作者：高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心（上海閘新醫(yī)院/上海力泉醫(yī)院）王椿

王椿 教授

《2019年侵襲性真菌病指南》擴(kuò)大了臨床診斷IFD的宿主因素范圍。既往的宿主因素包括，嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或粒細(xì)胞缺乏時間超過10天；異基因造血干細(xì)胞移植；長時間使用皮質(zhì)類固醇（除外變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。^3周平均最低劑量為0.3mg·kg-1·d-1的潑尼松當(dāng)量；既往90天內(nèi)接受T細(xì)胞免疫抑制劑治療，包括環(huán)孢素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑、特定的單克隆抗體（如阿侖單抗）或核苷類似物等；遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷（如慢性肉芽腫或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷）。新增的宿主因素包括以下4條：①血液惡性腫瘤患者；②實體器官移植受者；③接受B細(xì)胞免疫抑制劑治療，如布魯頓氏酪氨酸激酶（BTK）抑制劑（如伊布替尼）；④累及腸、肺或肝的Ⅲ級或Ⅳ級移植物抗宿主?。℅VHD）。

從宿主因素的范圍可以看出，侵襲性真菌感染的高?；颊叱藢嶓w器官移植受者以外，主要與血液科患者有關(guān)，異基因造血干細(xì)胞移植受者更是同時存在數(shù)個高危因素。近年來，隨著小分子藥物尤其是小分子免疫抑制劑的廣泛使用，其他特征人群也成為真菌感染的高危群體，譬如接受BTK抑制劑治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的患者。國外已有證據(jù)表明，在長期用藥后，患者真菌發(fā)生率出現(xiàn)顯著上升，尤其是曲霉的感染。新版真菌指南還明確了“長期使用糖皮質(zhì)激素”的定義，即最低維持使用量在0.3mg·kg-1·d-1，使用時間大于60天。這些都意味著血液科醫(yī)生面臨的真菌感染挑戰(zhàn)是最大的，我們要積極向微生物學(xué)、藥學(xué)等方面的專家學(xué)習(xí)，提高血液科醫(yī)生的真菌感染診療能力。

長期以來，真菌感染的診斷是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。因為在臨床實踐中，很難達(dá)到“明確診斷”（proven）的要求，即通過手術(shù)、穿刺等創(chuàng)傷性操作，對無菌體液或組織進(jìn)行培養(yǎng)或鏡檢并取得陽性結(jié)果。對于大多數(shù)血液病患者而言，本身血小板計數(shù)低，出血風(fēng)險高，不太可能貿(mào)然對上述患者實行這些創(chuàng)傷性操作。即便穿刺后得到相應(yīng)的無菌體液或組織，在顯微鏡下觀察或培養(yǎng)的陽性率仍然很低。相應(yīng)地，臨床明確診斷率也很低。

《2019年侵襲性真菌病指南》提出，真菌核酸檢測陽性也可以作為確診依據(jù)。國外多采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)檢測真菌核酸，但我國目前還沒有開發(fā)出相應(yīng)的檢測試劑和設(shè)備，我們應(yīng)用得比較多的是宏基因組二代測序（mNGS）技術(shù)。通過檢測真菌核酸，可以明顯提高真菌感染的檢測陽性率。高博醫(yī)學(xué)華東血液檢驗中心正在開發(fā)針對念珠菌、曲霉及孢子菌等真菌的PCR檢測，希望盡早投入臨床應(yīng)用。

《2019年侵襲性真菌病指南》首次增加了肺孢子菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要在組織、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、痰液常規(guī)或免疫熒光染色后鏡檢找到肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體即可確診，并不強(qiáng)調(diào)無菌標(biāo)本。

《2019年侵襲性真菌病指南》增加了侵襲性肺曲霉病患者肺CT的特征性表現(xiàn)，在原先3種特征（①致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征；②空氣新月征；③空洞）的基礎(chǔ)上增加了1項，即楔形和節(jié)段性或大葉性實變?！?019年侵襲性真菌病指南》還增加了其他肺部霉菌病的CT特征，即與肺曲霉病類似同時伴有反暈輪征，為臨床診斷提供更多依據(jù)。

針對曲霉的臨床診斷，除了痰、BALF、支氣管刷檢或抽吸液培養(yǎng)檢出曲霉，《2019年侵襲性真菌病指南》首次明確了不同標(biāo)本來源的半乳甘露聚糖抗原（GM）臨界值及PCR診斷標(biāo)準(zhǔn)。在血漿、血清、BALF或腦脊液（CSF）中檢測到GM，結(jié)果為以下任意一項：①單次血清或血漿≥1.0；②BALF≥1.0；③單次血清或血漿≥0.7，且BALF≥0.8；④CSF≥1.0。曲霉PCR檢測有以下任意一項：①血漿、血清或全血標(biāo)本，連續(xù)2次或以上PCR檢測陽性；②BALF重復(fù)2次或以上PCR檢測陽性；③血漿、血清或全血至少1次PCR檢測陽性，同時BALF至少1次PCR檢測陽性。

在臨床診斷侵襲性念珠菌病中，《2019年侵襲性真菌病指南》增加了1,3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）及T2Candida檢測的真菌學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即排除其他病因后，至少連續(xù)2次血清?-D-葡聚糖檢查結(jié)果≥80pg/ml；T2Candida（PCR檢測）檢測陽性。

總之，《2019年侵襲性真菌病指南》擴(kuò)大了IFD宿主因素，增加了影像學(xué)特征表現(xiàn)、增加了真菌的PCR檢測，明顯擴(kuò)大了臨床診斷IFD的范圍，縮小了擬診IFD的范圍，為IFD高?；颊叩呐R床、診斷和流行病學(xué)研究提供了依據(jù)。