真菌感染的診治難于細(xì)菌。細(xì)菌感染被稱為「永恒三角」，而真菌感染因其涉及的影響因素廣泛（環(huán)境因素、氣候因素、健康護(hù)理相關(guān)因素等）而被稱為「診治更難的永恒三角」。

以過去幾年的新冠病毒感染為例，為何印度繼發(fā)的毛霉病例居多？這是因?yàn)橛《葘贌釒мr(nóng)業(yè)國家，環(huán)境中毛霉就甚多。又如中國南方地區(qū)，相比之下毛霉就比北方多，越到北方氣候干燥，毛霉就越少。這些都與環(huán)境有著十分密切的關(guān)系。

近五年來，國內(nèi)外多項(xiàng)侵襲性真菌?。↖nvasive fungal disease，IFD）相關(guān)指南和共識陸續(xù)更新，希望能幫助我們提高真菌感染的診治水平。我想與大家分享關(guān)于真菌抗體在真菌感染診斷與治療中的應(yīng)用價(jià)值，不要把眼光僅僅盯在宏基因組二代測序（mNGS）上。

臨床上有一個(gè)非常好的真菌感染檢測方法：抗體檢測。這在我國一直沒有受到重視。原因有二：一方面，大家對抗體的臨床價(jià)值認(rèn)識不夠，總以為IFD早期不能產(chǎn)生或來不及產(chǎn)生抗體；另一方面，我們一直缺乏檢測真菌抗體的手段。盡管許多真菌抗體檢測的試劑盒已上市五年之久，且確實(shí)非常有臨床診斷價(jià)值，可因種種原因?qū)е陆刂聊壳霸谌珖秶鷥?nèi)仍只有極少數(shù)省份能拿到臨床應(yīng)用的批件。

關(guān)于真菌感染的流行病學(xué)，以耳念珠菌為例簡單回顧。

我們知道耳念珠菌可導(dǎo)致免疫抑制人群患上嚴(yán)重疾病，且一發(fā)現(xiàn)就具有非常高的耐藥性，所以稱為「超級真菌」。上圖左為耳念珠菌感染暴發(fā)后的世界地圖分布。自2009年，日本首次報(bào)道從一名女性患者的外耳道中分離出耳念珠菌后，全球有40多個(gè)國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)耳念珠菌感染病例，對全球公共衛(wèi)生健康造成嚴(yán)重威脅。美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）稱，近一半感染了耳念珠菌的患者會(huì)在90天內(nèi)死亡，而且在受感染的住院病人中，估計(jì)有30%至70%的人最終會(huì)死亡。2023年3月20日，CDC表示，耳念珠菌正在以「驚人的速度」傳播，目前已遍布美國一半以上的州，成為緊迫的公共衛(wèi)生威脅。

上圖右為耳念珠菌感染在中國的分布，目前仍屬個(gè)案。中國自2018年報(bào)道了首例耳念珠菌感染病例以來，北京、沈陽、廈門、臺(tái)灣、香港地區(qū)有臨床偶發(fā)案例。中國大陸分離的耳念珠菌耐藥情況并不嚴(yán)重，截至目前，我國的報(bào)道顯示，國內(nèi)耳念珠菌分離株僅有對氟康唑耐藥的報(bào)道，耳念珠菌分離株對大部分抗真菌藥物均敏感；耳念珠菌的致病性并無顯著上升：尚無耳念珠菌感染死亡的病例。所以，任何疾病都必須結(jié)合中國的國情進(jìn)行評估和判斷。

這是全球真菌感染行動(dòng)基金會(huì)（GAFFI）統(tǒng)計(jì)全球真菌病負(fù)擔(dān)。提示全球范圍，超3億人正受真菌感染困擾；2600萬人受IFD的死亡威脅；每年造成200萬+人的死亡，其致死人數(shù)超過了結(jié)核和瘧疾。

