中國新版《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(2017)》[1]明確指出,根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,玻璃酸鈉(HA)可用于多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)等治療,特別適用于非甾體抗炎藥(NSAIDs)和鎮(zhèn)痛藥療效欠佳,或無法使用上述藥物的患者。有證據(jù)表明,HA治療早、中期OA具有較好的成本效益,可減少NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥用量。 上述共識對HA在骨科疾病治療中的適應(yīng)證、禁忌證及用法用量等做了詳細(xì)介紹,臨床醫(yī)生在應(yīng)用HA之前應(yīng)仔細(xì)閱讀本共識。近年臨床發(fā)現(xiàn),HA聯(lián)合相關(guān)藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)可以取得更好療效。本文對此進(jìn)行總結(jié),以供臨床參考。 以下各聯(lián)合用藥中HA的用法用量均按新版共識[1]介紹執(zhí)行,即關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和正確的關(guān)節(jié)穿刺技術(shù),保證藥物注射入關(guān)節(jié)腔。每個關(guān)節(jié)每次注射劑量為1支單位,每周注射1次;根據(jù)具體藥物說明書不同,3~5 周為1個療程。此為HA的共識用藥方案,以下各聯(lián)合用藥方案中不再重復(fù)介紹。 導(dǎo) 讀 一、HA 糖皮質(zhì)激素 曲安奈德是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇,可起到較好的抗炎作用,對退行性KOA具有較好效果[2]。臨床治療結(jié)果顯示[3],曲安奈德局部疼痛點(diǎn)封閉聯(lián)合HA治療KOA可提高臨床效果,并對患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能起到一定改善作用,有效緩解疼痛并提高生活質(zhì)量。 用藥方法:曲安奈德注射液(1 ml∶40 mg)局部疼痛點(diǎn)封閉,0.5 ml/ 次,僅注射1次。 另一組研究表明[4],于KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德與HA可明顯改善骨質(zhì)代謝和臨床癥狀,減輕炎性反應(yīng)及疼痛。但需強(qiáng)調(diào),HA最好不與糖皮質(zhì)激素及局部麻醉藥在體外混合后一起注射,但可分管先后注射,聯(lián)合使用[1]。 用法用量:將曲安奈德注射液2.5mg緩慢均勻注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。治療后48h內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動。 另有臨床研究顯示[5],HA聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液(第l周1ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,第2、3周改2 ml,1次/周,共治療3周)治療KOA可提升療效、緩解疼痛感,并改善患者疾病癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。 以上三組聯(lián)合用藥療效均顯著優(yōu)于單用HA治療的對照組。 二、HA 雙氯芬酸鈉 雙氯芬酸鈉是NSAIDs中具有較強(qiáng)作用的藥物,具有良好的鎮(zhèn)痛和抗炎療效。近年來藥學(xué)研究稱雙氯芬酸鈉緩釋片能夠有效阻礙患者體內(nèi)的血小板聚集,有助于改善患者本身的局部微循環(huán),并緩解患者的炎癥狀態(tài)。 臨床治療結(jié)果顯示[6-7],雙氯芬酸鈉聯(lián)合HA對改善KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動功能及血清炎癥因子水平的療效顯著,且安全性高,顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片[6]和單獨(dú)應(yīng)用HA治療的對照組[7]。 用藥方法:雙氯芬酸鈉緩釋片(膠囊)口服75 mg-100mg,1次/d。療程4-5周。 三、HA 布洛芬 四、HA 洛索洛芬鈉片 NSAIDs用藥后常出現(xiàn)消化道不良反應(yīng),因此此類藥物應(yīng)用備受爭議。洛索洛芬鈉雖也屬NSAIDs,但由于該藥物具備苯丙酸類前體型藥物特性,不良反應(yīng)較少。 臨床治療結(jié)果顯示,KOA患者在采用洛索洛芬鈉輔助HA治療后,患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn),且白細(xì)胞介素-1β( IL-1β),白細(xì)胞介素-6( IL-6) 和腫瘤壞死因子-α( TNF-α)等炎癥因子釋放水平顯著低于單用HA治療的對照組( P<0.05)[9]。 另一組臨床研究顯示,KOA患者在采用洛索洛芬鈉輔助HA治療后效果肯定,對改善KOA患者疼痛、腫脹癥狀,恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能發(fā)揮積極作用,顯著優(yōu)于單用洛索洛芬鈉治療的對照組[10]。 用藥方法:洛索洛芬鈉片口服60mg,3次/d,持續(xù)治療10周。 五、HA 塞來昔布 塞來昔布是特異性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑,可選擇性抑制COX-2 活性,進(jìn)而降低機(jī)體前列腺素E2等促炎因子水平達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛等治療效果。 臨床治療結(jié)果顯示[11],塞來昔布單一藥物口服治療KOA具有一定療效,但在其基礎(chǔ)上聯(lián)合HA治療效果更佳,可更有效地減輕機(jī)體炎性反應(yīng),緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,增大膝關(guān)節(jié)活動度,改善膝關(guān)節(jié)功能,且不會增加藥物不良反應(yīng),安全性較高。 