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前言

從血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液的角度來看，心臟和腎臟是密切相關(guān)的。因此，一個(gè)器官功能障礙對另一個(gè)器官有強(qiáng)烈影響并不奇怪。在心臟損害或其他治療期間，心腎綜合征或腎功能惡化是臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的情況，發(fā)病率取決于所使用的確切定義。急性（1型）或慢性（2型）可能適用不同的病理生理學(xué)因素。在心腎綜合征中，利尿劑對于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的補(bǔ)償是不可替代的。然而，利尿治療雖然經(jīng)常使用，但仍然很大程度上是經(jīng)驗(yàn)性的，目前尚無確鑿證據(jù)指導(dǎo)決策。本文專注于2016年心腎綜合征領(lǐng)域的三個(gè)主題：短暫或假性惡化腎功能的概念; 心力衰竭（HF）中利尿效應(yīng)的決定因素；新的治療方法與可能的腎臟保護(hù)功能。

假性惡化的腎功能與利尿劑療效

腎小球?yàn)V過率

在HF發(fā)生后，追求徹底解除充血和避免持續(xù)容量過負(fù)荷的策略對于防止早期再入院至關(guān)重要，即使以降低腎小球?yàn)V過率（GFR）為代價(jià)，這往往是短暫的現(xiàn)象。不同的新型生物標(biāo)志物出現(xiàn)稍微改善了急性腎損傷的檢測并增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)分層；但更重要的是，在HF中，血清肌酐水平的上升與腎小球或小管的結(jié)構(gòu)性損傷無關(guān); 因此術(shù)語定為假性腎功能惡化。事實(shí)上，與成功減輕充血相關(guān)的血清肌酐水平升高與更好而不是更糟糕的結(jié)果相關(guān)。重要的是，這種現(xiàn)象已經(jīng)在急性HF患者中得到研究，并不一定適用于重癥監(jiān)護(hù)病房。然而，從病理生理的角度來看，由于直接暴露于毒素或長期低灌注引起的暫時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化而不是結(jié)構(gòu)性腎單位損傷引起的血清肌酐水平上升不應(yīng)推遲臨床醫(yī)師在危重病人中進(jìn)行早期使用減輕充血藥物的決定，因?yàn)檫@種情況與較少的機(jī)械通氣和較低的呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

腎小管功能

腎臟獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)允許非常高的GFR - 等于180 L每天 - 這是清除有毒代謝物和廢物的關(guān)鍵，同時(shí)通過復(fù)雜的腎小管再吸收系統(tǒng)最大程度地減少水，營養(yǎng)物質(zhì)，必需電解質(zhì)和微量元素的損失。即使嚴(yán)重降低GFR的患者甚至通過超濾產(chǎn)生大量的腎小管液，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)主要由腎小管系統(tǒng)完成。腎小管對泮利尿劑的反應(yīng)性（即泮利尿劑效應(yīng)定義為每劑量給藥的尿鈉排泄/利尿）是HF中臨床結(jié)局的有力預(yù)測因子，無論基礎(chǔ)GFR如何（表1）。合理但尚未得到證實(shí)的假設(shè)是，改善利尿效果的治療性干預(yù)措施可能最終導(dǎo)致HF中更好的臨床結(jié)果。為了評估這種可能性，需要更好地了解利尿效應(yīng)現(xiàn)象。

利尿功效的決定因素

神經(jīng)體液的阻斷劑

Kula等人在2016年報(bào)道了一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)。他們研究了656例連續(xù)急性HF和液體過負(fù)荷的患者。作者發(fā)現(xiàn)，指南推薦的滴定神經(jīng)體液阻滯劑應(yīng)用于住院患者，雖然與血壓和GFR降低有關(guān)，但能顯著改善利尿效果和減輕充血。結(jié)果表明，急性HF住院期間指南推薦滴定慢性口服藥物與減輕充血的短期目標(biāo)并不矛盾，但可能通過調(diào)節(jié)利尿效應(yīng)來改善臨床結(jié)果至關(guān)重要。