中國負(fù)擔(dān)同樣嚴(yán)重，每年有500萬+人受到IFD的威脅。

IFD全球病死率為10%-49％。因此，真菌感染仍需我們大力關(guān)注，IFD負(fù)擔(dān)形勢嚴(yán)峻。要知道，盡管真菌疾病的流行病學(xué)在過去幾十年中發(fā)生了很大變化，但曲霉、念珠菌、隱球菌、耶氏肺孢子菌、毛霉等仍是導(dǎo)致大多數(shù)嚴(yán)重真菌病的主要病原體。

2022年10月25日，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次公布威脅人類健康的「優(yōu)先真菌病原清單」（FPPL），列出了19種構(gòu)成公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的真菌。對納入的病原進(jìn)行排序，將其分為三個(gè)優(yōu)先級：嚴(yán)重優(yōu)先級組（critical group）、高度優(yōu)先級組（high group）、中等優(yōu)先級組（medium group）。

該等級劃分是根據(jù)每種真菌病原體的抗真菌耐藥性、死亡率、循證治療、診斷方法可獲性、年發(fā)病率、并發(fā)癥和后遺癥等因素進(jìn)行排序，基于研究進(jìn)展和公共衛(wèi)生資料按照不同的權(quán)重確定的。

嚴(yán)重優(yōu)先級組：包括高度耐藥、并在全世界引發(fā)多起疫情的耳念珠菌、新生隱球菌、煙曲霉和白念珠菌；高度優(yōu)先級組：包括光滑念珠菌、組織胞漿菌屬、真菌性足菌腫、毛霉目、鐮刀菌屬、熱帶念珠菌以及近平滑念珠菌；中等優(yōu)先級組：包括賽多孢霉屬、多育節(jié)莢孢霉、球孢子菌屬、克柔念珠菌、格特隱球菌、馬爾尼菲籃狀菌、耶氏肺孢子菌以及副球孢子菌屬。

WHO稱，真菌感染及其對治療日益增加的耐藥性是一個(gè)越來越大的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對這種風(fēng)險(xiǎn)歷來缺乏關(guān)注意味著在知識方面存在巨大缺口，同時(shí)也缺乏監(jiān)測、治療和診斷。

因此，臨床醫(yī)生要清楚，最基礎(chǔ)、最核心的真菌感染檢測技術(shù)是傳統(tǒng)檢測方法。如今，蓬勃興起的mNGS在IFD中的「診斷效能」引發(fā)了我們的思考。

這是2022年4月發(fā)布于《中華臨床感染病雜志》的最新專家共識指導(dǎo)意見，對真菌檢測與結(jié)果解讀有如下推薦意見：

推薦11：對于疑似肺部感染而無法取得呼吸道標(biāo)本患者，建議采集外周血送檢mNGS：造血干細(xì)胞移植患者疑似侵襲性曲霉感染患者中外周血 mNGS檢測的敏感度51%，對于非曲霉侵襲性真菌感染的敏感度達(dá)79%；

推薦17：若呼吸道標(biāo)本檢出隱球菌屬、曲霉屬、毛霉目及其他絲狀真菌，若檢出序列數(shù)較低，需結(jié)合影像學(xué)、血清學(xué)、組織病理學(xué)等考慮其為致病微生物的可能：真菌（主要包括曲霉屬、毛霉目、隱球菌屬與雙相真菌等）通?；蚪M較大，并且存在較厚的細(xì)胞壁，同樣存在核酸提取效率低的情況。即使前期進(jìn)行了破壁處理，其檢出的特異序列數(shù)相對其他微生物仍然較少。對于上述檢出較為困難的微生物，除了結(jié)合臨床證據(jù)，建議和其他微生物檢出技術(shù)交叉驗(yàn)證，如特異引物的PCR等分子生物學(xué)檢測、GM試驗(yàn)等血清學(xué)試驗(yàn)等，進(jìn)一步確認(rèn)或排除病原微生物；

