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利尿劑是住院心力衰竭（HF）特別是急性失代償心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石。利尿劑抵抗（DR）表現(xiàn)為對(duì)利尿劑的反應(yīng)減低甚至完全失效，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，還使病死率和再住院率增加。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十六次心血管年會(huì)（CSC 2024）在湖南長(zhǎng)沙盛大召開。來自江蘇省人民醫(yī)院的徐東杰教授就《心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國專家共識(shí)》[1]作了專題解讀，本文將梳理精彩內(nèi)容，以饗讀者。 揭秘利尿劑抵抗（DR）的定義和表征 DR 尚無統(tǒng)一定義，其核心為使用襻利尿劑后水鈉排泄不滿意, 影響容量負(fù)荷的調(diào)控。較為精確的 DR 定義：在充分使用利尿劑的情況下仍無法消除細(xì)胞外液潴留, 即使增加利尿劑劑量, 充血狀態(tài)持續(xù)，利鈉及利尿反應(yīng)仍降低或消失。 DR 可根據(jù) 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行表征： · 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa) < 0.2% · 尿鈉 < 50 mmol/L · 尿鈉/鉀比率 < 1.0 關(guān)于臨床實(shí)用性定義：為了早期識(shí)別 DR 并及時(shí)處理，本共識(shí)認(rèn)為可采用以較低利尿劑劑量為標(biāo)準(zhǔn)的定義：靜脈呋塞米劑量達(dá)到 80 mg（或其他等效劑量）/d, 仍不能有效緩解充血癥狀和體征，可認(rèn)為存在 DR。 在西班牙心力衰竭登記處（RICA）研究顯示，DR 普遍存在于 21% 的入院患者中。DR 患者的血壓更低，合并癥更多，血色素更低，腎小球?yàn)V過率估值（eGFR）與鈉更低，入院時(shí)尿酸更高，且 DR 患者一年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 37%[2]。  心衰容量狀態(tài)評(píng)估要點(diǎn) 對(duì)于 HF 患者，容量狀態(tài)評(píng)估在病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估及個(gè)體化治有中周有極其重要的意義。根據(jù)充血情況，容量狀態(tài)可分為「干」（容量正常、容量不足）和「濕」（容量超負(fù)荷）兩種狀態(tài)；根據(jù)發(fā)生部位，容量超負(fù)荷可分為血管內(nèi)充血和組織充血。 1、癥狀和體征 「澇」和「旱」的判斷對(duì) DR 的處理非常重要： 2、實(shí)驗(yàn)室檢查 ① 容量狀態(tài)相關(guān)生物標(biāo)記物 ② 血液濃縮指標(biāo)：血清蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)可反映充血或充血減輕，可利用這些指標(biāo)來間接估計(jì)血漿容量變化百分比。  ③ 腎臟指標(biāo) ④ 肝臟指標(biāo) 膽紅素、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽前和堿性磷酸酶相關(guān)指標(biāo)升高時(shí)可反映容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的淤血性肝損傷，當(dāng)這 3 個(gè)指標(biāo)中有兩個(gè)升高，提示存在淤血狀態(tài)。膽紅素 > 20.52 umol/L 時(shí)，也提示肝臟淤血嚴(yán)重，機(jī)體處于容量超負(fù)荷狀態(tài)。 3、影像學(xué)檢查 ① X線胸片：肺間質(zhì)水腫時(shí)可出現(xiàn)典型的間隔線即 Keley A 線或 B 線；或出現(xiàn)支氣管「袖口征」和「雙軌征」，即支氣管壁和周圍結(jié)締組織的水腫與支氣管腔內(nèi)的氣體形成明顯對(duì)比。 ② 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以反映血流動(dòng)力學(xué)及心臟結(jié)構(gòu)與功能,通過血管內(nèi)容量和心腔壓力等來評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，具有良好的敏感性和特異性，因此推薦在 HF 患者初始容量評(píng)估中均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。主要指標(biāo)包括：下腔靜脈、左室充盈壓及左房壓等。 