國(guó)醫(yī)大師施杞是上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，師承中醫(yī)骨傷科大家石筱山、石幼山，系統(tǒng)地繼承研究中醫(yī)骨傷科理論和石氏傷科經(jīng)驗(yàn)。對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）進(jìn)行了深入的觀察和研究，積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，提出了膝痹與普通痹證的異同點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)肝腎不足是膝骨性關(guān)節(jié)炎（膝痹）發(fā)生的基礎(chǔ)，形成了“以補(bǔ)益肝腎為主，兼顧痰瘀，內(nèi)損外傷兼顧”的學(xué)術(shù)思想。

肝腎不足是KOA發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素

肝藏血、主疏泄、主筋功能與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系肝藏血的功能主要表現(xiàn)在其能儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量。肝血充盈才能養(yǎng)筋，筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)有力而靈活。如肝藏血不足，或不能正常調(diào)節(jié)血量，勢(shì)必影響人體的全身血液供應(yīng)。膝關(guān)節(jié)賴于血的濡養(yǎng)功能主筋，如果肝不能主筋，必然會(huì)產(chǎn)生一系列病理變化，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的退變與老化，最終出現(xiàn)筋脈拘急、疼痛、屈伸不利。施杞在此基礎(chǔ)上，結(jié)合大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，日久導(dǎo)致氣滯血瘀津停，日久痰濕內(nèi)生，瘀血阻滯，從而痰瘀互結(jié)，因此，肝藏血的功能，一方面是其發(fā)揮主筋功能的重要保障，一方面是其發(fā)揮疏泄作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血、主疏泄的功能失調(diào)是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素，也是痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵因素。肝主筋，膝為筋之府，筋不束骨，筋骨失養(yǎng)，從而加速了膝關(guān)節(jié)的退化導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸痛、乏力癥狀。當(dāng)肝主筋功能失衡后，膝關(guān)節(jié)首先出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘攣疼痛，下肢行走困難，局部發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，這一系列的變化都是圍繞著“肝主筋”發(fā)生發(fā)展的。肝血虧虛，筋失濡養(yǎng)，肝氣衰，筋不能動(dòng)，則出現(xiàn)筋脈拘攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。

施杞在此基礎(chǔ)上結(jié)合大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝主筋功能失常是導(dǎo)致KOA的重要因素，KOA以軟骨的退變?yōu)橹?，主要是關(guān)節(jié)軟骨的老化與磨損，關(guān)節(jié)軟骨屬于“筋”的范疇，因此，軟骨失養(yǎng)，主要在于肝主筋功能失常，導(dǎo)致過(guò)早磨損、退行性變。

腎藏精、主骨、生髓功能與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系中醫(yī)認(rèn)為，腎為“先天之本”，腎主骨，生髓。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨?！端貑?wèn)·解精微論》言：“髓者骨之充也。”髓能使骨骼強(qiáng)壯、生長(zhǎng)；生髓不足，則不利于骨骼的生成。可見(jiàn)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)，均依賴于腎中精氣的營(yíng)養(yǎng)和推動(dòng)。腎氣盛，精髓充足，則骨骼發(fā)育正常而強(qiáng)健有力。腎精虧損，精失去控?cái)z和調(diào)節(jié)，則骨髓生長(zhǎng)乏源，骨失所養(yǎng)，則骨也病。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精生血，血養(yǎng)精，腎精不足，則不能養(yǎng)血，則肝藏血功能受到影響。由于肝主筋，腎主骨，因此，也可以認(rèn)為筋骨同源。骨失所養(yǎng)，日久則累及于筋，導(dǎo)致筋的病變，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變甚至變形。

施杞認(rèn)為如果腎陰不足，則不能濡養(yǎng)臟腑筋骨，肝失所養(yǎng)，肝不能主筋，筋骨失養(yǎng)，日久關(guān)節(jié)不利，甚至關(guān)節(jié)變形。另一方面，腎陽(yáng)不足，不能溫煦，則肝失疏泄、脾失運(yùn)化，化源不足，水谷精微不能化生血，最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。施杞治療KOA常常根據(jù)辨證的結(jié)果，或補(bǔ)腎陽(yáng)，或益腎陰，或陰陽(yáng)雙補(bǔ)，使腎精充足，陰陽(yáng)平衡，達(dá)到臟腑功能正常。

治療KOA常用方劑及加減

腎主骨，肝主筋，若肝血不足，腎源虧虛，則筋骨不堅(jiān)，筋脈失養(yǎng)，加之感受外邪而致發(fā)病。施杞認(rèn)為，治療上多以補(bǔ)益肝腎為主，并配合理氣祛痰濕之法，在臨床上應(yīng)當(dāng)辨證用藥，分清輕重緩急、主次先后，臨床療效顯著。臨床常以益腎通痹方（炙黃芪9g，白芍12g，熟地黃12g，山萸肉12g，秦艽12g，川牛膝12g，炙龜甲9g，鹿角12g，菟絲子12g，雞血藤12g，補(bǔ)骨脂12g，炙甘草6g）為基本方辨證加減，兼痰瘀互結(jié)者，加膽南星15g，土鱉蟲(chóng)15g，僵蠶10g以化瘀滌痰、通絡(luò)止痛；兼痰濕阻滯者，加萆薢15g，薏苡仁15g以化痰除濕；兼瘀血較重者，加桃仁9g，紅花12g，炮穿山甲9g以化瘀通絡(luò)。

典型醫(yī)案

患者，男，55歲，2010年5月26日初診。訴雙膝疼痛伴活動(dòng)受限半年。近3年來(lái)患者不明原因漸漸出現(xiàn)雙膝疼痛、酸軟，長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)酸困乏力癥狀，口干，寐可，大便干結(jié)。既往有糖尿病史。體格檢查：雙膝壓痛，活動(dòng)受限，有摩擦音。舌質(zhì)紅、苔薄，脈沉細(xì)弦。雙膝X線片示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變。

診斷：（肝腎陰虛型）膝痹（西醫(yī)稱為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎）。

治則：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。

方藥予益腎通痹方水煎分服，每日2次。

6月2日二診：患者雙膝疼痛、酸軟減輕，仍感下肢困乏，二便調(diào)。原方加伸筋草15g，萆薢12g，蒼術(shù)12g，5劑，水煎分服。

6月7日三診：雙膝疼痛、酸軟、下肢酸困乏力基本消失，二便調(diào)，囑其忌久行久站，注意休息。

按患者年事已高，肝腎虧虛，腎主骨藏精，肝主筋藏血，筋骨精血不足，脈絡(luò)受阻，不通則痛；肝腎精血陰液不足，出現(xiàn)口干、大便干結(jié)等癥；舌紅、苔薄、脈沉細(xì)弦乃肝腎陰虛之證；精血不足致氣無(wú)所依附，氣虛血瘀。故予熟地黃、山萸肉、炙龜甲、鹿角、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎；炙黃芪、白芍益氣健脾；雞血藤活血通絡(luò)；川牛膝、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)益肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛之效。二診時(shí)，由于略感下肢肌緊張，予伸筋草舒筋活絡(luò)，萆薢、蒼術(shù)化瘀利關(guān)節(jié)，以改善下肢困乏癥狀。三診時(shí)，患者諸恙基本消除。（李寧 王擁軍  上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）