推薦19：免疫功能抑制患者的呼吸系統(tǒng)感染檢出的低毒力病原體，需考慮致病微生物可能大：常見呼吸道感染病原體仍是免疫缺陷患者最常見的致病菌，在免疫缺陷患者和有基礎(chǔ)性疾病患者呼吸道中檢測到真菌如耶氏肺孢子菌、曲霉、隱球菌、馬爾尼菲籃狀菌等，DNA病毒如腺病毒、CMV及EB病毒等，RNA病毒中鼻病毒等，序列數(shù)及相對豐度較低時(shí)，仍需考慮為致病菌。

大家都知道m(xù)NGS在國內(nèi)應(yīng)用得非常普遍，但反思一下，為何國內(nèi)用mNGS極其普遍，在國外卻沒那么普遍？究其原因：

第一，mNGS在國外的價(jià)格轉(zhuǎn)換成人民幣做一次需要1萬元以上，因此在國外是不能隨便做mNGS，價(jià)格太昂貴。但國內(nèi)應(yīng)用mNGS一開始則是犧牲「質(zhì)量」讓價(jià)格降下來，先用、再改進(jìn)，相當(dāng)于「先污染后治理」。比如七八年前我們剛開始做mNGS時(shí)，不知是否有人去細(xì)看過當(dāng)時(shí)的mNGS報(bào)告，我曾看到過一份報(bào)告中寫的是「人源背景占比99.9%」，微生物只占比0.1%，但我同樣是八年前看到一篇美國文章，報(bào)告中人源背景占比為60%，因此他們一開始做出來的結(jié)果敏感性就特別高。這就是mNGS價(jià)格在國外高的原因所在，如果我們要做到很高的敏感性，價(jià)格絕對遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止3000元；

第二，有學(xué)者曾做過統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科開展的有關(guān)病原學(xué)檢測技術(shù)約為西方國家的1/3。許多檢測技術(shù)開展并不困難但一直難以進(jìn)入臨床，加之設(shè)備和檢測人員的缺失或重視不夠，難以滿足臨床需求。因此，mNGS一出來大家都抱著既然常規(guī)方法不足「有二代測序?yàn)楹尾挥?？」的思想，使mNGS的應(yīng)用迅速普及；國內(nèi)的特殊原因最終導(dǎo)致mNGS的過度使用。相反的是西方國家僅靠常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查就能解決大部分真菌感染的病原學(xué)診斷，只有少部分疑難問題交給mNGS；

因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)的是病原學(xué)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，希望常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查能夠盡快全面地開展起來，在技術(shù)項(xiàng)目、檢測能力方面都有極大地提高。

病原學(xué)檢查一定要提倡快速，比如用質(zhì)譜的技術(shù)來快速識別。質(zhì)譜技術(shù)可提升發(fā)現(xiàn)病原菌的能力，這項(xiàng)技術(shù)是2013年美國FDA批準(zhǔn)了MALDI-TOF MS儀器，用于臨床病原微生物檢測。

這種新老技術(shù)的結(jié)合很快地通過培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了新型耳念珠菌引發(fā)的血流感染，自此MALDI-TOF 質(zhì)譜技術(shù)被譽(yù)為「微生物檢驗(yàn)的革命」。

只有快速，才能為臨床提供解決問題的能力。包括MALDI-TOF MS檢測，它可用于酵母菌鑒定的性能評價(jià)和絲狀真菌鑒定的性能評價(jià)。

上圖左側(cè)柱狀圖可以看到，數(shù)據(jù)庫已包含大量臨床酵母菌參考圖譜，可用于常規(guī)鑒定酵母菌。檢測方法是直接涂布法：甲酸+基質(zhì)。MALDI-TOF MS鑒定絲狀真菌極具挑戰(zhàn)性，因其前處理相對復(fù)雜，又依賴于其數(shù)據(jù)庫的質(zhì)量和覆蓋度。但他們創(chuàng)建了絲狀真菌的快速蛋白質(zhì)提取方法：用氧化鋯-二氧化硅珠（ZSB）和聚焦超聲法（FUS）對123株絲狀真菌臨床分離株進(jìn)行鑒定：采用常規(guī)蛋白質(zhì)提取方法，VITEK MS正確鑒定了94株（76.42%）絲狀真菌；ZSB和FUS方法分別鑒定了98株（79.67%）和95株（76.42%）。