4、有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查仍為血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估容量的方法包括：漂浮導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)等。 利尿劑抵抗的臨床處理策略  （一）DR 的一般處理 發(fā)生 DR 后，需要評(píng)估患者全身狀態(tài)，糾正低血容量、低血壓、低氧血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、酸中毒、感染等可逆因素。每天液體攝入量一般宜在 1500 mL 以內(nèi)，保持每天負(fù)平衡約 500 mL，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為 1000~2000 mL/d。 （二）DR 的藥物治療 1、襻利尿劑的優(yōu)化 ① 給藥途徑調(diào)整：首先從口服調(diào)整為靜脈給藥，可加快襻利尿劑的吸收，從而快速發(fā)揮作用。 ② 給藥方式調(diào)整：如 DR 仍未改善，可進(jìn)一步調(diào)整為持續(xù)靜脈滴注或靜脈注射聯(lián)合持續(xù)滴注，可以提高藥物的生物利用度。 ③ 用藥劑量調(diào)整：調(diào)整藥物劑量時(shí)，推薦最初靜脈襻利尿劑劑量為平時(shí)每日劑量的 1.0~2.5 倍。 ④ 用藥種類調(diào)整：由于利尿劑反應(yīng)存在異質(zhì)性，可更換不同的襻利尿劑進(jìn)行優(yōu)化，目前未發(fā)現(xiàn)不同的袢利尿劑之間存在影響預(yù)后的差異。不同的襻利尿劑換算公式為：口服呋塞米 80 mg = 靜脈呋塞米 40 mg = 口服/靜脈注射托拉塞米 20 mg = 口服/靜脈注射布美他尼 1 mg。 2、襻利尿劑聯(lián)合其他用藥 ① 聯(lián)合傳統(tǒng)利尿劑 ② 聯(lián)合新作用靶點(diǎn)利尿劑 （三）DR的非藥物治療 如經(jīng)調(diào)整藥物治療方案，仍無法解決容量過負(fù)荷問題，應(yīng)考慮非藥物治療方法。 非藥物治療方法主要指腎臟替代治療，超濾是最常用的腎臟替代治療方法。超濾治療作為解決 DR 的措施早期應(yīng)用，可能比作為挽救性措施在危重患者的終末期應(yīng)用具有更大價(jià)值。超濾有助于利尿劑敏感性恢復(fù)還可能與腎靜脈高壓緩解有關(guān)，或可能是超濾期間停用利尿劑，從而使患者獲得「利尿劑休假」的益處。 小結(jié) 利尿劑是 HF 患者治療的基石，尤其是對(duì)充血性 HF 伴水鈉潴留的患者更是治療首選。但約 25%~30% 的患者存在不同程度的 DR。對(duì)這類患者應(yīng)做好客量評(píng)估極采取藥物治療和非藥物治療方法管理 DR，使 HF 失代償患者液體潴留狀態(tài)盡快緩解。  審核專家 徐東杰教授 醫(yī)學(xué)博士，南京醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師、江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 學(xué)術(shù)任職 · 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組委員 · 中國醫(yī)師學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組秘書、精準(zhǔn)學(xué)組委員 · 中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì)委員 · 東方華夏心血管健康研究院心衰中心副秘書長(zhǎng) · 高血壓聯(lián)盟 理事 · 江蘇省衛(wèi)健委心血管內(nèi)科專業(yè)質(zhì)控中心秘書 · 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì) 委員 參考文獻(xiàn) 1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì),中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心電及心功能分會(huì),中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會(huì).心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國專家共識(shí)[J].臨床心血管病雜志,2024,40(04):257-267. 2. Trullàs JC, Casado J, Morales-Rull JL, et al. Prevalence and outcome of diuretic resistance in heart failure. Intern Emerg Med. 2019 Jun;14(4):529-537. 策劃制作 策劃：cc |
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