元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊蹺！

老年糖尿病患者在 DKA 或高滲昏迷時需要大量補液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風險，那我們該如何處理呢？

元芳說：心力衰竭和 DKA 都是比較棘手的問題，對于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說，遇到此類問題都應(yīng)該會常規(guī)處理得來，要是遇到此類問題動不動就請示上級醫(yī)生或急會診，那就有那么一點小 loser 啦。

心衰和 DKA 是一對「歡喜冤家」，俗話說，不是冤家不聚頭，那么，對于 DKA 合并心衰那我們怎么辦呢？

下面我們分別來復(fù)習下 DKA、心衰的處理方案。

1. 一般處理

吸氧；置尿管，記出入量；生命體征監(jiān)測；監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳結(jié)合力或 PH。

2. 補液

（1）急查前述指標后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水。

（2）最初 2 小時可輸入 1000～2000 mL，從第 2、6 h 約輸入 1000～2000 mL, 第一個 24 h 輸液總量可達 4000～6000 mL。病人清醒，鼓勵飲水。

（3）補液液體：血糖降至 13.9 mmol/L，改用 5% 葡萄糖液，病按糖與胰島素比例 4:1 或 3:1 加入拮抗胰島素。

3. 胰島素治療

（1）小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，0.1U/kg/h, 若血糖極高大于 33.3 mmol/L，考慮使用負荷劑量胰島素。

（2）根據(jù)血糖下降速度調(diào)整劑量，以每小時下降 3.9～6.1 mmol/L 為宜。

（3）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)入平時治療，可加用口服降糖藥。

4. 補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始靜脈補鉀。

5. 補堿：H﹤7.1 或二氧化碳結(jié)合力﹤1 mmol/L，經(jīng)輸液及胰島素治療無改善者，可考慮小劑量補堿。

1. 去除、緩解基本病因

（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心絞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠狀動脈血管重建術(shù)。

（2）有效控制高血壓。

（3）甲狀腺功能亢進的治療。

2. 消除心力衰竭的誘因

（1）控制感染、治療心律失常如心房顫動伴快速心室率。（2）糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。

3. 避免應(yīng)用某些藥物：如非甾體抗炎藥吲哚美辛、I 類抗心律失常藥奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

4. 利尿藥物：控制體液潴留，改善癥狀

（1）噻嗪類利尿劑：常用制劑氫氯噻嗪，用法用量 12.5～50 mg/d；腎小球率過濾低于 30 mL/min 時，利尿作用明顯受限。

（2）袢利尿劑：作用最強為呋塞米，用法用量 0.5～1 mg/kg 靜推，6 小時有效，改口服時，劑量加倍。其次為托拉塞米，用法用量 20 mg 靜推。

（3）保鉀利尿藥：常用螺內(nèi)酯，能降低 III～IV 級充血性心衰的病死率，用法用量 20 mg po qd；Cr＞221 mmol/L(男)、177（女）或 K＞5.mmol/L 患者禁用。

如何合理使用：

小劑量開始如呋塞米 2 mg/d，氫氯噻嗪 25 mg/d，逐漸增加劑量至尿量增多，體重每日減輕 0.5～1 kg，感染控制、水腫消退、體重穩(wěn)定后最小有效量長期維持，仍需根據(jù)情況調(diào)整劑量；盡早聯(lián)合 ACEI 和β受體阻斷藥維持應(yīng)用。小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與 ACEI 及袢利尿劑合用是安全的。

（5）ACEI：一線用藥，常用藥物卡托普利，用法用量 6.25 mg po tid, 開始，在血壓允許范圍內(nèi)逐漸加量；因干咳副作用不能忍受者改用 ARB。Cr＞265 mmol/L、或 K＞5.5mol/L 雙腎動脈狹窄、嚴重低血鉀患者禁用。

（6）β受體阻滯劑：一線用藥，常用藥物卡托維洛，用法用量 3.125 mg bid 開始，逐漸增加劑量至 25 mg bid?；蛎劳新鍫柌怀^ 100 mg bid。應(yīng)在充分利尿、改善新功能后使用并逐漸加量。禁用心動過緩、嚴重低血壓患者。

（7）正性肌力藥：常用制劑，常用藥物地高辛，用法用量 0.125～0.25 mg qd。

我們初步了解了 DKA 和心衰的處理方案，那么 DKA 合并心衰的治療就迎刃而解了。

1. 遵循心衰、DKA 的治療原則。

2. 限制輸液速度，且邊補液邊利尿，同時強心糾正心衰，并有效抗炎治療。

3. 方式：

（1）鎖骨下深靜脈置管術(shù)，簡易 CVP 監(jiān)測，每 4 小時一次。

（2）速度限制性補液，40～45 滴/min。

4. 日補液量 3500～5000 mL，常規(guī)胰島素 0.1U/kg/h 稀釋后微泵注入，開始時每小時監(jiān)測監(jiān)測血糖一次，以后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測頻次及胰島素入量，使血糖下降每小時約 3.9～6.1 mmol/L，血糖下降到 13.9 mmol/L 以下改用 5% 葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。  

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