抗原抗體檢測也是一種非常重要的真菌病原學(xué)檢查方法，目前已經(jīng)可以開展真菌血清學(xué)聯(lián)合檢測。我們知道，不同真菌感染類型的微生物學(xué)診斷依據(jù)是不完全一樣的，國內(nèi)已經(jīng)能夠開展的抗原抗體檢測有大家熟悉的泛真菌（1-3）-β-D 葡聚糖抗原（G試驗(yàn)），能檢測念珠菌、曲霉、耶氏肺孢子菌感染等，但它不能檢測隱球菌、毛霉目等；以及同樣熟悉的曲霉抗原檢測（曲霉半乳甘露聚糖，GM），多見于中性粒細(xì)胞缺乏/嚴(yán)重免疫抑制患者發(fā)生的侵襲性曲霉病（IA）；其他還有隱球菌莢膜多糖抗原（GXM），是隱球菌病特異性檢測指標(biāo)。

臨床醫(yī)生通常不熟悉的是真菌特異性抗體檢測，包括IgM、IgG和IgE。曲霉特異性IgE抗體檢測是診斷變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）必備的條件，曲霉特異性IgG抗體檢測，對非中性粒細(xì)胞缺乏患者罹患的曲霉感染都有輔助診斷價(jià)值，特別是慢性肺曲霉病（CPA）是最高等級的微生物學(xué)診斷依據(jù)；即使在IA與GM試驗(yàn)同時(shí)檢測，在ABPA與曲霉特異性IgE同時(shí)檢測，也可以提高診斷的敏感性。因此，曲霉GM抗原+IgG抗體+IgE抗體，也就是抗原抗體聯(lián)合檢測，可覆蓋臨床常見的各種類型的曲霉感染（IA、CPA、ABPA）。同樣，念珠菌感染時(shí)念珠菌甘露聚糖（Mn）抗原+IgG抗體聯(lián)合檢測具有早期、快速診斷，敏感性高等特點(diǎn)，聯(lián)合檢測比單項(xiàng)檢測敏感性提升約30%。

所以，我特別想提醒大家的是，上述這些抗原抗體的檢測試劑盒目前在國內(nèi)都有供應(yīng)，許多地方?jīng)]有開展只是因?yàn)橐环矫娲蠹疫€沒有充分認(rèn)識到這些檢測的重要性，另一方面與我國醫(yī)院引進(jìn)新型檢測指標(biāo)還存在較大的操作障礙有關(guān)。僅僅從科學(xué)的角度，再次呼吁臨床醫(yī)生別將眼光只放在mNGS上，包括真菌血清學(xué)檢測在內(nèi)的常規(guī)性實(shí)驗(yàn)室檢查是非常經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的。

國內(nèi)外真菌診治的權(quán)威指南都會(huì)推薦血清學(xué)檢測：①推薦G試驗(yàn)用于IFD的診斷，就有2012年的ESCMIID念珠菌病診治指南，2016年的IDSA念珠菌病診治指南、IDSA 曲霉病診治指南，2017年的ESCMID曲霉病診治指南，2019年的EORTC IFD診治指南，2020年的念珠菌病診治專家共識和同年的血液病/惡性腫瘤IFD診治指南。②推薦GM試驗(yàn)用于曲霉感染的診斷：2016年的IDSA曲霉病診治指南，2019年的ATS真菌病臨床診治指南、EORTC IFD診治指南，以及今年剛出來的造血干細(xì)胞移植IFD診治指南。③曲霉特異性IgG抗體：2015年的ERS CPA診治指南，2016年的IDSA曲霉病診治指南，2017年的ESCMID曲霉病診治指南。④曲霉特異性IgE抗體：2022年的ABPA專家共識，最早還有2014年的AAAAI ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤推薦用于念珠菌感染的診斷：2012年的ESCMIID念珠菌病診治指南，2016年的IDSA念珠菌病診治指南，2020年的念珠菌病專家共識（推薦念珠菌甘露聚糖抗原和甘露聚糖抗體）。⑥推薦用于隱球菌病的診斷：2017年的肺隱球菌病專家共識，2018年的隱球菌性腦膜炎專家共識，2019年的艾滋病患者隱球菌感染專家共識和EORTC IFD診治指南（首次增加血清樣本檢測陽性為確診指標(biāo)，CSF樣本同等價(jià)值）。

