膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是高度流行的致殘性老年關(guān)節(jié)疾病，使患者長期遭受慢性疼痛，生活質(zhì)量下降。如何有效的減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

一、祖國醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

1.病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病名為“骨痹”，從其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬于中醫(yī)“骨痹”、“膝痹”等范疇。

本病好發(fā)于中老年人，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，中老年人肝腎虧虛，氣血不足，筋骨不得濡養(yǎng)，以致筋痿骨疲、屈伸不利。

加之風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣留滯肢體關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈，不通則痛，或郁而化熱，由此產(chǎn)生濕熱、血瘀，亦是其主要的致病因素，故該病屬本虛標(biāo)。

2. 辨證論治

由于KOA的致病因素復(fù)雜，因此辯證分型也較多。鄧素玲教授將KOA分為早、中、晚3期，然后根據(jù)分期的不同，采用不同的手法、中藥治療。

黃桂成教授對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的辯證，多從絡(luò)病角度辨治，強(qiáng)調(diào)從發(fā)病因素、病程久暫、陰陽表里、寒熱虛實(shí)、氣病血病幾個(gè)方面著手，治療上提倡“以通為用”，并善于運(yùn)用辛味藥、蟲類藥、藤類藥、補(bǔ)益藥等蠲痹通絡(luò)，臨床運(yùn)用具有顯著的療效。

二、中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法

1.中醫(yī)內(nèi)治法

荊琳等運(yùn)用補(bǔ)腎除濕方治療早期肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎75例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎除濕IL-1β、TNF-α水平取得顯著療效。

盧敏教授運(yùn)用加味獨(dú)活寄生合劑治療風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證膝骨關(guān)節(jié)炎45例，經(jīng)8個(gè)療程治療后,患者膝關(guān)節(jié)液中IL~(-1)、IL-6、TNF-α及ON的含量明顯降低，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能明顯改善。

也可應(yīng)用中成藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎。有研究發(fā)現(xiàn),使用金天格膠囊、痹祺膠囊以及仙靈骨葆聯(lián)合應(yīng)用氨糖可以提升總有效率、降低VAS評(píng)分等結(jié)局指標(biāo),并且可以減少不良反應(yīng),獲得較好的安全性。

2.中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是將中藥運(yùn)用非口服的方法，通過刺激經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚、黏膜、肌肉、筋骨等來防治疾病的一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，常用的包括中藥熏洗、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等。

王建偉教授運(yùn)用“和傷散”熏洗治療輕中度風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，2周后，患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、步態(tài)分析數(shù)據(jù)等指標(biāo)明顯改善。

龐金輝教授將舒筋液離子導(dǎo)入法治療肝腎虧虛型KOA患者，療程4周，可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，有較好的臨床療效，且有較高安全性。

3. 其它治療

除了藥物內(nèi)服和外用治療外，中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎還有諸如針刺、推拿、灸法、穴位貼敷等方法,對(duì)KOA患者癥狀的緩解也起到重要作用。劉洋通過針刺太沖、大陵穴配合常規(guī)腧穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎32例，治療2個(gè)療程后，總有效率達(dá)90.62%。

王艷君等通過展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合局部冷敷治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛患者31例，治療7天后，有效降低患者VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)腫脹值，有效率達(dá)93.5%。

三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

1. 發(fā)病機(jī)制

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是世界上最常見的退行性關(guān)節(jié)疾病之一，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一。目前其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為KOA的發(fā)生與炎癥反應(yīng)、免疫、遺傳等有關(guān)。

第一，細(xì)胞因子：已經(jīng)證實(shí)，促炎癥細(xì)胞因子，特別是IL-1β和TNF-α，在KOA的起始和發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-1β負(fù)責(zé)軟骨破壞，而TNF-α驅(qū)動(dòng)炎癥過程。

這兩種介質(zhì)都能誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生其他促炎癥細(xì)胞因子，如IL-6。IL-6是另一種促炎細(xì)胞因子，它增加滑膜組織中的炎癥細(xì)胞數(shù)量，刺激軟骨細(xì)胞增殖，增強(qiáng)IL-1β的作用。

第二，免疫機(jī)制：免疫機(jī)制在KOA的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞，作為主要的免疫細(xì)胞類型，在滑膜炎癥中增加，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。

第三，生物力學(xué)：研究表明，膝關(guān)節(jié)排列不良是KOA發(fā)生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素，其特征是生物力學(xué)紊亂。比如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻排列不良可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)患病的風(fēng)險(xiǎn)更高。

第四，遺傳因素：有研究已證實(shí)KLK6基因突變及IL6基因相關(guān)表達(dá)的改變可能決定遺傳性KOA的發(fā)生。最新研究表明，尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體中存在的遺傳變異可能與KOA有關(guān)。

高尿酸血癥與尿酸單鈉晶體沉淀的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，由這些晶體引發(fā)的炎癥過程會(huì)導(dǎo)致軟骨損傷，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

第五，飲食模式：富含纖維的飲食模式，如蔬菜、豆類和水果，與較低的KOA風(fēng)險(xiǎn)和較高的軟骨厚度有關(guān)，因此，膳食纖維可能對(duì)保護(hù)軟骨和減少KOA的風(fēng)險(xiǎn)有生物學(xué)作用。

四、膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療

1.口服藥物止痛藥

在藥理干預(yù)中，非甾體抗炎藥、環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑和解熱鎮(zhèn)痛(對(duì)乙酰氨基酚)等止痛藥起效較快，已被廣泛使用和推薦。

