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近年來，隨著臨床診療方案日趨復(fù)雜，各種有創(chuàng)操作、廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及腫瘤化療藥物的廣泛使用，侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）發(fā)生率逐年升高。臨床常見的致病菌主要為念珠菌、曲霉菌和隱球菌。以宿主因素、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)依據(jù)（真菌學(xué)證據(jù)）以及組織病理學(xué)依據(jù)搭建出的侵襲性真菌病的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)目前普遍應(yīng)用于臨床[1]。其中真菌學(xué)證據(jù)如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等血清學(xué)檢測項目方法成熟、操作簡單、結(jié)果快速準(zhǔn)確，成為臨床侵襲性真菌病早期診斷的最佳方案。  圖 侵襲性真菌病的分層診斷 一．G試驗(yàn) 指南推薦： ◇ 2021年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》“目標(biāo)四：提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”中，病原學(xué)檢測項目包括真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）。  ◇ 2020年《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》（第六次修訂版）：（1, 3)-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）被推薦用于IFD早期診斷的重要篩選指標(biāo)[2]。  ◇ 2020年《中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識》中指出：真菌G試驗(yàn)是一個重要參考指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測真菌G試驗(yàn)對于療效判斷有重要意義。建議對高?；颊呙恐?次動態(tài)監(jiān)測以提高其特異性，病結(jié)合臨床表現(xiàn)級其他微生物學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷[3]。  ◇ 2019年EORTC/MSG侵襲性真菌病指南增刊：血清中1,3-β-d-葡聚糖(BDG)檢測已作為侵襲性真菌感染(IFI)的真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[4]。  臨床應(yīng)用評價： ◇ G試驗(yàn)的敏感度和特異性受不同宿主人群及閾值影響。薈萃分析顯示，G試驗(yàn)的敏感度可達(dá)83%、特異性可達(dá)99%[4]。 ◇ G試驗(yàn)的陰性預(yù)測值為96%-99%[5]。因此，建議將G試驗(yàn)作為入院篩查的有效手段，快速排除IFI的可能。 ◇ 連續(xù)兩次G試驗(yàn)陽性具有臨床診斷意義[4]。 ◇ G試驗(yàn)采用動態(tài)顯色法，搭配全自動檢測儀可快速檢測結(jié)果，實(shí)現(xiàn)診斷驅(qū)動臨床治療。 二．GM試驗(yàn) 曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）是檢測曲霉菌感染的經(jīng)典血清學(xué)方法之一，其主要檢測物質(zhì)是半乳甘露聚糖（Galactomannan，簡寫GM）抗原。GM是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成份，是最早釋放的抗原，被認(rèn)為是嚴(yán)重免疫抑制/粒細(xì)胞缺乏患者侵襲性肺曲霉菌病的早期診斷的有效的生物標(biāo)記物。 指南推薦： ◇ 2020年《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》（第六次修訂版）：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液檢測半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）作為曲霉菌診斷的微生物標(biāo)準(zhǔn)[2]。  ◇ 2019年EORTC/MSG侵襲性真菌病指南：推薦血清、支氣管肺泡（BALF）、血漿和腦脊液GM的檢測診斷侵襲性曲霉菌病[1]。    ◇ 2019年美國胸科協(xié)會（ATS）臨床實(shí)踐指南：推薦血清或肺泡灌洗液GM試驗(yàn)用IA的診斷[6]。  ◇ 2016年（IDSA）曲霉病診斷與治療指南：對血液系統(tǒng)惡性腫瘤及HSCT等患者，推薦血清及BALF GM試驗(yàn)作為診斷IA的精確標(biāo)志物[7]。  臨床應(yīng)用評價： ◇ 血清GM試驗(yàn)敏感度可達(dá)71%、特異性可達(dá)89%[8,9]。 ◇ GM試驗(yàn)早于臨床癥狀平均早5-8天、比高分辨CT掃描平均早7.2天、比開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療平均早12.5天，可作為早期診斷的重要手段[10]。 ◇ GM試驗(yàn)連續(xù)兩次陽性具有診斷意義[11]。 三．G&GM試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用 ◇ G試驗(yàn)可作為真菌感染篩查的重要工具，GM試驗(yàn)可進(jìn)一步明確真菌種屬，兩者具有協(xié)同作用，不能互相取代。 ◇ G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測可獲得更高的靈敏度和特異性，可聯(lián)合聯(lián)合臨床、影像學(xué)或其他微生物學(xué)指標(biāo)，為侵襲性真菌病提供快速、準(zhǔn)確、早期的診斷依據(jù)。 ◇ G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測對IFD陰性預(yù)測值接近100%[12]，對真菌病的早期篩查具有重要意義。 臨床應(yīng)用建議： 1、針對入院患者進(jìn)行G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)常規(guī)篩查，可及時提示深部真菌感染。 2、針對存在宿主因素人群進(jìn)行早期診斷，可指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。 3、針對治療期患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，觀察檢測結(jié)果發(fā)展趨勢；評價用藥療效。 4、針對不同科室用藥特點(diǎn)及患者個體因素，靈活制定本科室閾值，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。 5、結(jié)合宿主因素和臨床綜合選擇治療策略。 四．G、GM檢測結(jié)果的影響因素 參考文獻(xiàn)： [1] Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019(6):6. [2] 中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會, 中國侵襲性真菌感染工作組. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第六次修訂版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 59(10):754-763. [3] 中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識組. 中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 059(001):5-17. [4] Lamoth F , H Akan, Andes D , et al. Assessment of the Role of 1,3-β-d-Glucan Testing for the Diagnosis of Invasive Fungal Infections in Adults[J]. Clinical Infectious Diseases, 2021, 72(Supplement_2):S102-S108. [5] 郭景景,李欽峰,吳海華,丁宸,史芳宇.(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖聯(lián)合降鈣素原檢測對侵襲性真菌感染的診斷價值[J].國際免疫學(xué)雜志,2020(01):31-32-33-34-35-36. [6] Hage C A , Carmona E M , Epelbaum O , et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(5). [7] Patterson T F , Thompson G R , Denning D W , et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(4):ciw326. [8] Ann Am ThoracSoc. 2019 Sep;16(9):1179-1188 [9] Crit Rev Microbiol.2015 Feb;41(1):124-34 [10] Carmen, Pazos, José, et al. Contribution of (1→3)-β-d-Glucan Chromogenic Assay to Diagnosis and Therapeutic Monitoring of Invasive Aspergillosis in Neutropenic Adult Patients: a Comparison with Serial Screening for Circulating Galactomannan[J]. J.clin.microbiol, 2005. [11] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 肺真菌病診斷和治療專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(11):821-834. [12] Sulahian A, Porcher R, Bergeron A, et al. Use and limits of (13)βdglucan assay (Fungitell), compared to galactomannan determination (Platelia Aspergillus), for diagnosis of invasive aspergillosis[J]. J Clin Microbiol, 2014, 52(7):23282333. DOI:10.1128/JCM.0356713 |
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