這是中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)微生物學(xué)組于2023年6月共同發(fā)表于《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》的我國自己撰寫的IFD真菌學(xué)檢查指南。

這是血清曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測：

這是支氣管肺泡灌洗液（BALF）曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測以及最新判斷閾值：

可見，GM試驗(yàn)的診斷閾值有了變化。

大家一定要了解，GM試驗(yàn)的診斷閾值最初為何定為0.5？最開始美國定0.5，歐洲要定1.0，雙方各執(zhí)己見。那時(shí)認(rèn)為曲霉感染主要見于粒缺患者，而粒缺患者一旦感染曲霉后死亡率很高，因此把閾值定得低一些（0.5），連續(xù)兩次陽性有助于早期診斷，降低病死率。目前認(rèn)識到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)易導(dǎo)致過度診斷，故建議診斷閾值改為1.0單次。即便同時(shí)做肺泡灌洗和血液，診斷閾值可以降低一點(diǎn)，0.7或者0.8。當(dāng)然，診斷閾值的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)與試劑盒的質(zhì)量有關(guān)。

再看曲霉特異性抗體檢測：

大家可以看到，如果影像學(xué)高度懷疑為CPA，特別推薦進(jìn)行曲霉特異性的IgG抗體檢測，雖然是弱的推薦，但它是中等強(qiáng)度的證據(jù)。曲霉特異IgG抗體檢測是慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最敏感的檢測方法，因?yàn)榇蠹抑繡PA包括5種類型，在這5種類型中CCPA，曲霉特異性IgG抗體檢測是強(qiáng)推薦。

遺憾的是，國內(nèi)很多家醫(yī)院目前都未開展曲霉特異IgG抗體檢測。我們一定要意識到，它已經(jīng)成為CPA診斷和治療的一個(gè)非常有用的監(jiān)測指標(biāo)。

目前國內(nèi)已自主開發(fā)了很多檢測方法和設(shè)備，比如酶聯(lián)免疫（ELISA）全自動(dòng)平臺(tái)、POCT 診斷平臺(tái)-G 試驗(yàn)、POCT診斷平臺(tái)-隱球菌GXM檢測、熒光免疫層析平臺(tái)-曲霉病檢測產(chǎn)品、化學(xué)發(fā)光平臺(tái)-曲霉病檢測產(chǎn)品等。

以酶聯(lián)免疫（ELISA）全自動(dòng)平臺(tái)為例，能幫助我們實(shí)現(xiàn)單管樣本檢測多個(gè)項(xiàng)目、全自動(dòng)快速檢測、精準(zhǔn)加樣，減少人為誤差、節(jié)省人力和時(shí)間。適用的檢測項(xiàng)目組合方式有：曲霉抗原兩聯(lián)檢：G+GM；念珠菌抗原兩聯(lián)檢：G+Mn；真菌抗原四聯(lián)檢：G+GM+GXM+Mn；曲霉抗原抗體聯(lián)檢：G+GM+曲霉IgG+曲霉IgE；念珠菌抗原抗體聯(lián)檢：G+Mn+念珠菌IgG；真菌抗原抗體七聯(lián)檢：G+GM+Mn+GXM+曲霉IgG+曲霉IgE+念珠菌IgG。因此，我們呼吁大家，應(yīng)該在檢驗(yàn)科盡快開展起來。

現(xiàn)在提倡的POCT 診斷平臺(tái)-G 試驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)快速檢測。什么叫快速檢測？就是提出對檢驗(yàn)科的要求，一星期上7天班，一天上24小時(shí)班，送檢后2小時(shí)報(bào)告結(jié)果，這就叫POCT。目前能做到的方法只有：第一，分子生物學(xué)檢測；第二，自動(dòng)快速檢測平臺(tái)，這種檢測已經(jīng)在真菌抗原抗體的檢測上發(fā)揮了巨大作用。

