川 烏、 細辛分列前兩名， 這是因為痹癥是由 “風寒濕三氣 雜至， 合而為痹” ， 而此類藥物功效正好可以祛風濕、 散寒邪、 通經(jīng)絡(luò)、 止疼痛； 其次為活血化瘀類藥， 痹癥 以風寒、 濕熱、 痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機， 其治 療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則， 活血化瘀藥可以通利血 脈、 促進血行、 消散瘀血。 2 中藥外治 黃旭東等 [24] 認為本病多以局部病變?yōu)橹鳎?堅持在 局部辨證指導(dǎo)下進行中醫(yī)藥外治膝痹病， 許丁銳等 [25] 認為中醫(yī)學(xué)對膝痹病的認識較早， 形成了較完善的臨 床治療體系， 其中外治法因其療效確切、 操作簡便、 毒 副作用少等優(yōu)勢， 被廣泛應(yīng)用于臨床。 2.1 中藥熏洗 中藥熏洗療法作為中醫(yī)外治法的一 種， 同內(nèi)治法一樣， 均以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)思想， 具有疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)和氣血、 解毒化瘀、 扶 正祛邪的功效 [26] 。熏洗法是利用藥物加熱后的熱能 及藥物本身的作用， 具有雙重功效。曹忠等 [27] 將復(fù) 方中藥 （烏梢蛇、 乳香各 12g， 紅花、 沉香、 伸筋草、 制草 烏、 肉桂、 丁香、 土鱉蟲、 制川烏、 木瓜、 杜仲、 制附子各 l0g， 牛膝、 沒藥各 8g， 制馬錢子 5g）加工成中藥顆粒， 用布兜裝好， 放進加入清水的中藥熏蒸床的藥缸內(nèi)， 浸泡 30min， 按照操作說明設(shè)定好工作溫度和時間， 每 天熏蒸治療 1 次， 連續(xù) 10d 為 1 療程， 治療 KOA110 個病例， 總有效率 95.45%。 2.2 中藥敷貼 中藥敷貼法是將中藥制成貼劑、 散劑 或膏劑， 直接敷貼于患處， 藥物通過滲透作用到達病 所， 從而起到散寒祛濕、 溫經(jīng)通絡(luò)止痛、 活血化瘀消腫 的作用。盧四霞 [28] 將 130?例共 168 個膝， 隨機分為觀 察組和對照組， 2 組均服用非甾體抗炎藥， 觀察組加用 消瘀散外敷膝關(guān)節(jié)， 2 組進行對比觀察， 治療結(jié)果顯示 觀察組明顯優(yōu)于對照組。吳洋等 [29] 以寒立消貼敷劑 （由生川烏、 斷腸草、 桂枝尖、 紅芍藥、 桃仁、 紅花、 倒刺 草、 天澤香、 沒藥、 海桐皮、 海風藤、 枯礬等 12 味中藥 組成） 1 次 /d， 15d 為 1 療程， 治療風寒濕痹型膝骨關(guān) 節(jié)炎 60 例， 設(shè)對照組 30 例， 2 組均服用補中桂枝湯加 味 （黃芪、 白術(shù)、 陳皮、 黨參、 炙升麻、 柴胡、 當歸、 桂枝、 白芍、 羌獨活、 懷牛膝、 淫羊藿、 薏苡仁、 杜仲、 姜棗、 甘 草等 18 味中藥組成） ， 水煎服， 1 劑 /d， 15d 為 1 療程。 研究結(jié)果顯示治療組 60 例中顯效 40 例， 有效 15 例， 無效 5 例， 總有效率為 91.7%， 對照組 30 例中顯效 15 例， 有效 8 例， 無效 7 例， 總有效率 76.7%， 2 組總有效 率有顯著差異。 2.3 中藥離子導(dǎo)入 利用正負電極在人體外形成一 個直流電場， 在直流電場中加入帶陰陽離子的藥物， 將藥物直接導(dǎo)入局部組織， 使局部組織中藥物濃度明 顯升高， 達到治療疾病的目的。 王祖安等 [30] 將關(guān)防風、 西秦艽、 川烏、 宣木瓜、 伸筋草、 倒刺草、 川獨活、 細辛、 木防己、 天澤香、 生沒藥、 桐皮、 生白芍、 杜仲、 懷牛膝、 和尚頭等 16 味中藥離子導(dǎo)入固定穴位 （膝眼、 血海、 陽陵泉、 阿是穴等） ， 每次選擇其中 2 個穴位， 1 次 /d， 20min/ 次， 10d 為 1 個療程， 取得較好療效。 3 中藥內(nèi)服與外用相結(jié)合 劉壘等 [31] 采用內(nèi)服六味地黃丸和桃仁四物湯配 合外用二草二皮湯的方法， 2 周為 1 個療程， 治療 120 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者， 結(jié)果優(yōu) 99 例、 良 9 例、 可 8 例、 差 4 例， 總有效率為 96.7%。