用藥方法:塞來昔布膠囊口服0. 1 ~ 0. 2 g,午餐、晚餐30min后口服,治療周期為14d。 六、HA 雙醋瑞因 雙醋瑞因是一種蒽醌類化合物,研究發(fā)現(xiàn)其治療KOA療效良好。治療機(jī)制可能包括:通過抑制KOA炎癥細(xì)胞的增殖,控制炎癥反應(yīng),且可抑制和延緩軟骨細(xì)胞變性、壞死及減少軟骨膠原蛋白細(xì)胞的丟失;可促進(jìn)軟骨修復(fù)的轉(zhuǎn)化生長因子-β的生成和軟骨基質(zhì)物形成,重塑關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),從而延緩骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)程。 臨床治療結(jié)果顯示[12],雙醋瑞因聯(lián)合HA治療KOA患者效果良好,其作用機(jī)制可能與降低細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平及下調(diào)Toll 樣受體4(TLR4)/核因子κB(NF-κB)表達(dá)有關(guān),效果顯著優(yōu)于單用HA治療的對照組。 用藥方法:雙醋瑞因膠囊口服50mg,2次/d。療程5周。 七、HA 鹽酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖能夠特異性地作用于關(guān)節(jié)軟骨,形成蛋白聚糖膠體復(fù)合物構(gòu)成一個彈性體,最終起到傳導(dǎo)和緩沖作用,達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的目的。同時還能抑制引起軟骨損傷的酶的活性,防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生。 臨床治療結(jié)果顯示[13-14],與單用HA治療相比,聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖近期效果顯著,能夠達(dá)到快速改善患者臨床癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能的治療目標(biāo),既能顯著改善疼痛,又能抑制炎癥反應(yīng),但是其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。 用藥方法:鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服0.75g,2次/d,連續(xù)治療5周。 八、HA 維生素E 維生素E是臨床常用基礎(chǔ)藥物,是機(jī)體自由基良好清除劑和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)高效阻斷劑,保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷。其水解產(chǎn)物具有良好抗氧化作用,可有效抑制影響原發(fā)性KOA發(fā)生發(fā)展的自由基形成[15]。 臨床治療結(jié)果顯示[16],維生素E與HA聯(lián)合能有效緩解原發(fā)性KOA疼痛,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng),顯著優(yōu)于單用HA治療的對照組。 用藥方法:維生素E口服100mg,1次/d。連續(xù)治療15周。 九、HA 臭氧 醫(yī)用臭氧屬于強(qiáng)氧化劑,其注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)可起到抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)軟骨等作用,作用機(jī)制可能是通過對抗氧化酶表達(dá)進(jìn)行刺激,可釋放拮抗性細(xì)胞因子、免疫抑制因子,促使蛋白水解酶及炎性因子滅活,發(fā)揮抗炎作用[17]。 醫(yī)用臭氧還可對炎性介質(zhì)前列腺素、緩激肽合成釋放進(jìn)行抑制,增加腦啡肽、一氧化氮釋放,促使血管擴(kuò)張和炎性介質(zhì)滅活速度加快,有利于抗傷害系統(tǒng)活性提高,進(jìn)而發(fā)揮止痛效果[18]。同時醫(yī)用臭氧通過對免疫抑制因子的釋放進(jìn)行抑制,能夠調(diào)節(jié)免疫功能,促使細(xì)胞供氧和代謝得到改善,有利于關(guān)節(jié)滑膜水腫、炎性反應(yīng)的減輕,修復(fù)受損軟骨,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度[19]。 臨床治療結(jié)果顯示[20],臭氧聯(lián)合HA治療KOA的臨床效果較好,安全性高,有助于緩解患者疼痛感,減輕炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷,利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 用法用量:先采用Medo-gon O3發(fā)生器(德國赫爾曼公司生產(chǎn))向膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩慢注射醫(yī)用臭氧(濃度20μg/ml)10 ml,反復(fù)推注回抽,操作持續(xù)3 min至回抽完成,留針5 min后予HA注射液2.5ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每周治療1次,1個療程5次,共治療3個療程。 十、其他聯(lián)合用藥 臨床研究結(jié)果表明,膝創(chuàng)傷性KOA患者采取富血小板血漿(PRP)聯(lián)合HA治療可促使癥狀消除,減輕炎癥反應(yīng)及疼痛程度,恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能,提高日常生活能力,獲得良好療效[21];人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合HA治療在關(guān)節(jié)軟骨組織學(xué)修復(fù)方面優(yōu)于單純HA治療或單純?nèi)四殠чg充質(zhì)干細(xì)胞治療,后續(xù)將進(jìn)一步深入研究[22]。 