目前全球超過2300萬人正在遭受心臟衰竭的折磨，而我國的心衰患者數(shù)量也已超過450萬人。心衰已成為全球重要的臨床及公共衛(wèi)生問題?！吨袊t(yī)學(xué)論壇報(bào)》官方App“壹生”特邀中日友好醫(yī)院心衰中心任景怡主任醫(yī)師，對急性心力衰竭的診治要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。完整視頻請戳文尾“閱讀原文”觀看。

一、心衰的矛盾現(xiàn)象

心衰的矛盾現(xiàn)象表現(xiàn)為：急性心肌梗死、心臟瓣膜病、先天性心臟病、高血壓、心律失常等死亡率明顯下降，而心衰的死亡率呈現(xiàn)出上升趨勢。

二、心衰的兩大特征

1、高死亡率：確診心衰后，5年生存率為50%，10年生存率為10%。

2、高再入院率：醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid services，CMS）數(shù)據(jù)：在首次入院后，25%的心衰患者將于30天內(nèi)再次入院。

三、急性心衰的定義、病因和誘因

急性心力衰竭的定義：急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常緊急入院。分為急性左心衰和急性右心衰，前者最常見。

四、急性心衰的臨床表現(xiàn)

1、早期表現(xiàn)：

（1）最早期征兆：原來心功能正常的患者出現(xiàn)不明原因的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，心率增加15~20 bpm；

（2）繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等；

（3）體格檢查：左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音、體循環(huán)淤血體征。

2、急性肺水腫：

（1）起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)；

（2）突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、瀕死感；

（3）呼吸頻率可達(dá)30-50 次/min，咳嗽，咯大量粉紅色泡沫痰；

（4）聽診心率快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺布滿濕啰音和哮鳴音。

3、心源性休克：

（1）血容量充足的情況下持續(xù)性低血壓：SBP下降到90 mmHg以下，持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持；

（2）血液動(dòng)力學(xué)障礙；肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18 mmHg，心臟指數(shù)≤2.2 L·min-1·m-2（有效循環(huán)支持時(shí)），或1.8 L·min-1·m-2(無循環(huán)支持時(shí))；

（3）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（<30 ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。

五、急性心衰的評估方法

1.對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖可提供患者心室射血分?jǐn)?shù)、瓣膜運(yùn)動(dòng)情況、室壁運(yùn)動(dòng)情況等信息。

2.不同年齡段的心衰患者生物利鈉肽水平存在差異

六、急性心衰的治療

1、一般處理

（1）調(diào)整體位：端坐位，雙腿下垂減少回心血量。

（2）吸氧：尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

（3）鎮(zhèn)靜藥物：阿片類藥物，苯二氮卓類藥物。

2、容量管理

肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。每天液體量在1500 ml以內(nèi)，出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000 ml/d，3-5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

3、急性心衰的藥物治療∶

（1）利尿劑

有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑，首選袢利尿劑。

作用機(jī)制：迅速降低容量負(fù)荷，及早應(yīng)用。

種類和用法：味塞米、托拉塞米

①味塞米，靜注20~40 mg，繼以靜滴5~40 mg/h，總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。

②托拉塞米，10~20 mg靜注?？蓽p少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。也可擴(kuò)張血管，降低前負(fù)荷，減少交感興奮。

利尿劑在應(yīng)用時(shí)應(yīng)糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

（2）血管擴(kuò)張劑

收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)，收縮壓>90 mmHg的患者可使用。

作用機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明可改善預(yù)后。

藥物種類：硝酸酯類、硝普鈉

(3) 正性肌力藥

適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。

藥物種類：多巴胺，多巴酚丁胺

(4)血管收縮藥

對外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。

藥物種類：去甲腎上腺素，腎上腺素等

七、急性心衰的治療目標(biāo)

盡量改善患者心衰臨床癥狀，達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)；避免或者減少心臟和腎臟的損傷。達(dá)到上述兩點(diǎn)治療效果后，進(jìn)一步考慮如何改善患者長期預(yù)后。

小結(jié)

1、對疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短診斷和治療決策的時(shí)間，盡早啟動(dòng)適宜的治療。

2、需迅速識別合并的威脅生命的臨床情況和/或易感因素；簡寫為CHAMP，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、肺栓塞。

3、在急性心衰早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估：是否存在瘀血和外周組織低灌注。

（編輯整理：楊帆）