干貨丨急性心衰患者常見心腎綜合征，怎么診斷與處理？

AVB05 2020-01-29

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心腎綜合征（CRS）指心、腎兩者中一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心臟與腎臟功能共同損害及衰竭的臨床綜合征。隨著人口老齡化的加劇、肥胖和糖尿病發(fā)生率的上升， CRS已經(jīng)發(fā)展為危害公眾健康的重要問題。

一. CRS分型及流行病學(xué)

1. 分型

　　CRS分為5型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下。

　　1型CRS：急性CRS，由急性心力衰竭導(dǎo)致急性腎損傷。

　　2型CRS：慢性CRS，由慢性心力衰竭導(dǎo)致慢性腎損傷。

　　3型CRS：急性腎心綜合征，由急性腎損傷導(dǎo)致急性心力衰竭。

　　4型CRS：慢性腎心綜合征，由慢性腎損傷導(dǎo)致慢性心力衰竭。

　　5型CRS：繼發(fā)性CRS，由非心腎因素導(dǎo)致心力衰竭和腎衰竭。

　　2012年KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)從血肌酐和尿量兩個方面對急性腎功能不全進行了定義。

2. 流行病學(xué)

　　由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，尚缺乏有關(guān)1型CRS的確切流行病學(xué)資料。Belziti 等對200例連續(xù)急性失代償性心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，23%的患者出現(xiàn)腎功能惡化。ST 段抬高型心?；颊咧屑毙阅I損傷發(fā)生率達到55%，且是患者并發(fā)心源性休克的獨立死亡因素之一。急性失代償性心力衰竭人群住院3天內(nèi)47%患者發(fā)生腎功能減退，住院1周內(nèi)腎功能惡化患者比例高達70%。

　　美國急性失代償性心力衰竭國家登記資料顯示，入院時血清肌酐和血尿素氮水平是預(yù)測住院患者死亡的最強獨立危險因素。

二. 發(fā)病機制

　　心腎綜合征的作用機制主要包括以下3方面。

　?、?低心輸出量和/或靜脈回流異常導(dǎo)致血流動力學(xué)改變；

　　② 交感神經(jīng)興奮和/或觸發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)；

　?、?可加速心衰和慢性腎病進展的因素導(dǎo)致：局部和全身性炎癥，如細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)改變；代謝改變，如營養(yǎng)不良；貧血；礦物質(zhì)和骨異常。

　　傳統(tǒng)假設(shè)認(rèn)為，心腎綜合征是由心衰導(dǎo)致腎臟灌注不足引起。腎臟灌注不足可增加腎血管收縮，導(dǎo)致腎小管缺氧壞死。

　　現(xiàn)在認(rèn)為，心衰患者腎功能不全還是由心輸出量減少引起，心輸出量減少可增加心臟充血、右心房壓力和中心靜脈壓；腎靜脈高壓、腎靜脈充血、腎纖維化增加導(dǎo)致腎功能下降。

三. 診斷

　　心腎綜合征的標(biāo)記物包括心臟標(biāo)記物和腎臟標(biāo)記物，如下表所示。

此外，心腎綜合征的診斷需要借助超聲心動圖、腎臟超聲、容量狀態(tài)評估等。

四. 治療

1型CRS治療策略

　　對于1型CRS，急性心功能衰竭的治療是根本，在充分的藥物治療基礎(chǔ)上，必要時進行IABP、左室輔助裝置等非藥物治療。同時避免醫(yī)源性腎損傷，通過血流動力學(xué)監(jiān)測進行補液、利尿、擴血管，保證入量；注意造影劑、抗生素產(chǎn)生的腎損害；合理使用利尿劑及ACEI。對于急性腎衰竭的治療，以血液凈化治療為主。

圖1. 急性心衰治療流程圖。

藥物治療

① 利尿劑

　　合理的容量管理是治療CRS的基石。過度使用利尿劑導(dǎo)致容量降低，心輸出量下降，腎小球濾過率下降。

利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗的處理方法

　　· 增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下，根據(jù)臨床情況增加劑量。

　　· 靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。

　　· 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，也可加用托伐普坦。

　　· 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或奈西立肽。

　　· 糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

② ACEI及醛固酮受體拮抗劑

　　1型CRS患者常聯(lián)合使用ACEI 和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。CRS患者應(yīng)從小劑量起始ACEI，避免脫水及同時應(yīng)用非甾體類抗炎藥。只要沒有出現(xiàn)持續(xù)的腎功能惡化和高鉀血癥，都應(yīng)該繼續(xù)使用ACEI/ARB類藥物。

　　醛固酮受體拮抗劑保護腎臟的作用有益于降低心血管死亡風(fēng)險。肌酐升高>2.5 mg/dl或血鉀>5.5 mmol/L時，ESC指南建議螺內(nèi)酯或依普利酮劑量減半；肌酐升高>3 mg/dl或血鉀>6 mmol/L時，ESC指南建議停用該類藥物。

③ β受體阻滯劑

　　一般不推薦1型CRS患者急性期應(yīng)用β受體阻滯劑，可能因為阻斷代償性心動過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。

　　如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可緩慢滴定β受體阻滯劑。

血液濾過或血液透析

　　包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜-靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應(yīng)時。

　　單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)。

　　緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰竭的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力。

　　應(yīng)注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

來源

富路. 急性心衰患者心腎綜合征處理. 長城會2019.

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