尿液電解質(zhì)分析的使用

Testani等人根據(jù)他們涉及50例液體明顯過負(fù)荷HF患者的研究結(jié)果，報(bào)告說使用利尿劑后立即提取尿液進(jìn)行電解質(zhì)分析，能精確預(yù)測利尿反應(yīng)。袢利尿劑治療后早期高尿鈉濃度似乎有利于利尿的效果，估計(jì)的總尿鈉排泄近似為以下公式： 0.15×GFR×[肌酐]血清×[Na]尿/[肌酐]尿（根據(jù)體表面積進(jìn)行調(diào)整）。這表明，更仔細(xì)地觀察尿液電解質(zhì)分析可能提供有價(jià)值的信息，以改善心腎綜合征的管理，并可能指導(dǎo)利尿劑給藥。

低氯血癥和利尿劑抵抗

低氯血癥，利尿劑抵抗與HF的臨床不良結(jié)局之間的強(qiáng)烈相關(guān)性越來越被認(rèn)可。在安慰劑對照的隨機(jī)對照研究中，選擇性腺苷A1拮抗劑Rolofylline用于急性失代償性HF和液體過負(fù)荷的患者評估減輕充血和改善腎功能的治療效果（PROTECT）試驗(yàn)（n = 2033），<96 mmol / L的低氯血癥與高碳酸氫鹽水平相關(guān)，利尿效果不佳，血液濃縮更少，HF治療效果更差。減輕充血治療期間新發(fā)生的低氯血癥常見，與GFR下降和血尿素氮增加有關(guān)。糾正的低氯血癥與死亡率無關(guān)，但新發(fā)或持續(xù)性低氯血癥與死亡率相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比3.11,95％置信區(qū)間2.17-4.46）。急性HF腎功能優(yōu)化策略評估結(jié)果（ROSE AHF）證實(shí)了這些結(jié)果，但表明血氯水平的絕對變化是臨床不良結(jié)局的提示。雖然相關(guān)性的表面不一定意味著因果關(guān)系，應(yīng)該指出，致密斑中的氯傳感激酶決定了腎小管反饋，其控制血漿體積設(shè)定點(diǎn)和腎素釋放以激活腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)。有趣的是，在腎近曲小管（即乙酰唑胺）中工作的利尿劑可以通過將更多的氯化物轉(zhuǎn)移到致密斑來防止碳酸氫鹽積聚和低氯血癥來改善利尿效果。

具有潛在腎保護(hù)作用的新療法

可能在未來HF治療中發(fā)揮作用的三種新型療法可能特別有趣，因?yàn)樗鼈兛赡鼙憩F(xiàn)出腎臟保護(hù)作用，因此在心腎綜合征的背景下研究尤其有意義：

Serelaxin，人重組松弛素-2降低了全身血管阻力并增加了腎臟血流，從而改善了急性HF中的癥狀并可能減輕結(jié)構(gòu)性腎單位損傷，但對利尿劑反應(yīng)沒有顯著影響。目前正在進(jìn)行用于臨床終點(diǎn)評估的III期研究，以期確定Serelaxin在急性HF治療中的作用。

此外，與腦啡肽酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、沙庫必曲/纈沙坦的聯(lián)合治療促進(jìn)內(nèi)源性利尿鈉肽系統(tǒng)，其可以改善利尿效應(yīng)，并且與慢性HF患者的死亡率改善和減輕腎功能惡化相關(guān)。

最后，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 ，empaglifoz已被證明可以減緩GFR的惡化，減少透析的需要，并將與糖尿病相關(guān)心血管疾病患者的住院率明顯降低三分之一。雖然現(xiàn)在推薦使用這些治療心腎綜合征藥物為時(shí)過早，但肯定會(huì)成為未來研究的主題。

臨床意義

這些最近的證據(jù)應(yīng)該如何影響臨床實(shí)踐？首先，應(yīng)該理解，腎小球功能的生物標(biāo)志物不一定反映腎臟維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力。因此，在清除液體過負(fù)荷的情況下，血清肌酐水平的升高不應(yīng)該成為重ICU醫(yī)師決定不用利尿劑減輕充血的潛在原因。類似地，如果尿量維持不變，由于GFR的暫時(shí)變化，不應(yīng)該在HF患者中禁止使用神經(jīng)體液阻滯劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。其次，利尿劑給藥后的高尿鈉濃度顯示利尿效果好，應(yīng)該更常規(guī)地評估。相比之下，血清低氯水平定義了一種相對利尿劑抵抗的人群，而利尿劑抵抗患者最佳的減輕淤血的治療仍然不確定。最后，應(yīng)該進(jìn)行重組人松弛素，沙庫必曲/纈沙坦和鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑在心腎綜合征的治療中的機(jī)理研究，來確定其潛在價(jià)值（完）。

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