只要將樣本放置入機(jī)器里，10-15分鐘就可以出結(jié)果，為臨床診斷帶來了極大方便。但目前的現(xiàn)狀是，國內(nèi)許多很好的方法卻很難在臨床上廣泛應(yīng)用，甚至過去國內(nèi)已開展多年的醫(yī)院也可能因種種原因而倒退。盡管如此，我們依然要呼吁大家開展這些檢測技術(shù)，因?yàn)樗苷嬲秊榕R床提供快速、便捷、準(zhǔn)確、全面的診斷方案。

此外，還有熒光免疫層析平臺(tái)、化學(xué)發(fā)光平臺(tái)，同樣是20幾分鐘出結(jié)果，這些檢測指標(biāo)對診斷都有極大幫助。

目前在臨床開展的分子生物學(xué)檢測方法主要包括：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和病原體mNGS檢測。簡單、快速、敏感性高。

2021年3月15日，CID在2019版EORTC/MSG IFD指南的增刊上發(fā)布了8篇相關(guān)文章進(jìn)行深入討論，其中第4篇提出將PCR技術(shù)納入指南中真菌診斷的依據(jù)。

我們看到，期待已久的分子生物學(xué)診斷技術(shù)，終于寫入了2019版EORTC/MSG IFD診治指南的確診標(biāo)準(zhǔn)。霉菌確診標(biāo)準(zhǔn)之一：福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中發(fā)現(xiàn)霉菌時(shí)，PCR擴(kuò)增真菌DNA，并結(jié)合DNA測序；酵母菌確診標(biāo)準(zhǔn)之一：福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中發(fā)現(xiàn)酵母菌時(shí)，PCR擴(kuò)增真菌DNA，并結(jié)合DNA測序。

PCR方法與G、GM聯(lián)合檢測，顯著提升檢測敏感性。指南增刊推薦PCR的最佳使用方式是與抗原聯(lián)合檢測。

可以看到，我們現(xiàn)在能做的分子生物學(xué)檢測項(xiàng)目已經(jīng)非常多。這些試劑盒都已面世，只要在臨床上高度懷疑真菌感染、有一定的診斷傾向、需要進(jìn)一步判定時(shí)，可以先做PCR檢測。對很難判定感染致病原或者常規(guī)檢測為陰性、臨床仍然高度懷疑真菌感染者，可行mNGS檢測。這樣可以使mNGS用得更加準(zhǔn)確和恰當(dāng)，而不是目前的濫用。

真菌的抗體檢測最近有哪些研究進(jìn)展？這是我們團(tuán)隊(duì)自己做的研究（以蘇欣教授為主要研究者），在Clin Microbiol Infect雜志上發(fā)表的論著，原題為《The clinical value of Aspergillus-specific IgG antibody test in the diagnosis of nonneutropenic invasive pulmonary aspergillosis》（曲霉特異性IgG抗體檢測在非粒細(xì)胞缺乏患者侵襲性肺曲霉?。↖PA）的臨床價(jià)值），今年2月發(fā)表。

我們開展了多中心、前瞻性、對照研究，探討曲霉 IgG 抗體對非粒缺 IPA 患者的診斷價(jià)值。

我們的研究目的，是使用A公司的煙曲霉 IgG 抗體檢測試劑盒（ELISA）和B公司的曲霉 GM 檢測（ELISA），分別檢測非粒缺 IPA 患者血漿曲霉特異性抗體水平和血清、BALF 曲霉 GM 水平，探討曲霉 IgG 抗體檢測在非粒缺 IPA 診斷的臨床價(jià)值。

我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）宿主因素為有IFD病史；持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素包括吸入激素時(shí)間超過3周以上；創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期入ICU、長時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素中任何一項(xiàng)。

