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ICU 病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作最為常見，急性心衰又以急性左心衰更為常見。 心衰病人輸液主要是為了從靜脈內(nèi)不斷給藥，以達(dá)到糾正心衰，抗心律失常之目的。 然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現(xiàn)，對補(bǔ)液的要求就更加苛刻： 因?yàn)?，過度補(bǔ)液會加重肺水腫，補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，進(jìn)而引起腎血管收縮（保障重要臟器灌注）從而導(dǎo)致腎功能損傷。 那么，心衰患者補(bǔ)液時需要注意哪些問題呢？ 靜脈滴注的液體大都是糖、鹽、低分子物質(zhì)和膠體溶液等，而這些液體對血容量的影響卻是不同的。 葡萄糖對血容量的影響不大，不會增加血容。 生理鹽水則可明顯增加血容量，且心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，故心衰病人應(yīng)控制生理鹽水的攝入。 一般限制鈉攝入每日少于 2 g，按輸注生理鹽水計(jì)算： 100 mlNS 含有 0.9 g×[23/（23+35.5）]= 0.35 g 鈉。 則每日 2 g 鈉相當(dāng)于（2/0.35）×100 = 570 ml 的生理鹽水注射液。 必要時需要根據(jù)血?dú)夥治鎏崾镜难c水平，動態(tài)控制鈉的攝入量，以維持電解質(zhì)平衡。 膠體液輸入后可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進(jìn)入血管，也會間接增加血容量。 如果輸注白蛋白，可采用「蛋白后利尿」的方法脫水，如輸注白蛋白后靜推 20 mg 呋塞米注射液。 因此，心衰病人在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時更應(yīng)注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。 一般情況下，心衰病人的液體輸注需控制在每分鐘 20 滴以內(nèi)。 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。 而「凡事均有度」過度利尿則會導(dǎo)致血容量不足引起低血壓，進(jìn)而代償性心跳加快引起或加重心律失常。 因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量管理： 出入量平衡 = 24 小時的入量-24 小時的出量 若為負(fù)值則為負(fù)平衡，正值則為正平衡。 對于急性心衰伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯的患者，在無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）的前提下， 正常人體每日所需總量為 2000~2500 ml，心衰病人 24 h 攝入液體量一般宜在 1500 ml 以內(nèi)。 這樣，保持 24 h 出入量負(fù)平衡約 500 ml，而嚴(yán)重肺水腫得病人負(fù)平衡為 1000~2000 ml。 具體程度還需依據(jù)臨床和床旁 X 線胸片所示肺水腫的程度而定： 間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù) 500~1000 ml； 肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù) 1000~1500 ml； 極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時 24 小時負(fù)平衡 1500~2000 ml 也不為過，甚至可達(dá) 3000~5000 mL/d。 3~5d 后，如肺淤血、水腫明顯減退，應(yīng)逐漸減少負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。 出入量負(fù)平衡期間應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀（袢利尿劑的使用）和低血鈉等。 有條件的話，推薦采用 PICCO 補(bǔ)液技術(shù)：利用此技術(shù)指導(dǎo)補(bǔ)液量尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者，可避免盲目補(bǔ)液從而縮短病程。 唯一美中不足的是費(fèi)用較高，不過，沒有 PICCO 也不用著急，以下指標(biāo)也可以來相助： 直觀地觀察患者水腫情況，如有無球結(jié)膜水腫、雙下肢有無水腫等。 中心靜脈壓（CVP）CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。 CVP 的正常值為 5-12 cmH2O。 CVP 偏高，補(bǔ)液治療前，首先需改善心功能，根據(jù) CVP 調(diào)整補(bǔ)液速度。 需要注意的是 CVP 不能單從數(shù)值上進(jìn)行判斷，還需要看其動態(tài)的發(fā)展，從而做出判斷。 即肺毛細(xì)血管楔壓，正常范圍 6-15 mmHg。 PCWP 增高，而 CVP 即使正常時，也應(yīng)避免輸液過多，以免加重肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。 PCWP 低于正常值時，則反映血容量不足，比 CVP 的靈敏度高。 即心指數(shù)，等于（心率×每搏輸出量）/體表面積。 代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常范圍 3~5，降低時提示心功能較差。 強(qiáng)效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的癥狀。 呋塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應(yīng)用列為首選。 呋塞米，先靜脈注射 20-40 mg，繼以 5-40 mg/h 維持，總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg，起初 24 h 不超過 200 mg。 或托拉塞米注射液 10-20 mg 緩慢靜脈注射。 噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。 一般在利用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，可加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑： 氫氯噻嗪 25-50 mg，bid，或螺內(nèi)酯 20-40 mg/d。 臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。 利尿劑的應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善情況調(diào)整劑量；另外，需要監(jiān)測電解質(zhì)水平，維持水電解質(zhì)平衡。  |
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