參考文獻(xiàn) [1] 中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(2017 年修訂版)》[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2017, 9(11):1-8. [2] 武睿敏,步建立,張肖騰,等.玻璃酸鈉分別聯(lián)合曲安奈德和利多卡因?qū)οス顷P(guān)節(jié)炎療效的研究進(jìn)展[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2020,18(3):271-273. [3] 胡金良.曲安奈德局部疼痛點(diǎn)封閉聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國處方藥,2023,21(2):107-110. [4] 李前程,郭永揚(yáng).曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對骨質(zhì)代謝的影響[J].臨床合理用藥雜志,2023,16(3):144-147. [5] 丁良甲,劉瑩麗.玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2022,29(26):85-87,91. [6] 張其永,黃家良.雙氯芬酸鈉聯(lián)合玻璃酸鈉對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能及血清炎癥反應(yīng)的影響[J]. 大醫(yī)生,2023,8(9):45-47. [7] 童洪旺,巫雅瑛.玻璃酸鈉注射液聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].北方藥學(xué),2022,19(10):96-98. [8] 匡煒.玻璃酸鈉注射液聯(lián)合布洛芬膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及血清指標(biāo)學(xué)評價(jià)[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2022,39(4):393-394. [9] 雷佩露.洛索洛芬鈉片輔助治療骨關(guān)節(jié)炎的療效及不良反應(yīng)[J].臨床醫(yī)學(xué),2021,41(2):92-95. [10] 劉熙克.玻璃酸鈉注射液治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(14):104-107. [11] 沈付根,鐘峰.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服塞來昔布治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(33):104-107. [12] 牛敏,楊西超.雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2021,31(4):21-25. [13] 胡燕琴,李中正.鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2022,34(2):200-202. [14] 李洪峰,梁寒冰.玻璃酸鈉注射液聯(lián)合氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國處方藥,2021,19(7):129-130. [15] 華仲森,陳之青,俞雷鈞.維生素E對膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2018,28(20):61-64. [16] 王立山.維生素E聯(lián)合玻璃酸鈉治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2022,33(2):202-204. [17] 劉存東,盧正,黃業(yè)雄,等.臭氧十玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的體會[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,28(20):89-91. [18] 劉衛(wèi)國.臭氧十玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果評價(jià)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2018,26(7):68-69. [19]李曉陽,陳曉龍,魏彩芳,等.臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合痛點(diǎn)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2019,39(7):668-671. [20] 周文輝,陶玲.臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及安全性[J]. 臨床合理用藥雜志,2021,14(29):116-118. [21] 林志金,賀伶.PRP聯(lián)合HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的治療效果及炎性因子的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2021,21(97):186-188. [22] 崔曉燕.人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國組織工程研究,2021,25(31):4956-4963. 作者簡介 常怡勇,河南省周口市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 副主任藥師 執(zhí)業(yè)藥師,丁香園用藥助手公眾號優(yōu)秀科普作者,自我藥療雜志(北京)特約撰稿人,賽柏藍(lán)《基層醫(yī)聲公社》等多家醫(yī)藥科普公眾號特約撰稿人,多家醫(yī)藥科普公眾號特約審稿專家,河南省中醫(yī)文化建設(shè)與科學(xué)普及分會常務(wù)委員,周口市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家,河南省中醫(yī)藥科普工作先進(jìn)個人。個人公眾號:《藥聊齋》。《藥聊齋》聊醫(yī)論藥,宣傳合理用藥知識,疾病防治方法,促進(jìn)公眾健康! |
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