（2）臨床特征為持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療96 h無效；胸部影像學(xué)感染早期見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍暈輪征，后期見空腔陰影、新月征，或在原有肺部病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)新增浸潤影。

（3）微生物學(xué)檢查為氣管內(nèi)吸出物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同一種曲霉；BALF直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)出同一種曲霉；1周內(nèi)血清GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽性。確診IPA：組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)典型銳角分支的曲霉菌絲侵襲組織的證據(jù)，伴有宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查各方面中任何一項(xiàng)。臨床診斷IPA：無曲霉侵襲組織的病理學(xué)證據(jù)，但有宿主因素中任何一項(xiàng)以及臨床特征和微生物學(xué)檢查中任何一項(xiàng)即為臨床診斷IPA。擬診IPA：無曲霉侵襲組織的病理證據(jù)和微生物學(xué)證據(jù)，只有宿主危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)。

大家通常認(rèn)為ASP–IgG對IPA的診斷價(jià)值不大：首先，中性粒細(xì)胞減少或嚴(yán)重免疫缺陷患者難以產(chǎn)生完整免疫應(yīng)答，難以產(chǎn)生可檢測抗體；其次，粒缺IPA患者在產(chǎn)生可檢測抗體之前死亡；機(jī)體對侵入體內(nèi)的曲霉啟動(dòng)固有免疫和適應(yīng)性免疫兩種應(yīng)答方式。曲霉感染與宿主的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，免疫力完全正常的宿主，固有性免疫應(yīng)答足以將呼吸道的曲霉清除，而當(dāng)感染趨向于慢性或者宿主曾經(jīng)被致敏，則適應(yīng)性免疫應(yīng)答迅速啟動(dòng)。

當(dāng)曲霉侵入機(jī)體，吸入的分生孢子激活以肺泡巨噬細(xì)胞（肺泡巨噬細(xì)胞）、中性粒細(xì)胞為代表的固有免疫反應(yīng)；發(fā)芽的分生孢子通過病原識別受體（PRR）對曲霉表面的病原相關(guān)分子模式（PAMP）進(jìn)行識別后啟動(dòng)固有性免疫。Toll 樣受體及C 型凝集素受體（CLR）是固有性免疫中重要的PRR，在宿主抗真菌感染中發(fā)揮著重要作用。識別微生物后，固有免疫系統(tǒng)釋放殺微生物分子、細(xì)胞因子、趨化因子，包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6以及粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子等。參與固有免疫細(xì)胞包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞、嗜酸/嗜堿粒細(xì)胞等，其中樹突狀細(xì)胞是聯(lián)系固有免疫與適應(yīng)性免疫的橋梁-樹突狀細(xì)胞吞噬了煙曲霉之后，將抗原成分提呈到細(xì)胞膜表面，以活化特異性抗原表位的T細(xì)胞。

在固有性免疫機(jī)能完好的情況下，T細(xì)胞抵抗曲霉感染的作用是可以忽略的，只有在固有性免疫受損的宿主，適應(yīng)性免疫應(yīng)答的重要性才得以體現(xiàn)。當(dāng)曲霉入侵后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)能夠識別曲霉抗原，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖，活化引起大量細(xì)胞因子的釋放，包括Th1型細(xì)胞因子和Th2型細(xì)胞因子，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的殺傷功能。此時(shí)，曲霉與T細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞（APC）、天然免疫細(xì)胞共同作用，有助于促進(jìn)B細(xì)胞分化成熟產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，從而啟動(dòng)特異性體液免疫應(yīng)答。B細(xì)胞活化需要兩個(gè)信號的刺激，一些病原體可以和B細(xì)胞直接接觸，這為激活B細(xì)胞提供第一個(gè)信號；APC對抗原進(jìn)行攝取、加工、遞呈。活化的Th細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子與B細(xì)胞上的細(xì)胞因子受體結(jié)合并相互作用向B細(xì)胞提供協(xié)同刺激信號，這是激活B細(xì)胞的第二個(gè)信號；當(dāng)B細(xì)胞活化后，就開始增殖、分化，大部分分化成漿細(xì)胞，小部分分化成記憶性B細(xì)胞，隨后漿細(xì)胞產(chǎn)生并分泌抗體。