劉保朋 [32] 用經(jīng)驗方燙 療。燙療藥物組成： 羌活、 透骨草、 兩面針、 千斤拔、 寬 筋藤、 骨碎補各 30g， 當歸、 爬山虎、 楓荷桂、 海桐皮、 木 瓜各 25g， 川椒、 川續(xù)斷、 桂枝、 白芷各 20g， 乳香、 沒藥、 艾葉、 紅花各 15g， 以上 19 味中藥粉碎成小顆粒， 用白 酒浸泡 2 周裝入布袋后用微波爐加熱 10min， 然后輕 力敲打敷患處， 根據(jù)溫度情況頻率由快到慢， 每天早 晚各 1 次， 15min/ 次， 連用 3 周。燙療后運用中藥內(nèi) 服和外敷， 臨床治愈 8 例， 顯效 58 例， 有效 7 例， 無效 3 例， 有效率 96.1%。 4 其他中醫(yī)特色治療 周翔等 [33] 采用自擬膝痹方結(jié)合夾脛推肘牽膝推 拿手法有效減輕寒濕痹阻型膝痹病的癥狀， 臨床療效 確切； 姚振江 [34] 運用針刀結(jié)合中藥治療風寒濕痹型膝 痹病， 膝關(guān)節(jié)節(jié)疼痛和功能活動度評分治療組明顯優(yōu) 于對照組； 高啟龍 [35] 采用中藥熏洗配合導(dǎo)引訓(xùn)練治療 膝痹病療效可靠； 周文琪 [36] 運用太極云手治療膝骨關(guān) 節(jié)炎， 能夠提高膝關(guān)節(jié)屈伸力量及本體感覺， 有效減 輕臨床癥狀， 有助于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。陳興良等 [37] 膝眼傍針刺加電針治療膝痹病 35 例， 結(jié)果顯示， 膝 眼傍針刺加電針治療膝痹病臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺 組。宋陽春等 [38] 將 65 例患者 （92 膝） 隨機分為 2 組， 治療組用隔附子餅灸聯(lián)合推拿治療， 對照組內(nèi)服雙氯 芬酸鈉緩釋片， 2 組治療后病情分級量化積分均顯著 降低， 且治療組比對照組下降更為明顯。 KOA 以關(guān)節(jié)疼痛、 活動受限等表現(xiàn)為主， 病因病 機是由于人體肝腎虧虛， 氣血不足， 感受風寒濕邪， 筋 脈痹阻， 氣血不暢， 積久而發(fā)。本病以正虛為本， 邪實 為標 [39] 。中醫(yī)認為 KOA， 以肝腎虧虛為本， 氣滯血瘀， 筋脈痹阻為標， 通過中藥內(nèi)服外用以補肝腎、 強筋骨、 疏經(jīng)絡(luò)達到標本兼治的目的 [40] 。 曹日隆教授認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主要給予非 甾體類消炎藥、 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明酸鈉保護軟骨等治 療手段， 嚴重者可行手術(shù)治療， 雖然取得了一定的成 效， 但臨床療效難盡人意、 費用較高、 另外還有一定不 良反應(yīng)。而中醫(yī)中藥治療該病有獨特優(yōu)勢 [41] 。臨床 證實中醫(yī)藥對于骨關(guān)節(jié)炎有良好療效， 值得在臨床實 踐中大力推廣運用， 為廣大患者提供簡便、 廉驗的治 療。 參考文獻 [1] ? 熊芳麗， 馮斌， 張新麗．苗醫(yī)弩藥液涂搽法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 的對比研究 [J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 36（2） ： 64-66. [2] ? 邱貴興 . 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007 年版） [J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜 志 （電子版） ， 2007， 1（4） ： 281-285. [3] ? 余琴， 何鍵.?養(yǎng)血治痹湯治療膝痹病41?例療效觀察[J].新中醫(yī)， 2015， 47（6） ： 142-143. |
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