根據(jù)CRS的不同病理生理特點(diǎn)及病程長(zhǎng)短，可將CRS分為5型，其中由心功能不全為始動(dòng)因素引起的CRS，為CRS 1型和CRS 2型。

CRS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活、血流動(dòng)力學(xué)障礙、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、貧血、分子信號(hào)通路異常、藥物影響等。CRS的常見(jiàn)病理生理狀態(tài)如下。

1. 生物標(biāo)志物

生物標(biāo)志物有助于評(píng)估心衰患者的腎功能受損情況，并為急性或慢性CRS提供預(yù)后價(jià)值，包括心臟和腎臟的生物標(biāo)志物。

2. 影像學(xué)檢查

（1）超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓、左房壓、心輸出量）來(lái)診斷充血狀態(tài)，其中E/E’比值與肺毛細(xì)血管楔壓相關(guān)。

（2）腎臟超聲：腎內(nèi)靜脈血流圖在評(píng)估CRS中也有重要臨床意義。

（3）心臟磁共振：心臟磁共振是無(wú)創(chuàng)評(píng)估心臟大小、纖維化的重要輔助檢查。

3. 容量狀態(tài)評(píng)估

在CRS的惡性循環(huán)過(guò)程中，液體超負(fù)荷是治療的核心目標(biāo)。評(píng)估液體狀態(tài)，適當(dāng)減輕充血是治療失代償性心力衰竭或腎臟疾病的重要問(wèn)題；胸腔內(nèi)壓（IPA）監(jiān)測(cè)，IPA升高可造成腎臟壓迫和灌注減少，導(dǎo)致腎功能不全。尿鈉潴留伴進(jìn)行性容量超負(fù)荷可導(dǎo)致IAP的增加，從而加重急性腎損傷及心力衰竭。因此，監(jiān)測(cè)IAP及降低IAP在CRS治療中有重要意義。

4. 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

急性心衰時(shí)不建議常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)于一些難治性的CRS患者，可行有創(chuàng)性插管壓力監(jiān)測(cè)，可以早發(fā)現(xiàn)一些隱匿性改變，準(zhǔn)確了解血管充盈的狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)，從而改善雙器官功能。

中心靜脈壓（CVP）升高引起的腎灌注壓力降低與心輸出量降低，在CRS、急性腎損傷（AKI）中具有重要作用。

右心房/肺毛細(xì)血管楔壓比率，是反映右心室與左心室壓力增加不協(xié)調(diào)的指標(biāo)，該比率與腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)。

無(wú)論是CRS的哪種類型，治療的重點(diǎn)在于同時(shí)兼顧心臟和腎臟，保護(hù)心腎功能，并預(yù)防并發(fā)癥是治療的基本原則。

仔細(xì)評(píng)估容量狀態(tài)、心輸出量，超聲心動(dòng)圖評(píng)估右房與左房壓力是常用方法，偶爾需要有創(chuàng)方法來(lái)評(píng)估；在發(fā)生不可逆的腎功能障礙前糾正低血容量。

腎臟灌注取決于血壓和心輸出量，腎功能正常時(shí)，腎臟能耐受較低的血壓（80 ~90 mmHg）；如存在低血壓，需用加壓藥使收縮壓維持＞80 mmHg；如無(wú)低血壓，四肢厥冷往往提示血管收縮，外周阻力增大，心輸出量下降，這類患者對(duì)血管擴(kuò)張藥物有反應(yīng)。

2. 藥物治療

（1）利尿劑

合理的容量管理是治療CRS的基石。過(guò)度使用利尿劑導(dǎo)致容量降低，心輸出量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰竭患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率。

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）≤30 ml/min/1.73m2而噻嗪類利尿劑無(wú)效時(shí)，首選袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等效劑量40 mg、20 mg、1 mg）。

利尿劑抵抗的治療

①查找原因：鈉鹽攝入過(guò)多，使用NSAIDs，鈉的再吸收增多，血容量不足，低血壓等；

②持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑；

③ 袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類利尿劑合用；

④與多巴胺或多巴酚丁胺合用；

⑤減少ACEI 的劑量，或使用小劑量的ACEI；

⑥考慮血液凈化治療。

（2）血管加壓素拮抗劑：托伐普坦

托伐普坦可減輕合并低血壓及腎功能損害患者的臨床癥狀，并增加血清鈉離子濃度。對(duì)比單純抗心衰治療，高風(fēng)險(xiǎn)的急性失代償性心衰患者應(yīng)用托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)抗心衰治療，可以更好地預(yù)防腎功能惡化。提高游離水清除率、降低尿液滲透壓可提高血鈉濃度。