來看結(jié)果：

通過這項(xiàng)多中心、前瞻性和對照研究，我們充分證實(shí)了曲霉特異性IgG抗體檢測在非中性粒細(xì)胞缺乏患者IPA診斷中的臨床價(jià)值。尤其對不能承受侵入性操作的患者，曲霉IgG抗體檢測是一種很好的篩查和診斷方法；證實(shí)了曲霉IgG抗體檢測對非粒缺IPA的診斷價(jià)值優(yōu)于血清GM，與BALF GM基本一致；證實(shí)了曲霉IgG+BALF GM聯(lián)合檢測（任意一項(xiàng)陽性）可提高對IPA的診斷敏感性；曲霉IgG+BALF GM聯(lián)合檢測（雙陽性）可提高對IPA的診斷特異性。

我們的第二篇研究，是2019年6月發(fā)表于Front Microbiol雜志的論著，原題《Role of the Aspergillus-Specific IgG and IgM Test in the Diagnosis and Follow-Up of Chronic Pulmonary Aspergillosis》（曲霉特異性IgG和IgM檢測在CPA的診斷和隨訪中的作用）。

這項(xiàng)前瞻性的研究入組的是2016年1月至2017年7月南京金陵醫(yī)院的呼吸科的患者，其中CPA患者（178例血清，82例患者）；非CPA患者，包括社區(qū)性肺炎（CAP），活動(dòng)性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或肺部腫瘤患者（125例血清）；健康患者的對照組（50 例血清）。目的是使用Dynamiker ELISA IgG和IgM抗體檢測試劑盒，并將結(jié)果與BALF中的GM值進(jìn)行比較。

來看結(jié)果：

第三個(gè)文獻(xiàn)是301醫(yī)院解立新教授團(tuán)隊(duì)做的，也是研究CPA的診斷，發(fā)表在BMC Infectious Diseases雜志上的論著，原題為《Prospective study of the serum Aspergillus-specific IgG, IgA and IgM assays for chronic pulmonary aspergillosis diagnosis》（血清曲霉特異性 IgG，IgA 和 IgM檢測對CPA診斷的前瞻性研究），發(fā)表時(shí)間是2019年8月。

這項(xiàng)前瞻性研究入組的是2017年1月至2017年12月北京301醫(yī)院的患者。疾病組共收集102例患者，CPA（n=42例），非CPA（n=60 例）；對照組：Healthy（100 例）。目的是使用Dynamiker ELISA IgG、IgM和GM檢測試劑盒對CPA的診斷性能研究。

同樣可以看到，CPA與非CPA之間是有差別的，CPA的IgG抗體顯著高于沒有CPA的患者。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)IgG抗體檢測的敏感性聯(lián)合診斷還可以提高到78.6%和94.4%。

以下從文獻(xiàn)4到文獻(xiàn)6的前瞻性研究都足以告訴我們，血清學(xué)檢測中真菌特異性抗體（IgG，IgM，IgE，IgA等）是慢性真菌感染，變態(tài)反應(yīng)性真菌病最為重要的微生物依據(jù)，而聯(lián)合檢測可以提高真菌病診斷的敏感性。

這些研究的結(jié)論非常類似，可共同驗(yàn)證抗體檢測提高了診斷的敏感性。

真菌感染現(xiàn)已是人類健康的重要?dú)⑹郑婢腥镜脑\斷仍存在極大困難，因此我們必須強(qiáng)烈呼吁大家，過去臨床不常見的真菌感染現(xiàn)已成為了臨床常見疾病，應(yīng)當(dāng)重視起來，真菌抗體檢測是非常實(shí)用方便的檢測方法，對IFD的臨床診斷有極大的幫助，有時(shí)候是決定性的（如CPA），應(yīng)當(dāng)積極有效地開展和應(yīng)用起來。

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考

本文完

責(zé)編：Jerry