慢性心衰急性發(fā)作或急性心梗后易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)合并心衰，內(nèi)科病人尤其高齡病人 CPR 成功后也常常出現(xiàn)這種情況。這時是該控制液體量還是補(bǔ)液糾正血壓？

要搞清楚急性心衰患者是否使用利尿藥物，我們先來分析一下產(chǎn)生低血壓的原因。影響血壓降低的因素主要有：

1. 心臟每搏輸出量減少；

2. 心率減慢；

3. 外周阻力減小；

4. 主動脈和大動脈的彈性貯器作用減弱；

5. 循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào)。

所以說，對于心衰患者，存在低血壓主要是由心臟指數(shù)降低所致：一是血容量不足，二是心臟收縮無力排血功能差。

再將急性左心衰與急性右心衰區(qū)分來看：

急性左心衰由于心排量下降，導(dǎo)致血壓降低；同時右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。

因此急性左心衰低血壓患者采取的治療措施利尿的同時給予強(qiáng)心治療擴(kuò)血管同時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺等。

這種情況多聯(lián)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的合用，如多巴胺，多巴胺酚丁胺與酚妥拉明，硝普鈉，硝酸甘油等組合通常比較有效，增強(qiáng)心臟的泵血功能。

急性右心衰引起的低血壓則是由于右室收縮力下降，肺循環(huán)血容量減少，在舒張期由肺靜脈至左房，左室的回心血量也減少，收縮期左室泵出去的血量也跟著減少，從而導(dǎo)致外周血壓降低。

急性右心衰，左室的回心血量，前負(fù)荷本來就不足，后負(fù)荷也不高，若再用擴(kuò)血管藥物將進(jìn)一步降低外周血壓加重休克。

所以急性右心衰一般不利尿和擴(kuò)血管，反而要適當(dāng)補(bǔ)充血容量，增加回心血量。同時也可以根據(jù)對 CVP 的監(jiān)測，判斷血壓下降是否是血容量不足。

表 1. CVP、BP 的變化與處理

1. 利尿劑的應(yīng)用機(jī)制

利尿劑減少血容量的根本原理并不在于把水給「利」走了，而是限制鈉的重吸收，增加腎小管液中的溶質(zhì)濃度；

使得鈉和水重吸收減少，從而發(fā)揮減少血容量，減少前負(fù)荷治療作用。

所以，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。

2. 藥物種類

對于急性左心衰的患者，作用于腎小管髓袢升支的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼，靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。

噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。

臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評估。

3. 藥物用法

應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射 20-40 mg，繼以靜脈滴注 5-40 mg/h，其總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg，起初 24 h 不超過 200 mg。

亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：

氫氯噻嗪 25-50 mg、每日 2 次；或螺內(nèi)酯 20-40 mg/d。臨床研究表明，利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。

4. 注意事項(xiàng)

（1）伴低血壓（收縮壓<90 mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差；

（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；

（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。

根據(jù)前文，急性右心衰的患者血壓降低主要是由于外周血容量的不足導(dǎo)致的。所以擴(kuò)容治療才是當(dāng)務(wù)之急。

在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水 20 ml/min 靜脈滴注，直至 PCWP 上升至 15-18 mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。

24 h 的輸液量大約在 3500-5000 ml。

對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。

而這類患者禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。

綜上所述，利尿劑的應(yīng)用也是大有學(xué)問的。其實(shí)使用任何一個藥物，都要了解藥物本身的左右及相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)。

而不是簡單的「頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳」——低血壓就用縮血管藥，水腫了就只用利尿劑，心率快了就用 β 受體阻滯劑。