（3）β受體阻滯劑

CRS 1型患者一般不推薦急性期應(yīng)用β受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過(guò)速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強(qiáng)而引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。如果患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定地使用β受體阻滯劑。

（4）ACEI或ARBs

血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮有助于急性CRS時(shí)GFR的保持。但是，長(zhǎng)期RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化，RAAS阻斷可能通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓而獲得腎保護(hù)作用。ACEI和ARBs阻斷RAAS系統(tǒng)，抑制心肌重構(gòu)，降低尿蛋白含量，但同時(shí)也會(huì)阻斷腎小球血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致部分患者的GFR下降，即“假性腎功能惡化”。

（5）腦利鈉肽：奈西利肽

奈西利肽可擴(kuò)張血管，降低血壓和心室充盈壓，增加心輸出量，排鈉和利尿。小劑量（0.0025 μg/Kg/mL~0.005 μg/Kg/mL）時(shí)可改善腎功能，收縮壓無(wú)明顯下降，可能對(duì)CRS有保護(hù)作用，對(duì)CRS患者GFR、腎血流量、尿量和尿鈉分泌無(wú)顯著影響。大劑量（0.01 μg/Kg/mL~0.03 μg/Kg/mL）時(shí)可能會(huì)增加腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

（6）左西孟旦

在LIDO試驗(yàn)中，多巴酚丁胺提高了患者的心指數(shù)及尿量，但對(duì)GFR無(wú)明顯影響，而左西孟旦不但提高了患者的心指數(shù)及尿量，也提高了患者的GFR。

（7）促紅細(xì)胞生成素（EPO）

貧血是CRS發(fā)生發(fā)展的因素之一，也是慢性腎病（CKD）患者的常見(jiàn)合并癥，在CRS患者中貧血的發(fā)生主要與EPO分泌不足有關(guān)，貧血可加重心腎衰竭。及時(shí)糾正CRS患者的貧血，可以增加血液攜氧能力，減輕心臟負(fù)荷。

EPO治療對(duì)貧血、急性心力衰竭（AHF）和CKD患者的益處。

3. 非藥物治療

（1）血液濾過(guò)或血液透析

血液濾過(guò)包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)，常用于藥物治療無(wú)效，對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)時(shí)。單純間斷超濾可短期內(nèi)清除患者體內(nèi)的大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)。緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力；注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂。

①急性心力衰竭伴高血容量；

② Scr≥1.5 mg/dl或口服呋塞米80 mg無(wú)效。

（2）中國(guó)心衰診療指南2018推薦

① 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者，可考慮超濾治療（Ⅱa, B）。

②  難治性容量負(fù)荷過(guò)重合并以下情況時(shí)，如液體復(fù)蘇后仍然少尿、血鉀＞6.7 mmol/L、pH＜7.2、血尿素氮＞25 mmol/L、血肌酐＞300 mmol/L，可考慮腎臟替代治療（Ⅱa, C）。

4. 其他治療

（1）急性CRS伴高血壓

高血壓是急性失代償性心衰患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，需應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低血壓，減輕心臟負(fù)荷。

（2）急性CRS伴低血壓

正性肌力藥：當(dāng)因低血壓而并發(fā)急性CRS時(shí)，可通過(guò)應(yīng)用正性肌力藥物增加心輸出量而增加腎灌注，從而改善腎臟功能及儲(chǔ)備能力。

洋地黃類藥物：洋地黃類藥物可改善癥狀、降低心衰住院率，但未降低心衰患者遠(yuǎn)期死亡率。合并腎功能不全患者需謹(jǐn)慎使用。

多巴胺：小劑量：可激動(dòng)多巴胺受體，降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管、冠脈和腦血管。

中等劑量：可激動(dòng)β1和β2受體，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管（特別是腎小動(dòng)脈），改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)異常。

CRS是臨床上常見(jiàn)的一類綜合征，對(duì)于并發(fā)于失代償性心力衰竭的CRS，綜合評(píng)估患者心腎兩方面功能，明確始動(dòng)因素及病理生理機(jī)制，從而制定進(jìn)一步的治療措施至關(guān)重要。