雖然這些藥物在疾病的急性發(fā)作時(shí)很受歡迎，但長期使用可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，如心血管疾病、腎毒性和肝臟毒性。

第一，解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚（APAP）是一種非處方藥，用于治療輕到中度疼痛，包括膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)，這一作用可能與疼痛通路(包括感覺皮層和邊緣上回)中大膽信號(hào)的激活減少有關(guān)。

第二，非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs通過不同程度的選擇性抑制環(huán)氧合酶(COX)1和2從而減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等炎癥介質(zhì)，但不能改變疾病進(jìn)程或組織關(guān)節(jié)破壞。

目前，臨床常用的非甾體抗炎藥包括美洛昔康、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。NSAIDs可使患者常發(fā)生一系列胃腸道相關(guān)的不良反應(yīng)，部分患者甚至可能發(fā)生潰瘍、穿孔等。

塞來昔布是COX-2特異性抑制劑，有研究表明塞來昔布200 mg具有良好且快速的鎮(zhèn)痛效果，可減輕KOA患者疼痛數(shù)月，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，胃腸道和心血管并發(fā)癥的低風(fēng)險(xiǎn)，已成為長期KOA治療的首選藥物，包括有嚴(yán)重合并癥的患者。

第三，慢作用藥物：癥狀性慢作用藥物(SYSADOAS)是一組藥物，包括雙乙酸乙酯、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素(CS)，多年來一直用于非急性KOA癥狀的治療。

2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

目前用于膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物主要有皮質(zhì)類固醇(CS)、透明質(zhì)酸(HA)和富血小板血漿(PRP)等。關(guān)節(jié)內(nèi)(IA)CS注射是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀管理的主要治療方法,CS已被證實(shí)可以減疼痛程度，改善功能，但其益處可能是相對(duì)短暫的(<4周)。

PRP作為一種替代方法，有研究已經(jīng)證實(shí)與CS注射相比，PRP注射在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀管理中具有更好的效果，包括改善疼痛，減少關(guān)節(jié)僵硬，在12個(gè)月的隨訪中更好地參與運(yùn)動(dòng)。

機(jī)體的軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)溶液中含有透明質(zhì)酸，對(duì)于輕度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可早期使用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，填充患者患側(cè)關(guān)節(jié)，同時(shí)透明質(zhì)還有抗炎之效，幫助患者盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液彈性與黏性，緩解疼痛。

3.手術(shù)治療

第一，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)通過清理增生的滑膜及骨贅、游離體及撕裂的半月板,沖走膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子,避免刺激膝關(guān)節(jié)腔,延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，已被廣泛運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。

且有相關(guān)研究表示，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎成本低、效果好、安全可靠。

截骨術(shù)：膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)(OAK)的原理是通過截骨矯正機(jī)械軸，重新平衡內(nèi)側(cè)和外側(cè)間的力量，減輕軟骨和軟骨下骨所承受的壓力。

具有保留本體感覺、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，大大延緩了骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，因此，OAK更適合相對(duì)年輕和需求較高的患者。

第四，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，膝關(guān)節(jié)置換已取得了較滿意的結(jié)果。

五、本文對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療

1.方藥組成

加味蒼柏散：蒼術(shù)，白術(shù)，知母，黃柏，黃芩，當(dāng)歸，芍藥，生地，木瓜，檳榔，羌活，獨(dú)活，木通，防己，牛膝，甘草，杜仲，丹參。

2. 方藥配伍分析

加味蒼柏散以清熱祛濕、活血通絡(luò)為主，在臨床報(bào)道中一般用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、下肢丹毒、下肢水腫等的治療。本文在此方基礎(chǔ)上加入杜仲、丹參治療濕熱痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床效果顯著。

本文認(rèn)為該方以蒼術(shù)、白術(shù)為主藥，祛濕健脾，并重用白術(shù)，因?yàn)榘仔g(shù)在祛濕基礎(chǔ)上具有健脾的作用。

知母、黃柏、黃芩去熱；生地、赤芍活血涼血以清營，使?jié)駸嶂白匝滞馔笟夥?，從里達(dá)外，從而達(dá)到邪自外解的目的。

因濕熱阻滯氣血運(yùn)行不楊，故采用血中氣藥之當(dāng)歸行散血滯而止痛；木瓜、檳榔行氣；羌活、獨(dú)活利關(guān)節(jié)，散風(fēng)濕；用牛膝通經(jīng)活血，補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨同時(shí)與木通、防己引藥下行及消腫濕。

在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過程中，辨病與辯證相結(jié)合，治療過程中不僅清熱祛濕、活血通經(jīng)，而且加入活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛之丹參，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之杜仲，標(biāo)本同治。

甘草和藥。共同達(dá)到清熱祛濕、活血通絡(luò)之效。本文治療膝骨關(guān)節(jié)炎的始終均重視補(bǔ)肝腎藥物的使用，因?yàn)檠a(bǔ)肝腎藥物可以延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞的進(jìn)展，從根本上達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

六、總結(jié)

越來越多證據(jù)表明，中醫(yī)藥通過辨證論治，病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，充分發(fā)揮治療的個(gè)體化與獨(dú)特優(yōu)勢，可較好改善患者病情，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎功能恢復(fù)，引起廣泛關(guān)注。